個(gè)案管理培訓(xùn)對(duì)鄉(xiāng)村精神衛(wèi)生服務(wù)能力的影響

姚豐菊，呂路線，秦志華，王志敏

中央支付地方重性精神疾病管理治療項(xiàng)目(“686”項(xiàng)目)的開展促進(jìn)了我國(guó)精神衛(wèi)生服務(wù)延伸至鄉(xiāng)村，但目前精神衛(wèi)生資源分布不均勻，缺乏對(duì)初級(jí)衛(wèi)生人員系統(tǒng)的精神衛(wèi)生知識(shí)和技能的培訓(xùn)[1]。鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行精神衛(wèi)生的培訓(xùn)多以傳統(tǒng)形式為主，與實(shí)際工作差距較大，影響基層精神衛(wèi)生服務(wù)水平的提升。本研究初步探討個(gè)案管理培訓(xùn)對(duì)鄉(xiāng)村精神衛(wèi)生服務(wù)能力的影響，為社區(qū)康復(fù)工作提出對(duì)策和建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生 于2011年4月—2012年4月，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法選取新鄉(xiāng)縣合河鄉(xiāng)、大召營(yíng)鄉(xiāng)經(jīng)過省級(jí)全科醫(yī)師培訓(xùn)并取得全科醫(yī)師資格的41名鄉(xiāng)村醫(yī)生，該人群是鄉(xiāng)衛(wèi)生院的骨干力量，其中男22名，女19名；年齡24～36歲，平均(29.3±6.0)歲；本科12名，大專29名。合河鄉(xiāng)、大召營(yíng)鄉(xiāng)屬于“686”項(xiàng)目示范區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生接受重性精神疾病基本知識(shí)、心理衛(wèi)生健康教育的相關(guān)培訓(xùn)，3次/年，8學(xué)時(shí)/次，并參與疑似重性精神疾病患者日常篩查工作。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將鄉(xiāng)村醫(yī)生分為研究組21名和對(duì)照組20名，其中研究組男11名，女10名；年齡25～36歲，平均(29.7±5.8)歲。對(duì)照組男11名，女9名；年齡24～36歲，平均(29.1±5.7)歲。兩組性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，t=0.010，P>0.05)。

1.1.2 患者 入選標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD-3)；病情處于緩解期，精神病性癥狀基本消失或部分存在；陽(yáng)性和陰性癥狀評(píng)定量表(PANSS)評(píng)分≤40分；無重大軀體疾病。采用隨機(jī)抽樣法，選取新鄉(xiāng)縣合河鄉(xiāng)、大召營(yíng)鄉(xiāng)衛(wèi)生院隨訪管理的精神分裂癥患者82例，其中男41例，女41例；年齡22～57歲，平均(40.8±16.2)歲；服用抗精神病藥物氯氮平31例、利培酮51例。患者均簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為研究組42例和對(duì)照組40例，其中研究組男22例，女20例；年齡22～57歲，平均(40.8±16.2)歲；病程5～13年，平均(8.9±4.1)年；未婚12例，已婚27例，離異3例；大專2例，高中19例，初中15例，小學(xué)及以下6例。對(duì)照組男19例，女21例；年齡22～57歲，平均(40.5±16.5)歲；病程5～12年，平均(8.5±3.5)年；未婚11例，已婚29例；大專1例，高中20例，初中13例，小學(xué)及以下6例。兩組患者性別、年齡、病程、婚姻狀況、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.006，t=0.022，t=0.031，χ2=0.005，χ2=0.005，P>0.05)。

1.1.3 患者家屬 每例患者由1～2名家屬照顧，共116名，其中男60名，女56名；年齡32～58歲，平均(35.4±3.0)歲。患者家屬根據(jù)患者分組情況相應(yīng)的分為研究組和對(duì)照組，其中研究組56名，男30名，女26名；年齡32～58歲，平均(45.6±12.5)歲。對(duì)照組60名，其中男30名，女30名；年齡32～58歲，平均(45.1±12.9)歲。兩組患者家屬性別、年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.007，t=0.023，P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn) 兩組均進(jìn)行基本培訓(xùn)，包括重性精神疾病案例分析、抗精神疾病藥物常見不良反應(yīng)、精神衛(wèi)生知識(shí)健康教育。研究組在此基礎(chǔ)上進(jìn)行個(gè)案管理培訓(xùn)，主要包括個(gè)案管理目的、功能、服務(wù)特點(diǎn)及個(gè)案管理模式。兩組培訓(xùn)周期均為12周，1次/周，4學(xué)時(shí)/次，上半年、下半年各進(jìn)行6周培訓(xùn)。

1.2.2 患者干預(yù) 兩組患者仍維持原抗精神疾病藥物治療，并接受“686”項(xiàng)目的社區(qū)隨訪服務(wù)，鄉(xiāng)村醫(yī)生每3個(gè)月隨訪1次，評(píng)估病情，進(jìn)行精神疾病健康教育。研究組在此基礎(chǔ)上由鄉(xiāng)村醫(yī)生負(fù)責(zé)制定個(gè)案管理計(jì)劃，每名醫(yī)生負(fù)責(zé)2～3例患者，實(shí)施為期1年的綜合干預(yù)，具體如下：(1)精神健康狀況認(rèn)識(shí)；(2)應(yīng)對(duì)壓力的方式；(3)個(gè)人對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)；(4)對(duì)復(fù)發(fā)早期征兆的了解；(5)工作、教育和休閑情況；(6)家庭對(duì)疾病的反應(yīng)；(7)收入的合理支配能力；(8)治療藥物的管理；(9)有無危險(xiǎn)行為。每3個(gè)月醫(yī)生與患者及家屬會(huì)面，了解患者對(duì)干預(yù)內(nèi)容的認(rèn)識(shí)，評(píng)定并調(diào)整個(gè)案管理策略。隨訪時(shí)做復(fù)發(fā)認(rèn)定，根據(jù)患者癥狀是否波動(dòng)、或原殘留癥狀是否加重需調(diào)整藥物或劑量等判斷。

1.2.3 患者家屬培訓(xùn) 兩組患者家屬均參加“686”項(xiàng)目的家屬護(hù)理教育，主要培訓(xùn)重性精神疾病常見癥狀、復(fù)發(fā)的早期征兆、影響預(yù)后的因素、抗精神疾病藥物常用不良反應(yīng)及日常護(hù)理注意事項(xiàng)等。培訓(xùn)教材使用國(guó)家重性精神疾病管理治療項(xiàng)目辦公室編寫的科普培訓(xùn)教材。研究組患者家屬在此基礎(chǔ)上參與針對(duì)患者制定的個(gè)案管理計(jì)劃，主要配合醫(yī)生提供患者日常精神活動(dòng)狀況并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行康復(fù)及藥物管理，均培訓(xùn)1年。

1.2.4 評(píng)定方法 (1)采取病例測(cè)驗(yàn)問卷，評(píng)定醫(yī)生對(duì)精神疾病的識(shí)別能力，問卷由5個(gè)病例組成，依次為抑郁癥、陽(yáng)性癥狀為主的精神分裂癥、躁狂癥、陰性癥狀為主的精神分裂癥、強(qiáng)迫癥，村醫(yī)根據(jù)描述的病例給出診斷(是指僅指出精神疾病的名稱)、癥狀識(shí)別(是指是否能判斷患者某種表現(xiàn)的正常與否)及治療建議等。由精神科主治醫(yī)師進(jìn)行評(píng)定，因強(qiáng)迫癥不在重性精神疾病范圍，故僅測(cè)驗(yàn)前4個(gè)病例[2]。(2)分別于干預(yù)前后對(duì)患者進(jìn)行社會(huì)功能缺陷篩選量表(SDSS)評(píng)分，共10項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，0分為無缺陷，2分為嚴(yán)重的功能缺陷，分值越高表示社會(huì)功能缺陷越嚴(yán)重。(3)培訓(xùn)后對(duì)患者家屬進(jìn)行精神衛(wèi)生與心理保健知識(shí)知曉率調(diào)查，采用精神衛(wèi)生與心理保健知識(shí)問卷，包括精神健康常識(shí)、精神疾病病因、治療和預(yù)防方面以及精神衛(wèi)生紀(jì)念日等基本知識(shí)，家屬需要對(duì)第1～16題的描述判斷正誤，第17～20題要求其寫出具體的精神衛(wèi)生紀(jì)念日的日期。答對(duì)1題計(jì)1分，答錯(cuò)不計(jì)分。得分越高，表示對(duì)精神衛(wèi)生和心理保健知識(shí)的了解程度越高[2]。

2 結(jié)果

2.1 復(fù)發(fā)和再住院情況 隨訪結(jié)束時(shí)，研究組復(fù)發(fā)1例(2.4%)，系因經(jīng)濟(jì)困難、情緒不穩(wěn)定、不規(guī)律服藥所致；對(duì)照組復(fù)發(fā)3例(7.5%)，與監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)力度不夠有關(guān)，其中1例(2.5%)住院。研究組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.046，P<0.05)。

2.2 兩組村醫(yī)對(duì)精神疾病的識(shí)別能力 研究組診斷陽(yáng)性癥狀為主的精神分裂癥、躁狂癥及陰性癥狀為主的精神分裂癥正確率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組對(duì)陽(yáng)性癥狀為主的精神分裂癥、躁狂癥及陰性癥狀為主的精神分裂癥的癥狀識(shí)別率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；研究組提出的陽(yáng)性癥狀為主的精神分裂癥、躁狂癥及陰性癥狀為主的精神分裂癥治療建議正確率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 干預(yù)前后兩組患者SDSS評(píng)分比較 干預(yù)前，兩組職業(yè)工作、婚姻職能、父母職能、社會(huì)退縮、家庭外活動(dòng)、家庭內(nèi)活動(dòng)、家庭職能、自理能力、興趣和關(guān)心、責(zé)任和計(jì)劃評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組職業(yè)工作、家庭內(nèi)活動(dòng)、自理能力、興趣和關(guān)心評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 兩組鄉(xiāng)村醫(yī)生對(duì)精神疾病的識(shí)別能力比較〔n(%)〕

表2 兩組患者干預(yù)前后SDSS評(píng)分比較分)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與干預(yù)前比較，△P<0.05；SDSS=社會(huì)功能缺陷篩選量表

2.4 SDSS評(píng)分相關(guān)因素單因素分析 將性別、年齡、文化程度等進(jìn)行SDSS評(píng)分相關(guān)因素單因素分析，結(jié)果顯示，不同性別患者SDSS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同文化程度和不同年齡患者SDSS評(píng)分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.5 兩組患者家屬精神衛(wèi)生與心理保健知識(shí)知曉率比較 對(duì)照組患者家屬精神衛(wèi)生基本知識(shí)回答正確率為38.3%(23/60)，精神衛(wèi)生紀(jì)念日回答正確率為8.3%(5/60)；研究組患者家屬精神衛(wèi)生基本知識(shí)回答正確率為76.8%(43/56)，精神衛(wèi)生紀(jì)念日回答正確率為17.8%(10/56)。研究組患者家屬精神衛(wèi)生基本知識(shí)和精神衛(wèi)生紀(jì)念日回答正確率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.328、4.124，P<0.05，見表4)。

Table3 Univariate analysis on influencing factors for SDSS score in patients with schizophrenia

例數(shù)SDSS評(píng)分檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值P值性別0.4480.654 男4114.07±2.14 女4114.14±2.27文化程度3.310*0.001 大專315.87±1.98 高中3915.16±2.75 初中2814.18±2.47 小學(xué)及以下1213.74±2.18年齡(歲)2.2360.028 22～403515.75±2.22 41～574713.24±2.85

注：*為F值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為t值

3 討論

WHO報(bào)告指出，精神衛(wèi)生服務(wù)體系中初級(jí)衛(wèi)生保健者以精神障礙的識(shí)別為工作基礎(chǔ)[3]?；鶎有l(wèi)生人員處理自殺、暴力、藥物嚴(yán)重不良反應(yīng)的能力體現(xiàn)精神衛(wèi)生服務(wù)水平[4]。河南省從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的人員職稱、學(xué)歷層次較低[5]，在重性精神疾病的社區(qū)管理隨訪時(shí)難以準(zhǔn)確把握精神疾病患者的病情變化及進(jìn)行心理危機(jī)干預(yù)。而目前的經(jīng)濟(jì)刺激精神病院有較高的住院率，進(jìn)而缺乏相應(yīng)的措施鼓勵(lì)基于社區(qū)的高質(zhì)量的門診精神衛(wèi)生服務(wù)。本研究著手與鄉(xiāng)村醫(yī)生工作關(guān)系密切、實(shí)用性、操作性強(qiáng)的內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)，提高醫(yī)生培訓(xùn)意愿、增強(qiáng)培訓(xùn)效果，以促進(jìn)精神疾病的二級(jí)預(yù)防，節(jié)約醫(yī)療資源及提高患者的生活質(zhì)量[6]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過個(gè)案管理模式培訓(xùn)的醫(yī)生在制定、調(diào)整個(gè)案管理計(jì)劃過程中，能及時(shí)意識(shí)到患者癥狀變化、藥物不良反應(yīng)對(duì)其影響，對(duì)陰性癥狀為主的精神分裂癥診斷正確率亦高于對(duì)照組，醫(yī)生對(duì)精神疾病的辨識(shí)能力提高，掌握更多指導(dǎo)患者正規(guī)治療和康復(fù)的知識(shí)和技巧，對(duì)重性精神疾病患者的管理和服務(wù)能力增強(qiáng)，社區(qū)個(gè)案管理制度是控制和預(yù)防精神疾病復(fù)發(fā)的有效措施，對(duì)探索符合我國(guó)國(guó)情的精神疾病社區(qū)-醫(yī)院一體化防治模式具有重要意義[7]。

表4 兩組患者家屬精神衛(wèi)生與心理保健知識(shí)知曉率比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of the knowing rates of mental health and mental health care knowledge between the two groups of patients′ family members

問題研究組(n=56)對(duì)照組(n=60)精神衛(wèi)生基本知識(shí) 心理健康是健康的一個(gè)組成部分36(64.3)25(41.7) 精神疾病就是思想上出了問題30(53.6)19(31.7) 很多人都可能存在心理問題,但自己可能意識(shí)不到50(89.2)51(85.0) 精神疾病都是因?yàn)槭芰舜碳?8(67.9)18(30.0) 心理健康的主要內(nèi)容包括智力正常,情緒穩(wěn)定,心情愉快,人際關(guān)系融洽,適應(yīng)能力良好等49(87.5)35(58.3) 絕大多數(shù)精神疾病是治不好的20(35.7)15(25.0) 懷疑有心理問題或精神疾病就要去找心理醫(yī)生或者精神科醫(yī)生32(57.1)29(48.3) 幾乎任何年齡階段的人都有可能出現(xiàn)心理問題48(85.7)41(68.3) 精神疾病和心理問題是沒有辦法預(yù)防的24(42.9)9(31.7) 即使確診為嚴(yán)重精神疾病,如精神分裂癥,吃一段時(shí)間藥就可以了,沒有必要長(zhǎng)期不間斷地服藥53(94.6)23(38.3) 樂觀開朗的生活態(tài)度、良好的人際關(guān)系和健康的生活習(xí)慣有助于我們保持心理健康56(100.0)60(100.0) 家族中有精神疾病的人,出現(xiàn)心理問題和精神疾病的可能性比一般人更大52(92.9)48(80.0) 青少年的心理問題不會(huì)影響其學(xué)習(xí)成績(jī)56(100.0)43(71.6) 中老年人出現(xiàn)心理問題和精神疾病的可能性很小38(67.9)27(45.0) 有些人的性格不好,比較容易出現(xiàn)心理問題50(89.3)51(85.0) 心理壓力大,或者遇到重大的事件(如親人去世),就容易誘發(fā)心理問題和精神障礙54(96.4)52(86.7)精神衛(wèi)生紀(jì)念日 你知道/聽說過世界精神衛(wèi)生日嗎13(23.2)8(13.3) 你知道/聽說過世界禁毒日嗎9(16.1)5(16.7) 你知道/聽說過世界自殺預(yù)防日嗎2(3.6)1(3.3) 你知道/聽說過世界睡眠日嗎1(1.8)1(1.7)

以患者為中心的綜合和協(xié)調(diào)服務(wù)的個(gè)案管理，在精神分裂癥康復(fù)中具有促進(jìn)作用[8]。個(gè)案管理綜合性干預(yù)的遠(yuǎn)期療效優(yōu)于單用藥物組[9-10]。針對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者開展綜合性干預(yù)，讓患者在堅(jiān)持藥物治療的同時(shí)參加個(gè)案管理訓(xùn)練，注重個(gè)人的優(yōu)勢(shì)而非病態(tài)，淡化問題，帶動(dòng)患者積極投入到康復(fù)過程中，有助于改善精神癥狀，減少?gòu)?fù)發(fā)率[11-12]，增強(qiáng)其社會(huì)適應(yīng)性，提高生活質(zhì)量與獨(dú)立生活技能。制定合理的個(gè)性化康復(fù)計(jì)劃，對(duì)培養(yǎng)其職業(yè)工作能力、與人相處技巧和參與家庭生活等方面具有促進(jìn)作用。

Vezzoli等[13]研究表明，對(duì)精神疾病知識(shí)掌握的多少與正確對(duì)待精神疾病兩者之間存在正向關(guān)聯(lián)。社區(qū)康復(fù)是將患者及其家庭和社區(qū)視為整體[7]?；颊呒覍僭趨⑴c個(gè)案管理計(jì)劃中，了解了更多的精神疾病知識(shí)和護(hù)理方法，并積累了與其他患者家屬交流發(fā)病、治療、恢復(fù)等各階段的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，彼此支持，重建并鞏固對(duì)患者康復(fù)的信心。患者家屬及普通人群的精神衛(wèi)生素養(yǎng)的高低間接地反映人群對(duì)精神衛(wèi)生服務(wù)的需要程度[4]。

精神衛(wèi)生服務(wù)本身也是有效的宣傳[14]，在精神衛(wèi)生工作中與重性精神疾病患者及其家庭建立平等的合作關(guān)系，對(duì)提升地區(qū)間精神衛(wèi)生服務(wù)水平具有推動(dòng)作用。本研究患者家屬年齡偏大，文化程度偏低，對(duì)精神衛(wèi)生與心理保健知識(shí)知曉率有一定影響。下一步筆者將擴(kuò)大樣本量，增加重性精神疾病患者青壯年家屬的測(cè)評(píng)。

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