危重癥并發(fā)凝血功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合護理

韓志華

護理講堂

危重癥并發(fā)凝血功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合護理

韓志華

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院ICU，北京100700）

目的彌散性血管內(nèi)凝血是危重癥發(fā)生、發(fā)展及決定預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注，如何運用有效的調(diào)護方法在其防治方面極具重要意義。方法在目前有關(guān)凝血功能障礙調(diào)護研究的基礎(chǔ)上，總結(jié)現(xiàn)代中醫(yī)護理的經(jīng)驗，探討正確及時的中西醫(yī)結(jié)合護理方法。結(jié)果正確而及時的中西醫(yī)結(jié)合調(diào)護方法在防治危重癥患者并發(fā)凝血功能障礙中極具潛力和優(yōu)勢。結(jié)論中西醫(yī)結(jié)合的護理方法拓展了危重癥患者并發(fā)凝血功能障礙的中西醫(yī)結(jié)合治療手段，對凝血功能的恢復(fù)和危重癥患者的預(yù)后有積極的作用。

危重癥；凝血功能障礙；中西醫(yī)結(jié)合護理

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是一個獲得性綜合征，其特征為血管內(nèi)凝血活化致使血管內(nèi)纖維蛋白形成沉積，導(dǎo)致進(jìn)行性器官功能障礙，如腎功衰竭、成人呼吸窘迫綜合征、低血壓及循環(huán)衰竭。在某些病例，可出現(xiàn)廣泛的皮膚壞死甚至肢體壞疽。由于凝血因子的大量消耗，纖維蛋白降解產(chǎn)物的作用，可以發(fā)生廣泛的出血。近來大量的動物及臨床研究證實，凝血障礙貫穿于危重癥整個病理過程，是危重癥發(fā)生、發(fā)展及決定預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。許多研究證實血管內(nèi)凝血可以導(dǎo)致器官缺血性損害，并被認(rèn)為是危重癥患者多器官功能障礙綜合征MODS的關(guān)鍵因素之一，越來越受到關(guān)注［1］，其不僅為MODS的表現(xiàn)，且為重要的觸發(fā)因素［2］。危重癥患者明顯的DIC發(fā)生于20%～50%的危重癥患者，而且是病死率高的重要因素。Kinasemints等通過分析164個醫(yī)學(xué)中心2530例膿毒癥患者隨機雙盲對照研究，經(jīng)過薈萃分析，提出凝血系統(tǒng)改變與疾病的嚴(yán)重度和病死率密切相關(guān)。因此，如何運用有效的診療手段，改善預(yù)后顯得尤為重要。

中醫(yī)護理有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗，辨證施護和飲食護理是中醫(yī)護理的核心和特色?，F(xiàn)代中醫(yī)護理既具有現(xiàn)代護理學(xué)的特征又具有中醫(yī)學(xué)的特色，近年來中醫(yī)藥在危重癥患者救治中的卓著療效提示正確而及時的中西醫(yī)結(jié)合調(diào)護方法在防治危重癥患者并發(fā)凝血功能障礙中極具潛力和優(yōu)勢。

1 常規(guī)護理

1.1評估患者的一般狀況、家族史、目前及過去的治療用藥中是否有影響凝血或?qū)е鲁鲅乃幬铩Ｗ屑?xì)評估患者出血的癥狀和體征，結(jié)合相關(guān)實驗室檢查結(jié)果判斷患者是否有出血或存在出血傾向。

1.2控制出血①患者應(yīng)嚴(yán)格保持絕對臥床休息，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，盡可能陪伴患者，給予心理安慰和支持。②協(xié)助患者采取舒適體位，大咯血的患者應(yīng)患側(cè)臥位，嘔血的患者應(yīng)注意頭偏向一側(cè)以免誤吸。③嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及意識，注意生命體征的變化及患者的不適主訴。④給予較高濃度的濕化氧氣，以保證重要臟器的氧供，減輕組織缺氧。⑤表淺部位出血，應(yīng)給予加壓止血并立即冰敷，冰敷時應(yīng)防止凍傷發(fā)生。⑥每次更換中心靜脈導(dǎo)管的敷料后要至少按壓5～10分鐘以減少滲血。⑦配合醫(yī)生采取各種止血措施，如藥物止血、內(nèi)鏡下止血、手術(shù)止血等。⑧準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品，一旦出現(xiàn)窒息、心包填塞、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)配合醫(yī)生立即搶救。⑨注意患者出血部位的清潔以預(yù)防感染，予以擦澡、更換被服、口腔護理，會陰沖洗，協(xié)助坐浴，如疑有感染應(yīng)立即留取標(biāo)本并作藥敏試驗。

1.3預(yù)防出血①病室環(huán)境安全并整潔，有防止磕碰或摔倒的安全措施，如桌角應(yīng)用軟布包裹，地板應(yīng)防滑，病床設(shè)護欄等。②盡量避免侵入性操作，包括血管穿刺、灌腸、導(dǎo)尿、肛塞栓劑及肌內(nèi)注射等。若不可避免，各種穿刺后，如肌內(nèi)注射、靜脈輸液，應(yīng)增加按壓止血時間，至少5～10分鐘。穿刺時宜選擇小號針頭，避免使用止血帶。留置各種導(dǎo)管時，應(yīng)充分潤滑導(dǎo)管，選擇小號導(dǎo)管，并加強觀察其受壓處皮膚及黏膜情況。③避免使用非甾體類抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬等。

2 辨證施護

凝血功能障礙中醫(yī)當(dāng)屬“血證”范疇，乃血液不循常道，上溢于口鼻諸竅，下泄于二陰或滲出于肌膚所形成的疾患。臨床上多表現(xiàn)為“血瘀”“血虛”“血熱”等?？傮w可分為實證和虛證，二者其病因病理雖各有不同，但在疾病的發(fā)展變化中，常發(fā)生實證向虛證的轉(zhuǎn)化。往往在血證的早期，或初發(fā)者多見實證，若反復(fù)出血或出血過多可致陰血虧損，氣虛陽衰等虛證，也可因虛致實。根據(jù)“氣為血之帥”，“熱傷血絡(luò)、破血妄行”等理論，治療上多在止血的基礎(chǔ)上結(jié)合益氣攝血、滋陰養(yǎng)血、清熱涼血、活血養(yǎng)血等治法。因此，臨證時應(yīng)隨時根據(jù)病癥的變化辨證施護。

2.1“未病先防”了解患者平素嗜好、情緒、飲食等情況，判斷其是否屬氣虛、血虛、濕熱、陰虛等具出血傾向的體質(zhì)。

2.2“既病防變”四診合參，觀察皮膚有無出血點或瘀斑、口鼻黏膜是否出血、二便的顏色是否變深或發(fā)黑、有無血證的舌脈之象。

2.3“旦慧晝安 夕加夜甚”密切監(jiān)測生命體征，尤其是夜間病情容易出現(xiàn)變化。

2.4“正氣存內(nèi) 邪不可干”重視危重癥患者正氣的調(diào)護，以防邪氣內(nèi)陷、病情惡化，或祛邪外出、促進(jìn)痊愈。

2.5根據(jù)中醫(yī)治療方法指導(dǎo)患者用藥如益氣攝血、滋陰養(yǎng)血等補益藥應(yīng)空腹服用，以助脾胃運化；清熱涼血、活血養(yǎng)血等藥物可飯后服用，以免損傷脾胃。

2.6飲食情志宜清淡富含營養(yǎng)，忌食辛辣、刺激、生冷、油膩等食物。加強情志護理。使患者保持心情舒暢。

總之，危重癥并發(fā)凝血障礙臨床較常見，病勢兇險，預(yù)后極差，死亡率高。臨床護理中如未引起重視，不但貽誤診斷，更容易造成醫(yī)患糾紛。故對于凝血功能障礙或存在凝血功能障礙傾向的危重癥患者，必須重視生命體征及出血征象的觀察，熟悉DIC的臨床表現(xiàn)，對實驗室檢查結(jié)果進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，結(jié)合中醫(yī)辨證施護。早期診斷、祛除誘因、合理治療和精心護理方可達(dá)到緩解病情，改善預(yù)后的目的。

［1］程尉新.凝血系統(tǒng)紊亂在多器官功能不全綜合征發(fā)病中的作用［J］.中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12：632-635.

［2］陳爾真，李宏為，尹浩然，等.腹部外科危重患者凝血與纖溶變化的臨床研究［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11：242-245.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.04.072

：1672-2779（2014）-04-0113-02

蘇 玲 本文校對：楊保林

2013-11-10）