林家坤命門學(xué)說在慢性腎衰竭疾病中的應(yīng)用※

文 輝

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210029）

林家坤教授是我國第五批名老中醫(yī)專家之一，著名的中醫(yī)內(nèi)科臨床家，尤其擅長于腎臟病的治療。其論述了 “關(guān)于命門學(xué)說”，提出了命門學(xué)說是比腎陰腎陽理論更高深一層的理論，為臨床開拓了新的思路。筆者有幸長期侍診，獲益甚深，現(xiàn)將其關(guān)于命門學(xué)說應(yīng)用于慢性腎衰竭的經(jīng)驗簡述如下。

1 命門虛衰是慢性腎衰竭的重要病機

慢性腎衰竭在中醫(yī)屬 “虛勞”、 “水腫”、 “關(guān)格”、“癃閉”、 “腎風(fēng)”、 “遺溺”一類，主要表現(xiàn)為長期反復(fù)發(fā)作的顏面、雙下肢水腫、小便泡沫多、夜尿增多，逐漸出現(xiàn)惡心、嘔吐、小便減少，甚則小便不通，最終發(fā)展為尿毒癥。林教授認為慢性腎衰竭的發(fā)生、發(fā)展及其演變，均與命門水火不足有著密切的關(guān)系，而且慢性腎衰竭患者普遍存在濕濁、血瘀、濁毒的表現(xiàn)，林教授認為這些同樣和命門虛衰是密切相關(guān)的。

1.1命門學(xué)說的形成及其功能 林教授通過對大量文獻的考證和研究，認為命門學(xué)說是由金元時代對“相火”機理的深入探討，并將 “相火”的生理病理與腎、命門聯(lián)結(jié)起來，逐漸發(fā)展而形成的。林教授認為囿于古代的科技發(fā)展水平，歷代醫(yī)家在闡述命門的時候，總也脫離不了腎，甚至將命門與腎混為一談，這樣就掩蓋了命門的存在意義，林教授根據(jù)張景岳 《類經(jīng)》關(guān)于命門的定義： “命門者，水火之府，為陰陽之宅，為精氣之海，為生死之竇，……此謂性命之大本”，提出命門與腎的關(guān)系，應(yīng)該是先天與后天、原發(fā)與繼發(fā)的關(guān)系，兩者功能相似，但并不等同，兩者存在著層次、結(jié)構(gòu)的差異，命門是一個超越五臟的中樞，是一個主宰五臟的更高層次的始原機構(gòu)。

林教授認為命門的主要功能體現(xiàn)在以下兩個方面：①命門之火是人體的原動力。最早提出命門這一功能的是明代醫(yī)家趙獻可，他在 《醫(yī)貫》指出： “人生男女交媾之時，先有火會，而后精聚，故曰火在水之先。”他同時指出，命門之火不僅是先天元精的動力原，亦對后天臟腑陽氣的存在與功能起著推動與溫煦作用。②命門調(diào)控著五臟六腑的功能活動。歷代醫(yī)家大多根據(jù) 《靈樞》： “心者，五臟六腑之大主”之說認為心是五臟六腑的調(diào)控中心。但明代醫(yī)家趙獻可、張景岳則提出，機體的調(diào)控中心不在心而在命門，趙獻可在 《醫(yī)貫》中明確提出 “命門為十二經(jīng)主”。

1.2命門虛衰是慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病機 命門內(nèi)寓先天之水火，為元氣之所系，其功能與腎有關(guān)。正如 《難經(jīng)·三十六難》所述： “命門者，……原氣之別使也。” 《難經(jīng)·三十九難》亦云： “命門者……其氣與腎通?！?《景岳全書·傳忠錄》說： “命門為元氣之根，為水火之宅。五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣，非此不能發(fā)。”而慢性腎衰竭患者顏面、四肢浮腫、小便泡沫多、夜尿頻反復(fù)發(fā)作，腎中精氣不足之表現(xiàn)，慢性腎衰竭繼續(xù)發(fā)展，就是尿毒癥，出現(xiàn)惡心、嘔吐、小便不通等關(guān)格之癥。林教授以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，創(chuàng)新發(fā)展了命門學(xué)說并用于指導(dǎo)臨床，認為慢性腎衰竭的水腫、小便減少甚至不通等臨床表現(xiàn)，都與命門有關(guān)，拓展了慢性腎衰竭的中醫(yī)臨床辨證思路。提出命門虛衰是慢性腎衰竭發(fā)生發(fā)展的重要病機，具體表現(xiàn)在以下兩個方面。

1.2.1命門虛衰為慢性腎衰竭本虛 林教授根據(jù)張景岳 “水虧其源，陰虛之病迭出?；鹚テ浔荆瑒t陽虛之證叢生”之說，認為其中的源、本，就是指命門水火，而且也認為 “命門之病無實證”，因此認為命門之病包括命門真水不足、命門真火不足以及命門衰竭。慢性腎臟病患者隨著病程的遷延、病情的加重，命門虛衰是循序漸進的。在臨床上，命門真水不足，常表現(xiàn)為精髓虧損而生虛熱現(xiàn)象：虛熱往來，自汗盜汗；神不守舍，血不歸原；遺溺不禁，腰膝酸軟，口干咽燥；頭昏眼花，視力下降，耳鳴耳聾，五心煩熱等癥。命門真火不足，常表現(xiàn)為元陽式微而生陰寒現(xiàn)象：膝腹多痛，虛淋寒疝；便溏泄瀉，嘔惡脹滿，翻胃噎膈；水邪浮腫，眼見邪崇；陽衰無子，哮喘夕作等癥。病久則 “陰損及陽，陽損及陰”，上述兩組病證同時交叉出現(xiàn)，而成水火兩衰，即命門衰竭之證。命門既是人體的原動力，又能調(diào)控五臟六腑，因此在命門虛衰的情況下，可出現(xiàn)全身各個系統(tǒng)功能不足的表現(xiàn)，如脾胃的動力不足，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、口泛濁氣、大便異常等表現(xiàn)；腎之功能異常，可出現(xiàn)小便減少甚至全無；肺主宗氣功能異常，患者免疫力低下，對寒冷和氣溫變化極為敏感，常易感冒和繼發(fā)感染，而引起病情的反復(fù)和急性加重；心之動力不足，可致心悸、短氣、胸悶等癥；肝之功能異常， “肝為罷極之本”，?？沙霈F(xiàn)神倦乏力、抑郁等癥。因此林教授認為在治療上需注意調(diào)整后天五臟的功能。

1.2.2 濕濁、血瘀、濁毒為慢性腎衰竭標實 慢性腎衰竭患者命門虛衰，脾氣虛弱，運化功能失司，津液化濕，反過來阻礙脾之氣機。林教授觀察到大多數(shù)慢性腎衰竭患者濕濁的癥狀突出，?？沙霈F(xiàn)納差甚或納呆，惡心、嘔吐，口泛濁氣，腹脹，大便干結(jié)或溏稀，舌苔厚膩，關(guān)脈滑等不同表現(xiàn)。命門能調(diào)控五臟六腑的功能活動，命門一衰，五臟六腑功能低下，氣血運行不利，瘀血內(nèi)停，因此，慢性腎臟病患者多數(shù)可見面色晦暗，口唇、舌及舌下脈絡(luò)、爪甲紫暗等癥。同時林教授認為慢性腎衰竭發(fā)展過程中，濕濁、血瘀日久，相互搏結(jié)，反復(fù)耗傷臟腑的氣血津液，從而造成濁毒內(nèi)壅的證機變化。濁毒黏膩、性烈暴戾，導(dǎo)致病程纏綿遷延，在與正氣的邪正斗爭中，有時會占有優(yōu)勢，有時會成為慢性腎衰竭病情演變進展的決定性力量。這里的濕濁、血瘀、濁毒互為病因。由此可以看出在慢性腎衰竭可出現(xiàn)虛實共存的證候特點。

2 甘溫扶陽、精血互補是慢性腎衰竭的重要治法

從上面的論述中已經(jīng)知道，慢性腎衰竭在發(fā)生、發(fā)展及其演變過程中，均可出現(xiàn)虛實夾雜的證候表現(xiàn)，林教授針對于此，提出慢性腎衰竭的基本治則就是補虛瀉實。

2.1補虛 林教授認為，補虛的原則主要依據(jù)張景岳制定的 “善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之說。結(jié)合命門虛衰的三種情況，林教授提出了陽非有余，治命門病證宜注重甘溫扶陽；真陰難復(fù)，治命門病證要提倡精血互補；從陽引陰，從陰引陽。這是從先天情況而論，從后天五行來看，林教授提出命門水火不足，常累及他臟，故應(yīng)結(jié)合所累及的臟腑而治之，或健脾，或溫肝，或清心，或降肺，不一而論。

2.2瀉實 瀉實主要針對濕濁、血瘀以及濁毒。林教授提出祛濕濁不外乎芳香化濕、清熱祛濕、溫化水濕、祛風(fēng)勝濕、利水滲濕等法，而祛瘀法包括溫經(jīng)活血、補氣活血、理氣活血、滋陰活血、養(yǎng)血活血、利水活血、清熱活血、止血活血、通下活血、祛風(fēng)活血、祛瘀活血等法，針對濁毒則有化濁解毒、瀉下排毒等治法。結(jié)合臨床實際情況，隨癥使用。

林教授指出，在實際診治疾病過程中，補虛和瀉實方面用藥不是簡單的、機械的相加或者羅列，而是針對病情，靈活加減，以中醫(yī)辨證論治為原則，以溫補命門水火的理論，斟酌藥味，權(quán)衡比例，把握虛實變化的契機，及時更改治療方案，或瀉實為主，或補虛為主，或虛實并重。

3 治療命門虛衰的方藥

溫補命門水火的方劑，趙獻可選用了六味地黃丸、金匱腎氣丸，但林教授認為以這兩個方劑治敗癥則可，以之治急病則多疏，如真用治命門之水火諸癥，其力猶為不逮。林教授認為真正制作嚴謹，體現(xiàn)命門特點的要數(shù)張景岳的左右歸飲 （丸），他認為這四首方劑可以作為治療命門火衰和水虧的代表方。林教授認為其最大的特點是：扶陽而不離滋陰，滋陰又不離扶陽，雖有重點，但不偏頗，較之辛熱補火或苦寒養(yǎng)陰者顯著不同，是理論和實踐相結(jié)合的創(chuàng)造性典范。

同時林教授根據(jù)自己的臨床實踐對命門的用藥進行了一番歸納，如補命火動物藥，其中有鹿茸、鹿角、鹿角膠、鹿角霜、海狗腎、狗鞭、鹿鞭等；補命水動物藥，其中有龜甲、鱉甲等；補命門水火動物藥，如紫河車、海龍、海馬等；補命門火植物藥，如韭菜子、葫蘆巴、補骨脂、鎖陽、仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、核桃肉等；補命門水植物藥，如熟地黃、枸杞子、山萸肉、五味子、麥冬、天冬、何首烏、桑椹子、沙苑子等。