強(qiáng)膝蠲痹方治療腎虛血瘀型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床研究

吳 寬 姚共和

（1湖南省瀏陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院骨科，瀏陽(yáng) 410300；2湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，長(zhǎng)沙 410007)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎 （Osteoarthritis，OA）是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性骨關(guān)節(jié)病[1]，是中老年常見(jiàn)病、多發(fā)病，約占各類關(guān)節(jié)炎的40%左右。本病臨床上以關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、畸形、僵硬、功能障礙為主要表現(xiàn)[2]。2012年6月至2013年6月，我院在中醫(yī)骨傷科專家姚共和教授的指導(dǎo)下，采用強(qiáng)膝蠲痹方治療腎虛血瘀型膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察病例共60例，根據(jù)就診先后采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：治療組30例，男8例，女22例，年齡最大者75歲，最小者43歲，平均年齡 （60.93±9.87） 歲， 平均病程 （5.23±3.22） 年； 對(duì)照組30例，男9例，女21例，年齡最大者75歲，最小者42歲，平均年齡 （60.33±9.97） 歲， 平均病程 （5.13±3.14） 年。 兩組資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷KOA標(biāo)準(zhǔn)：按中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)骨關(guān)節(jié)炎診治指南 (2007年版)[3]膝關(guān)節(jié)炎診治標(biāo)準(zhǔn)：①近一個(gè)月內(nèi)反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X片 （站立或負(fù)重位）示關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和 (或)囊性變、關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液（至少2次）清亮、黏稠，WBC＜2000個(gè)/ml；④中老年患者 (≥40歲)；⑤晨僵≤30min；⑥活動(dòng)時(shí)有骨摩擦音 (感)。綜合臨床、實(shí)驗(yàn)室及X線檢查，符合①+②條或①+③+⑤+⑥條或①+④+⑤+⑥條，即可診斷膝關(guān)節(jié)OA。

中醫(yī)證侯診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)·中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分》[4]中“骨痹”的分型診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定如下：腎虛血瘀型：主癥：關(guān)節(jié)腫脹、隱隱作痛或刺痛，痛處固定，膝軟無(wú)力，俯仰轉(zhuǎn)側(cè)不利，關(guān)節(jié)畸形，活動(dòng)受限；次癥：面色晦暗，形體消瘦，神疲乏力，頭暈，目眩，耳鳴，耳聾，潮熱，盜汗，口干，腰酸背痛，關(guān)節(jié)腫脹處可有硬結(jié)或瘀斑；舌脈：舌暗紅，或有瘀斑，苔薄白或薄黃，脈沉或細(xì)澀。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)診斷KOA標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷腎虛血瘀型診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～75歲之間；③自愿參加本研究，簽署知情同意書，且不配合其他治療；④近一周內(nèi)未服用任何消炎鎮(zhèn)痛藥物及激素等對(duì)KOA有治療作用的藥物。

1.4 治療方法

1.4 .1 治療組 口服強(qiáng)膝蠲痹方 （姚共和教授經(jīng)驗(yàn)方），功效：補(bǔ)腎活血，蠲痹止痛。處方組成：補(bǔ)骨脂15g，巴戟天15g，肉蓯蓉15g，杜仲15g，牛膝25g，桃仁10g， 紅花10g， 丹參15g， 三七3g， 乳香6g， 沒(méi)藥6g，木香6g，獨(dú)活15g，茯苓10g，甘草6g。以上各藥均按對(duì)應(yīng)劑量使用超微飲片 （湖南春光中藥飲片有限公司生產(chǎn)）。所有藥材均由湖南中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房提供，混勻后裝袋備用。開(kāi)水沖服，一日2次，早晚飯后半小時(shí)服用，連續(xù)服用4周。（治療期間停服治療KOA的其它藥物）。

1.4 .2 對(duì)照組 口服壯骨關(guān)節(jié)丸顆粒劑 （批號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字Z44023377），由三九醫(yī)藥股份有限公司提供。功效：補(bǔ)益肝腎，通痹止痛。一次6g，一日2次，早晚飯后半小時(shí)服用，連續(xù)服用4周。 （治療期間停服治療KOA的其它藥物）

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照 《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]制定。臨床治愈：臨床癥狀體征消失，恢復(fù)日常生活，癥狀體征積分減少≥90%；顯效：臨床癥狀體征基本消失，癥狀體征積分減少≥70%，＜90%；有效：臨床癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)，癥狀體征積分減少≥30%，＜70%；無(wú)效：臨床癥狀體征無(wú)變化或嚴(yán)重，癥狀體征積分減少＜30%。

1.6 觀察指標(biāo)及方法 以治療4周為觀察終點(diǎn)，觀察治療前、治療結(jié)束時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、半蹲和全蹲有無(wú)疼痛、上下樓疼痛、膝部僵硬、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、腰膝酸軟等癥狀體征的變化 （積分詳見(jiàn)表1）。

表1觀察指標(biāo)及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.7 統(tǒng)計(jì)分析 全部數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料用兩樣本比較Wilcoxon秩和檢驗(yàn) （校正），兩樣本均數(shù)比較用t檢驗(yàn)或Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，自身前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)或Wilcoxon配對(duì)秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05[6]。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合療效比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組綜合療效比較 [n（%)]

表2統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：治療組30例患者總有效率為93.33%；對(duì)照組30例患者總有效率為83.33%。經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析，u=1.69，P＜0.05，說(shuō)明兩組臨床療效有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 兩組觀察指標(biāo)積分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組觀察指標(biāo)積分比較

表3 兩組觀察指標(biāo)積分比較

組別 n 治療前 治療后 差值 組內(nèi)比較組間比較(治療前)組間比較(治療后)治療組 30 16.87±7.709 4.87±5.78811.93±3.759對(duì)照組 30 17.13±6.862 8.20±7.9249.00±3.280 t=6.818 P=0.000 t=-0.142 P=0.888 Z=-5.334 P=0.000 t=4.668 P=0.000

表3統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：治療前治療組與對(duì)照組觀察指標(biāo)總積分比較無(wú)顯著性差異 （P＞0.05）；治療后治療組與對(duì)照組積分都有所下降，組內(nèi)比較均有顯著性差異 （P＜0.01），表明兩種藥物對(duì)改善癥狀體征都有效；治療后治療組與對(duì)照組積分組間比較有顯著性差異 （P＜0.01），表明治療組在改善癥狀體征方面明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

本病屬中醫(yī)學(xué) “痹癥”范疇，其基本病機(jī)有虛實(shí)兩端，虛為臟腑虛損， “久病必虛，窮必及腎”，臟腑虛損尤以肝腎為主，腎虛為要；實(shí)者為血瘀痰濕，但以血瘀為多。臨床上單純虛或?qū)嵳呱僖?jiàn)，往往肝腎虧虛與血瘀阻滯并存，本病相兼為患，相互影響，形成虛實(shí)夾雜之候，從而使病變纏綿難愈。本病的發(fā)生多由氣血不足，肝腎虧虛，筋骨不堅(jiān)，加之風(fēng)寒濕邪壅閉經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，脈絡(luò)不通，不通則痛[7]，故關(guān)節(jié)疼痛；氣血不暢，血不養(yǎng)筋，形體失養(yǎng)，則活動(dòng)不利。因而，肝腎虧虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)，氣血瘀滯是本病的病機(jī)特點(diǎn)，風(fēng)寒濕邪侵襲及跌仆損傷為發(fā)病誘因，治療上應(yīng)從補(bǔ)益肝腎入手，輔以行氣活血，同時(shí)辨證配合祛風(fēng)散寒勝濕通絡(luò)等方法，以達(dá)標(biāo)本兼治之效[8]。姚共和教授遣方用藥以 “補(bǔ)腎活血”為原則，自擬中草藥處方強(qiáng)膝蠲痹方，對(duì)于中醫(yī)辨證為腎虛血瘀型的膝骨性關(guān)節(jié)炎患者，方藥對(duì)證，效如桴鼓。

強(qiáng)膝蠲痹方組方以補(bǔ)骨脂、巴戟天、肉蓯蓉、杜仲共為君藥，合奏補(bǔ)肝腎強(qiáng)腰膝之功；輔以牛膝、桃仁、紅花、丹參、三七五種藥為臣，達(dá)活血化瘀、通絡(luò)止痛之功；以乳香、沒(méi)藥、木香、獨(dú)活、茯苓佐之合奏除濕蠲痹止痛之效；甘草為使調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理分析：補(bǔ)骨脂能促進(jìn)骨對(duì)鈣的吸收，并提高血鈣和血磷水平，有一定的改善軟骨細(xì)胞功能，推遲細(xì)胞退行性變的作用。巴戟天其成分含蒽醌、黃酮類化合物，有一定的抗炎、抑菌、降壓作用。肉蓯蓉內(nèi)含的某些有機(jī)酸及生物堿，能激活骨內(nèi)相應(yīng)靶細(xì)胞，促進(jìn)骨質(zhì)生長(zhǎng)。杜仲其成分含杜仲膠、杜仲甙 （olivil）、 京尼平 （genipin）、 有機(jī)酸、 維生素C及微量生物堿，具有抗炎、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)機(jī)體免疫力、降低血壓和減少膽固醇吸收等作用。牛膝具有提高機(jī)體免疫力、抑制毛細(xì)血管通透性和改善微循環(huán)等作用。桃仁有擴(kuò)張血管、增加腦血流量的作用，并能提高血小板中cAMP的水平，抑制血液凝固。紅花有輕度興奮心臟，阻斷α-受體、擴(kuò)張血管，增加冠脈流量及改善微循環(huán)的作用，并有抑制血小板聚集和增加纖溶、抗血栓形成作用。丹參具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及外周血管，抑制血小板聚集，抑制中樞神經(jīng)，增強(qiáng)免疫等作用。三七具有良好的止血功效、顯著的造血功能，能加強(qiáng)和改善冠脈微循環(huán)，同時(shí)具有較好的抗炎鎮(zhèn)痛作用。乳香、沒(méi)藥均具有擴(kuò)血管、增加血管通透性、鎮(zhèn)痛、抗炎等作用。木香有降低外周血管阻力，有擴(kuò)血管作用，能降低血小板表面活性，抑制血小板聚集，可預(yù)防血栓的形成，并且具有一定的抗菌作用。獨(dú)活有抗關(guān)節(jié)炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜及催眠作用，并能直接擴(kuò)張血管降低血壓。茯苓提取物對(duì)急性滲出性炎癥和增生性炎癥均有效，能抑制白細(xì)胞介素-1、腫瘤壞死因子及前列腺素的過(guò)度分泌，有利于水腫的消退，使關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常。甘草具有抗炎、解痙、抗過(guò)敏及解毒等作用。

總之，各中藥的主要成分均具有多靶點(diǎn)的治療作用，是對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)的治療，故在臨床應(yīng)用中有較好的療效。在研究KOA病因、發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)之上，運(yùn)用現(xiàn)代藥理學(xué)知識(shí)和分子生物學(xué)理論技術(shù)探索中藥作用機(jī)理，結(jié)合傳統(tǒng)中醫(yī)理論的指導(dǎo)，對(duì)挖掘中醫(yī)藥治療KOA的潛力具有重要意義。強(qiáng)膝蠲痹方治療膝骨性關(guān)節(jié)炎 （腎虛血瘀型）的確切作用機(jī)制也仍待繼續(xù)深入探討。

[1]吳在德.外科學(xué)[M].第 5 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：997-1000.

[2]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)[M].第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社.2005：1137-1143.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007年版).中華骨科雜志.2007，10(27)：10.

[4]國(guó)家技術(shù)監(jiān)督局.中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn).中醫(yī)臨床診療術(shù)語(yǔ)證候部分[S].1997：35.

[5]鄭曉萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行).北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：349.

[6]鄭青山.新藥臨床試驗(yàn)樣本估計(jì)的簡(jiǎn)捷算法和等效標(biāo)準(zhǔn)探討[J].中國(guó)新藥雜志，2003，12(5)：368-371.

[7]江榮星，熊華，金桂花.骨性關(guān)節(jié)炎的臨床治療研究概況[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷雜志，2003，11(1)：57.

[8]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1985.