女性下頜角截骨術(shù)后面部軟組織變化的回顧性研究

許祐榮柴崗張艷侯亦康曲淼沈聰聰

女性下頜角截骨術(shù)后面部軟組織變化的回顧性研究

許祐榮柴崗張艷侯亦康曲淼沈聰聰

目的觀察女性下頜角截骨術(shù)后面部軟組織的變化情況。方法將130例行下頜角截骨術(shù)（口內(nèi)切口）的女性下頜角肥大患者納入本次研究，通過CT、成像軟件測(cè)量術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月面部軟組織①耳垂點(diǎn)至下頜角高度與下面高度的比值②正位雙下頜角間距與雙顴間距比值③軟組織下頜角角度，觀察手術(shù)前后中下面部軟組織的變化。結(jié)果術(shù)前耳垂至下頜角高度與下面高度比值為1∶（1.5±0.12），術(shù)后為1∶（1.92±0.15）；術(shù)前正位雙下頜角間距與雙顴間距比值為1∶（1.03±0.11），術(shù)后為1∶（1.2±0.21）；術(shù)前下頜角角度為（109±1.7）°，截骨術(shù)后下頜角角度為（121±2.1）°。結(jié)論下頜角肥大患者行下頜角截骨術(shù)約6個(gè)月后，中下面部軟組織外形改善明顯。

下頜角截骨術(shù)計(jì)算機(jī)斷層掃描三維成像

以往對(duì)于面部的測(cè)量多以骨性測(cè)量為主，然而人們對(duì)容貌的欣賞，通常是對(duì)面部軟組織進(jìn)行評(píng)估，而非針對(duì)面部骨骼[1]。通過對(duì)面部軟組織形態(tài)的測(cè)量,對(duì)面部輪廓和器官進(jìn)行評(píng)估是研究的方向[2-4]。

以東方人審美角度而言，下頜角肥大及外翻對(duì)于面部輪廓美感有明顯影響。下頜角肥大的原因目前仍不完全清楚，其病理改變表現(xiàn)為下頜骨的生長發(fā)育異常和咬肌的肥厚[5-6]。Kim等[7]將下頜角肥大分為4型：①輕度肥大型。面型不方，但側(cè)面可見下頜角角度變??；②中度肥大型。下頜角明顯外展突出；③重度肥大型。下頜角明顯外展突出并伴咬肌肥大；④復(fù)合型。下頜角明顯外展突出伴下頦畸形。

關(guān)于下頜角截骨術(shù)后面部軟組織形態(tài)改變及其變化趨勢(shì)的臨床研究甚少。為此，我們利用CT數(shù)據(jù)重建三維圖像，測(cè)定130例雙側(cè)下頜角肥大患者，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月的面部軟組織相關(guān)數(shù)據(jù)，為臨床下頜角截骨矯治術(shù)提供參考依據(jù)，亦為術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)和術(shù)后患者面部軟組織容貌變化的預(yù)測(cè)提供依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

選取2008年1月至2012年10月我科收治的女性患者共130例，年齡18～34歲，平均24歲，均為雙側(cè)下頜角肥大。所有患者面部協(xié)調(diào)無明顯畸形，面部左右對(duì)稱，各種功能運(yùn)動(dòng)正常，無單側(cè)咀嚼及夜間磨牙等不良習(xí)慣，未接受過正畸治療。

1.2 主要設(shè)備和儀器

Light speed 16排螺旋CT（美國GE公司）進(jìn)行螺旋掃描，球管電流180 mA，電壓120 KV，矩陣512×512，1.25 mm厚度薄層三維重建，數(shù)據(jù)以DICOM格式刻盤保存；三維處理軟件（上海第九人民醫(yī)院整形美容軟件1.0版）；Minics 10.01及Rapidform 2006軟件。

1.3 試驗(yàn)內(nèi)容

所有患者下頜角截骨術(shù)經(jīng)口內(nèi)切口，采用下頜角截骨斜劈法，由下牙槽平面與下頜升支的交點(diǎn)、新的下頜角點(diǎn)（術(shù)前設(shè)計(jì)的定點(diǎn)，下頜角區(qū)內(nèi)板表面）及第2前磨牙后點(diǎn)在下頜下緣的投影點(diǎn)3個(gè)點(diǎn)組成截骨平面，截去下頜角及部分外板。測(cè)量術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月面部軟組織①耳垂點(diǎn)至下頜角高度與下面高度的比值②正位雙下頜角間距與雙顴間距比值③軟組織下頜角角度，觀察手術(shù)前后中下面部軟組織的變化（圖1）。

圖1截骨示意圖Fig.1Schematic diagram of bone cutting

1.4 手術(shù)方法

患者均采用靜脈快速誘導(dǎo)，經(jīng)鼻腔插管吸入麻醉，常規(guī)局部注射0.25%利多卡因和副腎上腺素混合液（1∶200 000）。切口起自口內(nèi)下頜骨升支下前緣的外側(cè)，沿前庭溝外側(cè)黏膜向前延伸至下頜第l前磨牙，切透黏骨膜，于骨膜下剝離，并剝離咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌附著，充分顯露下頜骨升支中下部、下頜角和下頜骨體。妥善保護(hù)頰神經(jīng)。采用口內(nèi)切口下頜角斜劈法，由下牙槽平面與下頜升支的交點(diǎn)、新的下頜角點(diǎn)（術(shù)前設(shè)計(jì)的定點(diǎn)，下頜角區(qū)內(nèi)板表面）及第2前磨牙后點(diǎn)在下頜下緣的投影點(diǎn)3個(gè)點(diǎn)組成截骨平面，截去下頜角及部分外板。尚存的部分骨性連接用彎骨鑿鑿開，將下頜角完整取出。截骨邊緣打磨修整至光滑。

下頜角截骨術(shù)應(yīng)注意截骨的準(zhǔn)確性，避免出現(xiàn)第二下頜角、不對(duì)稱畸形和下頜骨骨折等，保證良好的咬牙合關(guān)系，不同的切口入路要注意避免損傷相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)血管，比如耳后切口應(yīng)避免損傷面神經(jīng)下頜緣支，因面神經(jīng)下頜緣支就在咬肌前緣，在分離下頜角周圍的組織時(shí)要按照下頜角走行分離，以免損傷此支造成口角歪斜；術(shù)中應(yīng)注意伴行動(dòng)脈的保護(hù)，避免大出血的發(fā)生。下頜骨成骨為膜性成骨，胚胎期生發(fā)中心在頦孔部位，對(duì)于未發(fā)育成熟的少年，應(yīng)該在青春期后行截骨術(shù)，防止出現(xiàn)術(shù)后畸形復(fù)發(fā)。

1.5 測(cè)量方法

1.5.1 醫(yī)學(xué)圖像數(shù)據(jù)獲得

所選病例分別于術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月隨訪時(shí)行頭顱螺旋CT檢查，均在自然咬牙合位（牙尖交錯(cuò)位）。

1.5.2 數(shù)據(jù)處理

運(yùn)用計(jì)算機(jī)三維處理軟件（上海第九人民醫(yī)院整形美容軟件1.0版）讀取DICOM格式的數(shù)據(jù)。在斷層影像中，將影像的對(duì)比調(diào)到適中程度，根據(jù)骨骼與軟組織兩者灰度值的不同，設(shè)置合適的數(shù)據(jù)選取閾值，過濾出骨骼組織。

1.5.3 三維數(shù)學(xué)模型重建

將以上數(shù)值經(jīng)過設(shè)定，生成三維模型參數(shù)值，選取計(jì)算范圍及計(jì)算精度，在圖形工作站行表面三維重建、表面覆蓋成像（SSD）和多平面重建（MPR）。以STL格式文件輸出保存。

1.5.4 數(shù)據(jù)導(dǎo)入

將STL格式文件導(dǎo)入Minics 10.01及Rapidform 2006軟件內(nèi)，對(duì)患者軟硬組織進(jìn)行測(cè)量，比較術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月面部軟組織的變化。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者術(shù)后傷口均一期愈合，無下齒槽神經(jīng)損傷、下頜骨意外骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后約1個(gè)月面部腫脹基本消退，術(shù)后6個(gè)月隨訪復(fù)查，所有患者對(duì)手術(shù)效果感到滿意，容貌較術(shù)前有明顯改觀。所有患者術(shù)后開口度、口型及咀嚼功能均正常。

面部軟組織變化經(jīng)軟件測(cè)量顯示，術(shù)前耳垂至下頜角高度與下面高度比值為1∶（1.5±0.12），術(shù)后為1∶（1.92±0.15）；術(shù)前正位雙下頜角間距與雙顴間距比值為1∶（1.03±0.11），術(shù)后為1∶（1.2±0.21）；術(shù)前下頜角角度為（109±1.7）°，截骨術(shù)后下頜角角度為（121±2.1）°。統(tǒng)計(jì)分析顯示，面部外形獲得較美觀的量化數(shù)值及明顯改善（P<0.05）。

3 討論

目前，對(duì)于下頜角肥大的診斷還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。王俠等[8]對(duì)下頜角X線側(cè)位片進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，認(rèn)為下頜角<110°即可確診。陶宏煒等[9]認(rèn)為，正位相下頜角寬度等于或大于顴骨寬度即可診斷。而頜面部軟組織對(duì)頜面診療的影響很大，在下面部畸形的治療過程中，不僅需要作骨性處理，還需要對(duì)軟組織進(jìn)行處理，這一點(diǎn)對(duì)女性患者尤為重要。他們?cè)谛g(shù)后的隨訪中發(fā)現(xiàn)，下頜角截骨手術(shù)能顯著改善面下2/3的形態(tài)[10]。面部測(cè)量常用CT進(jìn)行測(cè)量分析。周智等[10]對(duì)下頜角進(jìn)行三維CT測(cè)量并與大體測(cè)量進(jìn)行比較研究，結(jié)果表明三維螺旋CT與顱骨測(cè)量有良好的一致性。而目前下頜角術(shù)后面部軟組織的變化缺乏量化的研究[11-12]，大部分是二維數(shù)據(jù)的討論，三維數(shù)據(jù)研究資料較少?？衫萌^顱CT平掃，配合軟件數(shù)據(jù)處理，三維重建面部軟組織，并測(cè)量患者手術(shù)前后面部軟組織三維形態(tài)的變化。另外，下頜骨面部的最終形態(tài)主要決定于截骨的量。目前，對(duì)于截骨設(shè)計(jì)沒有系統(tǒng)性標(biāo)準(zhǔn)，而術(shù)后滿意度取決于患者的主觀感覺。因此，術(shù)前軟組織的分布形態(tài)對(duì)手術(shù)設(shè)計(jì)有很大的參考價(jià)值。在安全性和有效性之間精確截骨量，對(duì)手術(shù)成功意義重大。研究顯示，下面部的外在形狀由軟硬組織的形態(tài)和厚度共同構(gòu)成[13]，下面部輪廓過寬絕非單一的下頜角肥大所致，還存在下頜體的過大和下頜升支的外翻，及覆蓋在下頜骨上的咬肌頰脂墊等軟組織體積的增大[14]。由于咬肌附著在下頜角上，因此在截取下頜角后必然會(huì)使咬肌產(chǎn)生一系列變化，這與術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)后患者的容貌密切相關(guān)[15-20]。

朱明等[19]采用三維CT重建，分別對(duì)下頜角截骨術(shù)前后咬肌體積及不同平面的咬肌橫截面積和厚度進(jìn)行測(cè)量比較，發(fā)現(xiàn)咬肌在下頜骨截骨術(shù)后發(fā)生自行萎縮，體積和橫截面積變化趨勢(shì)基本相同，術(shù)半年內(nèi)持續(xù)減小，在術(shù)后6個(gè)月時(shí)達(dá)到最低值。

下頜角肥大患者常伴有咬肌肥大，Dutedoo[21]研究發(fā)現(xiàn)，有強(qiáng)力收縮的咬肌附著的下頜骨，骨的生長率特別高，并指出咬肌的強(qiáng)力收縮施力于下頜角，可引起骨皮質(zhì)的增生，可能是引起下頜角間距過大的原因之一。

Weijs等[22]利用CT發(fā)現(xiàn)，顳肌、咬肌的橫截面面積與顱面寬度呈正相關(guān)，咬肌、翼內(nèi)肌和翼外肌的橫截面面積與下頜升支高度明顯相關(guān)，翼外肌與顱骨基本形態(tài)無關(guān)，而與下面部高度有關(guān)。Van Spronsen等[23]通過CT及MRI測(cè)量認(rèn)為，咬牙合時(shí)力的方向與咬肌的橫截面面積密切相關(guān)，而與翼內(nèi)、外肌橫截面面積無關(guān)。因此，對(duì)于下頜角肥大的治療，不僅要致力于下頜骨的部分切除，咬肌的處理也是影響術(shù)后面部外觀的重要因素。

對(duì)致密塊狀礦體，當(dāng)其與圍巖邊界明顯時(shí)，應(yīng)注意界面影響，有時(shí)可能會(huì)因界面積累電荷的影響使得觀測(cè)常常出現(xiàn)反?，F(xiàn)象。當(dāng)?shù)V體露頭致密到面極化程度時(shí)，不宜用對(duì)稱小四極法在露頭上獲得極化率，應(yīng)改用其它方法測(cè)量。

Pu等[24]利用頭顱正位片測(cè)量得出正常女性下頜角角度為（120.0±5.9）°、乳突下頜角高度與下面高度比值為1∶（2.00±0.30）；硬組織正位片測(cè)量顯示雙下頜角間距與雙顴間距比值為1∶（1.30±0.14）；軟組織側(cè)位片測(cè)量顯示耳垂下頜角高度與下面高度比值為1∶（2.00±0.20）。本組病例下頜角截骨術(shù)后測(cè)量數(shù)據(jù)與此項(xiàng)結(jié)果相似。

面部表情活動(dòng)時(shí)，除了由面部骨骼等硬組織作用外，還會(huì)帶動(dòng)面部軟組織變化。故在截取下頜角后必然會(huì)使面部軟組織產(chǎn)生一系列變化，這與術(shù)前設(shè)計(jì)和術(shù)后患者的容貌密切相關(guān)。若能在術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)不僅預(yù)測(cè)術(shù)中截骨量，并對(duì)術(shù)后隨之而來的軟組織變化進(jìn)行預(yù)估，可為臨床下頜角截骨術(shù)提供更可靠的依據(jù)。

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The Change of the Female Facial Soft Tissue after Mandibular Angle Osteotomy

XU Yourong,CHAI Gang,ZHANG

Yan,HOU Yikang,QU Miao,SHEN Congcong.Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:CHAI Gang(E-mail:13918218178@163.com)。

ObjectiveTo observe the change of facial soft tissure after mandibular angle osteotomy.Methods Comuterized tomography(CT)examination was performed on 130 patients treated by mandibular angle ostemomy before operation and 6 months after operation,respectively.Intra-oral incision were used for correcting prominent mandibular angle (PMA).①ratio of the height from lobule to mandibular angle&the height of lower face,②ratio of the distance between the two sides of mandibular angle&the distance between the two sides of zygometic arch and③the degree of mandibular angle were all calculated pre-and postoperatively to evaluate the change of facial soft tissure.ResultsThe preoperative ratio of the height from lobule to mandibular angle&the height of lower face was 1∶(1.5±0.12),while the postoperative was 1∶(1.92±0.15); The preoperative ratio of the distance between the two sides of mandibular angle&the distance between the two sides of zygometic arch was 1∶(1.03±0.11),while the postoperative was 1∶(1.2±0.21);The preoperative mandibular angle was(109±1.7)°, while the postoperative was(121±2.1)°.ConclusionSix months after mandibular angle osteotomy,the patients with mandibular angle hypertrophy could obtain better quantitative improvement of facial shape.

Mandibular angle osteotomy;Computerized tomography;Three-dimensional imaging

R622

A

1673－0364（2014）02－0096－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2014.02.009

國家自然科學(xué)基金（81372097）；上海市科委（13DZ1108905）。

200011上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院整復(fù)外科。

柴崗（E-mail：13918218178@163.com）。