心電圖學(xué)系列講座(九)
——竇性心律失常

李世鋒，李中健，申繼紅，劉 儒，李帥兵

竇房結(jié)是位于右心房與上腔靜脈連接處心外膜下的卵圓形柱體，由特殊心肌細(xì)胞“P”細(xì)胞組成，是心臟的第一起搏點(diǎn)，具有自律性和傳導(dǎo)性。竇房結(jié)是心臟搏動(dòng)的最高“司令部”，可以自動(dòng)地、有節(jié)律地產(chǎn)生電流，電流按心臟傳導(dǎo)組織的順序傳送到心臟的各個(gè)部位，從而引起心肌細(xì)胞的收縮和舒張。

正常心臟激動(dòng)由竇房結(jié)控制，凡激動(dòng)起源于竇房結(jié)的心律，稱為竇性心律，其中包括正常竇性心律與竇性心律失常。竇房結(jié)因自身原因或外來因素導(dǎo)致其自律性、興奮性及傳導(dǎo)性發(fā)生改變，竇房結(jié)失去正?；顒?dòng)規(guī)律，稱為竇性心律失常。竇性心律失常包括：竇性心動(dòng)過速、竇性心動(dòng)過緩、竇性心律不齊(包含竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律)、竇性停搏、竇性期前收縮(早搏)等，下面對其做簡單介紹。

1 竇性心動(dòng)過速

竇性激動(dòng)的頻率≥100次/min稱為竇性心動(dòng)過速，這是最常見的一種心動(dòng)過速類型，臨床多表現(xiàn)為心悸，伴或不伴出汗、頭昏、眼花、乏力等癥狀。

1.1 發(fā)生原因

1.1.1 生理因素 引起竇性心動(dòng)過速的生理因素很多，如正常人體力活動(dòng)時(shí)、情緒激動(dòng)、飽餐、飲濃茶、喝咖啡、吸煙、飲酒等，均可使交感神經(jīng)興奮，心率加快。另外，當(dāng)體位發(fā)生改變時(shí)，如立位時(shí)交感神經(jīng)興奮，心率增快，而臥位時(shí)心率則減慢。

1.1.2 病理因素 (1)心力衰竭：多發(fā)生在心力衰竭的早期；(2)甲狀腺功能亢進(jìn)；(3)急性心肌梗死：在急性心肌梗死病程中，竇性心動(dòng)過速的發(fā)生率可達(dá)到30%～40%；(4)休克：輕度休克時(shí)心率可達(dá)到100次/min以上；重度休克時(shí)心率更快，可>120次/min；(5)急性心肌炎；(6)其他器質(zhì)性心臟??；(7)其他：貧血、發(fā)熱、感染、缺氧、自主神經(jīng)功能紊亂、心臟手術(shù)后等，均可出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速；(8)藥物：腎上腺素類、阿托品類和其他抗膽堿類藥物也能引起竇性心動(dòng)過速。

1.2 常規(guī)心電圖特點(diǎn)

1.2.1 P波形態(tài) 竇性心動(dòng)過速時(shí)，P波由竇房結(jié)發(fā)放激動(dòng)形成，符合竇性P波的特點(diǎn)(Ⅰ、Ⅱ、V4～V6導(dǎo)聯(lián)P波直立，aVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置；P-R間期>0.12 s；P-P間期互差<0.12 s)，但P波振幅常較正常竇性心律時(shí)稍高。

1.2.2 P波頻率 P波頻率≥100次/min。P波頻率≥160次/min時(shí)需與陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速相鑒別。成年人竇性心動(dòng)過速時(shí)P波頻率常為100～160次/min，多在130次/min左右，個(gè)別可達(dá)160～180次/min。嬰幼兒心率較成人略快，不同年齡竇性心動(dòng)過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)不同，如1歲以內(nèi)>140次/min，1～6歲>120次/min，6歲以上與成人相同，>100次/min，通常不超過160次/min。個(gè)別嬰幼兒的竇性心動(dòng)過速時(shí)心率可達(dá)230次/min左右(見圖1)。

圖1 竇性心動(dòng)過速

1.3 24 h動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn)

1.3.1 一過性竇性心動(dòng)過速時(shí)，竇性P波頻率由慢逐漸加快至100次/min以上，持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘后，又逐漸減慢至原有水平，心動(dòng)過速發(fā)生時(shí)P波形態(tài)與正常竇性P波的形態(tài)相同。

1.3.2 持續(xù)性竇性心動(dòng)過速時(shí)，24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的P波總數(shù)應(yīng)>14.4萬次。

1.3.3 其他伴隨情況 (1)P波形態(tài)變尖或振幅增高，提示激動(dòng)起源于竇房結(jié)頭部；(2)P-R段下移是由于受心房復(fù)極波的影響所致；(3)當(dāng)發(fā)生竇性心動(dòng)過速時(shí)，原有ST-T改變可恢復(fù)正常；(4)Q-T間期縮短。

2 竇性心動(dòng)過緩

竇性激動(dòng)的頻率低于60次/min稱為竇性心動(dòng)過緩，輕者可出現(xiàn)乏力、頭暈、記憶力差、反應(yīng)遲鈍等，嚴(yán)重者可有黑蒙、暈厥或阿-斯綜合征發(fā)作。

2.1 發(fā)生原因

2.1.1 心內(nèi)因素 (1)迷走神經(jīng)興奮：大多通過神經(jīng)、體液機(jī)制經(jīng)心臟外神經(jīng)而起作用，或是直接作用于竇房結(jié)而引起竇性心動(dòng)過緩；(2)竇房結(jié)功能受損：指由竇房結(jié)受損(如炎癥、缺血、中毒或退行性變的損害等)而引起的竇性心動(dòng)過緩；(3)急性心肌梗死：竇性心動(dòng)過緩在急性心肌梗死發(fā)病早期發(fā)生率最高，發(fā)生率為20%～40%(特別是下壁心肌梗死)。

2.1.2 心外因素 心外因素所致的竇性心動(dòng)過緩，絕大多數(shù)伴有迷走神經(jīng)亢進(jìn)現(xiàn)象，是神經(jīng)性的，心率不甚穩(wěn)定。(1)正常人，特別是在睡眠中；(2)運(yùn)動(dòng)員或高強(qiáng)度體力勞動(dòng)者；(3)運(yùn)用心血管藥物：β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑等；(4)中樞神經(jīng)影響；(5)其他：頸部腫瘤、縱隔腫瘤、嘔吐反射、低溫等因素。

2.2 常規(guī)心電圖特點(diǎn)

2.2.1 P波形態(tài) 具備竇性心律特點(diǎn)。

2.2.2 P波頻率 P波頻率<60次/min。通常為40～59次/min，多在45次/min以上。<45次/min為嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩。嬰幼兒竇性心動(dòng)過緩的心率，在1歲以下<100次/min，1～6歲<80次/min，6歲以上<60次/min。注意：竇性心動(dòng)過緩時(shí)，平均心率≤40次/min有致命危險(xiǎn)。2.2.3 Q-T間期 Q-T間期按比例延長，但校正后Q-Tc間期則在正常范圍內(nèi)(見圖2)。

2.3 24 h動(dòng)態(tài)心電圖特點(diǎn) 24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄到的P波總數(shù)應(yīng)<8萬次。

3 竇性心律不齊

凡由于竇房結(jié)不規(guī)則發(fā)放沖動(dòng)而產(chǎn)生節(jié)律不勻齊的心律，稱為竇性心律不齊。

3.1 發(fā)生原因 竇性心律不齊常與生氣、情緒不穩(wěn)定或使用某些藥物(如洋地黃、嗎啡等)有關(guān)。

3.2 常規(guī)心電圖特點(diǎn)

3.2.1 P-P(R-R)間期不勻齊，同一導(dǎo)聯(lián)長短差值≥0.12 s，多與呼吸周期有關(guān)。

3.2.2 其余具備正常竇性心律特征(見圖3)。

圖2 竇性心動(dòng)過緩

圖3 竇性心律不齊

3.3 分類

3.3.1 呼吸性竇性心律不齊 心率在吸氣時(shí)增快，呼氣時(shí)減慢；屏住呼吸可使心律不齊消失或變得不明顯。

3.3.2 非呼吸性竇性心律不齊 心率變化與呼吸周期無關(guān)，常為病理性表現(xiàn)，多見于冠心病、顱內(nèi)壓增高、腦血管意外等。

3.3.3 竇房結(jié)內(nèi)游走節(jié)律 竇性激動(dòng)起搏點(diǎn)不固定，在竇房結(jié)內(nèi)游走，心電圖表現(xiàn)同一導(dǎo)聯(lián)P波形態(tài)、振幅及P-R間期略有變化。

3.3.4 心房內(nèi)游走節(jié)律 竇性起搏點(diǎn)有時(shí)從竇房結(jié)移行到心房甚至房室交界區(qū)，心電圖表現(xiàn)同一導(dǎo)聯(lián)至少有3種以上形態(tài)P波。

3.3.5 室性時(shí)相性竇性心律不齊 是一種特殊類型的竇性心律不齊，多見于完全性或二度房室傳導(dǎo)阻滯。

4 竇性停搏

由于某種原因，竇房結(jié)在較長時(shí)間內(nèi)不能發(fā)放激動(dòng)，使心房或心室暫時(shí)不能除極，稱為竇性停搏。臨床可表現(xiàn)氣短、疲勞、頭暈、胸悶等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥，冠心病患者可出現(xiàn)心絞痛。過長時(shí)間的竇性停搏可使患者出現(xiàn)眩暈、黑蒙或短暫意識障礙，嚴(yán)重者甚至發(fā)生抽搐。

4.1 發(fā)生原因

4.1.1 原發(fā)性竇性停搏 此型較多見，主要是由于竇房結(jié)本身受到損害，多由器質(zhì)性心臟病引起，例如冠心病、急性心肌炎、心肌梗死、心肌病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、竇房結(jié)和心房肌退行性纖維化、瀕死性停搏等。

4.1.2 繼發(fā)性竇性停搏 (1)繼發(fā)于各種快速性心律失常之后的短暫性竇性停搏(2～4 s)：最常見于室上性心動(dòng)過速，經(jīng)刺激迷走神經(jīng)以及藥物治療或食管調(diào)搏術(shù)超速抑制后，室上性心動(dòng)過速被突然糾正后而發(fā)生的竇性停搏，多為短暫發(fā)生。(2)抗心律失常藥物過量或中毒可致竇性停搏：如洋地黃、奎尼丁、胺碘酮等。(3)迷走神經(jīng)張力增高對竇房結(jié)功能抑制作用致竇性停搏：如壓迫眼球、按摩頸動(dòng)脈竇、刺激咽部、氣管插管等。正常人有時(shí)也可發(fā)生。(4)心臟外傷或心臟外科手術(shù)時(shí)損傷竇房結(jié)：可于術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)竇性停搏。冠狀動(dòng)脈造影等也可導(dǎo)致竇性停搏。(5)高血鉀、低血鉀亦可引起竇性停搏。

4.2 常規(guī)心電圖特點(diǎn)

4.2.1 在竇性心律周期P-P有規(guī)律出現(xiàn)的序列中，無先兆地突然出現(xiàn)一個(gè)長P-P間期，這個(gè)長P-P間期不與竇性心律周期呈整倍數(shù)，?？沙霈F(xiàn)交界性逸搏。大多數(shù)長P-P間期>1.6～2.0 s。

4.2.2 其余具備正常竇性心律特征(見圖4)。

5 竇性早搏

由竇房結(jié)內(nèi)正常起搏點(diǎn)附近部位提早激動(dòng)所引起的心搏稱為竇性早搏，這是一種少見的過早搏動(dòng)。

常規(guī)心電圖特點(diǎn)：(1)提早出現(xiàn)的P波形態(tài)與竇性P波完全相同；(2)聯(lián)律間期多固定；(3)代償間歇為等周期代償(見圖5)。

圖4 竇性停搏

注：S=竇性激動(dòng)，S-A=竇房傳導(dǎo)，A=心房激動(dòng)；P4為竇性早搏，P1-P2、P2-P3與P4-P5為正常的竇性周期，P3-P4與P4-P5間距之和不等于正常的竇性P-P間距的2倍，代償間期不完全

圖5 竇性早搏

Figure5 Sinus premature beat

6 治療

一般竇性心律失常不出現(xiàn)臨床癥狀，臨床意義不大，不需做特殊治療。只有明顯竇性心動(dòng)過緩的竇性心律失常才需用阿托品、異丙腎上腺素、氨茶堿等增加心率的藥物治療。對由心臟病或藥物等引起的非呼吸性竇性心律失常者，應(yīng)針對病因進(jìn)行處理。

無癥狀者可定期做心電圖檢查，密切觀察病情，定性定量分析。心率顯著緩慢或伴自覺癥狀者可試用阿托品、沙丁胺醇(舒喘靈)等藥物減輕患者癥狀。雙結(jié)病變、慢-快綜合征以及有明顯腦供血不足癥狀，如長期出現(xiàn)眩暈、黑蒙或短暫意識障礙的患者，宜安置人工心臟起搏器。

7 預(yù)防

7.1 預(yù)防誘因 積極治療原發(fā)病，如高血壓、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等，及時(shí)消除原發(fā)病因和誘因是預(yù)防竇性心律失常發(fā)生的關(guān)鍵。

7.2 以竇性心動(dòng)過緩為主，甚至出現(xiàn)竇性停搏時(shí)，要警惕病態(tài)竇房結(jié)綜合征的發(fā)生，進(jìn)一步檢查竇房結(jié)功能以明確診斷。

7.3 穩(wěn)定情緒 保持平和穩(wěn)定的情緒，精神放松，不過度緊張。

7.4 定期體檢 定期復(fù)查心電圖、電解質(zhì)、甲狀腺功能等。

7.5 生活規(guī)律 按時(shí)作息，保證睡眠，適量運(yùn)動(dòng)，健康飲食，預(yù)防感冒。