黃胖病證治探源

馬金針，崔 為

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117）

黃胖病，又叫黃腫，是以身體皮膚發(fā)黃（耳目及小便不黃）、面浮足腫為典型表現(xiàn)，或伴神疲乏力、多食易饑、毛發(fā)直指、心悸氣短等全身表現(xiàn)的一種內(nèi)科疾病，嚴(yán)重時(shí)可伴異嗜癥[1]。黃胖作為病名首見于《醫(yī)學(xué)綱目》，其歷代稱謂繁多，且多與黃疸、虛勞等疾病混淆，直至明清時(shí)期，這一疾患的名稱才逐漸統(tǒng)一為黃胖、黃腫，成為一個(gè)獨(dú)立的內(nèi)科疾病。由于歷代醫(yī)家對(duì)于黃胖病的記述十分雜亂，故本文從黃胖病的病名演變、病因病機(jī)和治療方法3個(gè)方面對(duì)黃胖病進(jìn)行系統(tǒng)的梳理。旨在理清黃胖病名及其因機(jī)證治規(guī)律。

1 病名的演變

明清以前的醫(yī)籍文獻(xiàn)中雖無“黃胖病”病名的確切記載，但據(jù)醫(yī)家論述及其癥狀表現(xiàn)，可知此病早在兩漢時(shí)期便已出現(xiàn)了?；跉v史局限等因素，這時(shí)期的黃胖病多以單個(gè)或多個(gè)零散的癥狀出現(xiàn)于醫(yī)籍文獻(xiàn)中。自宋起，記載黃胖病的醫(yī)籍文獻(xiàn)顯著增多，逐漸形成體系。明清時(shí)期，醫(yī)家對(duì)黃胖病的認(rèn)識(shí)更加深入。故以宋代為界，將其相關(guān)癥狀及病名整理如下。

1.1 宋以前黃胖相關(guān)癥狀與病名

1.1.1 胃疸與食亦 胃疸見于《素問》“溺黃赤、安臥者，黃疸；已食如饑者，胃疸；王冰注：胃熱也，熱則消谷，故食已如饑也”[2]。可知胃疸有消谷易饑、身體發(fā)黃的表現(xiàn)，關(guān)于胃疸一病，古代醫(yī)家主要持3種不同的看法，中消、谷疸和黃疸。可參見隋·巢元方《諸病源候論》[3]將胃疸歸為九疸之一，認(rèn)為其病因?yàn)槠⑽葛鰺崴录”戆l(fā)黃。又如宋代《圣濟(jì)總錄·黃病門》“胃疸，已食如饑，心慒煩而身面黃，小便赤色也”[4]。這些關(guān)于胃疸的記述均未提及目、小便發(fā)黃。另外漢·張仲景《金匱要略·黃疸病脈證并治》論黃疸病多有“腹?jié)M”之癥，不太可能見“多食易饑”。而胃疸病“皮膚發(fā)黃、多食易饑、心慒煩”與黃胖病“多食易饑，心悸氣短”的癥狀表現(xiàn)類似，如明代《先醒齋醫(yī)學(xué)廣筆記》“黃病有積神方……予每治脫力勞傷，面黃能食，四肢無力”[5]。清代《王旭高臨證醫(yī)案》也言“ 面黃無力，能食氣急，脫力傷脾之證也”[6]。故胃疸可能屬于黃胖病的范疇。

1.1.2 脾勞 脾勞，五勞之一，是指因飲食勞倦傷脾所致的一種虛損性疾患[10]。在唐·王燾《外臺(tái)秘要方·脾勞論》中將脾勞分為實(shí)熱和虛寒，并記載了治療方藥。其中脾勞實(shí)熱見有“《刪繁》療脾勞熱，身體眼目口唇悉痿黃；有白蟲長(zhǎng)一寸，在脾為病，令人好嘔；《千金》療脾勞實(shí)熱，四肢不用，五臟乖。皮脹滿。肩息氣急不安”[11]等論述；而脾勞虛寒見有“《刪繁》療脾勞虛損消瘦，四肢不舉，毛悴色夭；又療脾虛勞寒，飲食不消，勞倦氣脹噫滿，憂恚不解”[11]等論述。經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，其描述的脾勞癥狀表現(xiàn)與歷代醫(yī)籍中對(duì)黃胖病癥狀的論述類似（見表1）。且宋代醫(yī)籍中出現(xiàn)的“脾勞黃”為黃胖病的別名，可推測(cè)其應(yīng)為“脾勞”名稱演變而來，故可以合理懷疑《刪繁方》中的脾勞最初是指后來的黃胖病和當(dāng)今的鉤蟲病。《刪繁方》是南北朝時(shí)期謝世泰所撰，可推知在南北朝時(shí)期已經(jīng)有類似黃胖病和鉤蟲病的疾病記載。

表1 歷代醫(yī)籍中“黃胖病”的臨床表現(xiàn)

1.1.3 風(fēng)黃疸候與癇黃 在隋代《諸病源候論》中提及一種黃病，見載“夫風(fēng)濕在于臟腑，與熱氣相搏，便發(fā)于黃，即小便或赤或白，好臥而心振面虛黑，名為風(fēng)黃疸”[3]。從其癥狀表現(xiàn)看，顯然與黃疸病不同，小便色赤或白、好臥、心振、面色虛浮暗淡與黃胖病有所契合，可能為黃胖病。而宋代《圣濟(jì)總錄·黃病門》中的癇黃，亦與當(dāng)今黃疸病表現(xiàn)不同，“身如金色，不多言語，四肢無力，好眠臥”[4]，與黃胖病脾胃虛損癥候相似，也或?yàn)辄S胖病。

1.2 宋金元時(shí)期黃胖病相關(guān)病名

1.2.1 食勞黃與食勞疳黃 金元時(shí)期，醫(yī)家認(rèn)識(shí)到黃胖病的發(fā)生與食積、勞倦、疳積等因素有關(guān)，將其稱之為食勞黃或食勞疳黃。如金·張子和《儒門事親》所載醫(yī)案兩則：“蔡寨成家一童子，……遍身浮腫，乏力，惟食鹽與焦物”“又一男子作贅，偶病疸，善食而瘦，四肢不舉，面黃無力”[12]。據(jù)醫(yī)案中患者癥狀表現(xiàn)可知其與黃胖病應(yīng)為同一種病證。后世醫(yī)家元·羅天益《衛(wèi)生寶鑒》[13]中將“食勞疳黃”獨(dú)列為篇，但仍將部分黃疸疾病混入黃胖病證治之中。

1.2.2 黃腫與積黃 “黃腫”一名首見于元代《丹溪心法》“大溫中丸，治食積與黃腫”[14]。元·危亦林《世醫(yī)得效方》[15]中將黃胖病稱之為積黃。

1.3 明清時(shí)期黃胖病相關(guān)病名

1.3.1 虛黃與懶黃病 虛黃一病最早可追溯到漢·張仲景時(shí)期，《金匱要略》言：“男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯”[16]。與黃胖病脾胃虛損而生黃的病機(jī)相同，小建中湯建中焦陽氣。后宋·陳無擇《三因極一病證方論》提出：“五疸腳弱，心忪口淡，耳響微寒，發(fā)熱氣急，小便白濁。當(dāng)作虛勞治之”[17]。此處的“五疸”與黃疸病不同，陳無擇將其歸于虛損一門。至清·王旭高《王旭高臨證醫(yī)案》中明確提出“又有虛黃一證，并非黃膽……其黃色淡白，小便不變，脈弱口淡，能食而無力，俗名懶黃，乃勞倦內(nèi)傷之癥”[6]。此外因黃胖病有多食反倦怠無力的癥狀，在江浙一帶又被稱之為懶黃病，取意“吃得做不得”，如清·馮夢(mèng)龍《醒世恒言》：“因有了個(gè)懶黃病，吃得做不得。”[18]故虛黃、懶黃為黃胖病的別稱。

總之，延續(xù)性護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者自我康復(fù)的有明顯促進(jìn)作用，可改善患者依從性行為，提高患者日常生活活動(dòng)能力，較好地解決了患者因各種原因出院后無法接受正規(guī)的醫(yī)療、康復(fù)護(hù)理的難題，同時(shí)降低了康復(fù)醫(yī)療費(fèi)用，縮短了住院天數(shù)，降低了患者再次入院率。這有利于我國(guó)社區(qū)醫(yī)療工作的開展，為醫(yī)院護(hù)理工作向社區(qū)進(jìn)一步延伸提供了依據(jù)。

1.3.2 黃胖與脫力黃 明清時(shí)期，明·樓英《醫(yī)學(xué)綱目》將食勞疳黃另立篇門，并正式提出“食勞疳黃，一名黃胖”[19]。后明·孫文垣《丹臺(tái)玉案》[20]繼承和發(fā)展了樓英對(duì)黃胖病的認(rèn)知，將二者明確區(qū)分開來（見表2），并提出蟲積為黃胖病的一個(gè)重要因素，后被清代醫(yī)家沈金鰲、何夢(mèng)瑤、王肯堂等沿襲。

表2 黃疸病與黃胖病的鑒別

此時(shí)期，醫(yī)家還認(rèn)識(shí)到脫力勞傷也可導(dǎo)致黃胖病發(fā)生，將黃胖病稱為脫力黃。如清·尤在涇《金匱翼》“脫力勞傷，面黃能食，四肢無力，稱為脫力黃”[5]。

1.3.3 真黃病與懶黃病 清·趙竹泉《醫(yī)門補(bǔ)要》[21]將黃胖病稱為真黃病，提出的“手指甲色白，心須跳躍”對(duì)診斷蟲積證有重要意義。

2 病因病機(jī)

黃胖病的病因病機(jī)主要可以概括為脾胃虛損、飲食痰濕積滯與蟲邪內(nèi)傷3類，現(xiàn)分別從以下幾點(diǎn)進(jìn)行論述。

2.1 脾胃虛損 脾胃虛損所致黃胖病的病因病機(jī)在《醫(yī)門補(bǔ)要》中論述比較全面，見載“胃主容納，脾主消化，居人身中；屬土色黃，蒸腐水谷，分別清濁而行升降，以生氣血、助精神；一失常度，即易生病，身面虛浮而身淡黃，如目珠不黃，并非黃疸，乃脾虛，補(bǔ)土為治”[21]。又如《雜病源流犀燭·諸疸源流》“力役人勞苦受傷，亦成黃胖病”[22]。因此黃胖病也稱為脫力黃?！额愖C治裁》也言“勞力受傷，亦成黃胖，能食易饑，疲倦無力，俗稱脫力黃”[23]?？梢娖⑽笧楹筇熘荆⑽柑摀p致中氣大傷，可發(fā)為黃胖，同時(shí)，過度勞倦損傷脾胃，亦可發(fā)生黃胖疾患。原因在于從事體力勞動(dòng)多傷氣血，繼而損及脾胃。而易發(fā)生脫力勞傷的又多見于農(nóng)民，故脫力黃也被稱為農(nóng)民黃腫病，如戴原禮“農(nóng)民黃腫病，因飽作勞，脾氣不舒”[24]。

2.2 內(nèi)外合邪 外感風(fēng)寒濕邪，內(nèi)傷飲食不節(jié)，也可發(fā)為黃胖病。如明·葉廷器《世醫(yī)通變要法·黃胖七十六》言：“夫面黃者，感風(fēng)寒暑濕而成病也。或因饑飽失宜，或飲酒過度……若喜食茶葉者是也”[25]。又如《普濟(jì)內(nèi)外全書》所載“黃胖者，勞瘁風(fēng)濕，食積水脹之病……要皆風(fēng)濕傷脾，氣血水溢，食積胃寒之所由也”[26]?？芍?，由內(nèi)外合邪導(dǎo)致脾胃氣機(jī)運(yùn)化失常，濁氣上升發(fā)為黃胖浮腫。《普濟(jì)內(nèi)外全書》中據(jù)其病因和癥狀表現(xiàn)又將其分為10類：即失力黃，雨打黃，風(fēng)吹黃，寒濕黃，饑餓黃，冷水黃，血虛黃，氣虛黃，多睡黃，病后黃。

2.3 積滯內(nèi)停 在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中載“黃腫病即世俗所謂黃胖，起于食積濕郁而成，由脾濕不行，積滯所致”[27]。又如《赤水玄珠》也言“脾胃食積結(jié)塊令人四肢怠惰，身面俱黃，肚腹膨脹，俗名黃胖病”[28]。此外，《儒門事親》載“脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤，久不已，令人四肢不收，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚，俗呼為食勞黃也”[14]?？梢?，飲食痰濕內(nèi)停，礙脾家道路，脾胃運(yùn)化無權(quán)，加之積滯或積久化熱，亦可發(fā)為黃胖病。同時(shí)，如果不早發(fā)現(xiàn)早治療，后期積滯積久不化，易轉(zhuǎn)為積證。

2.4 蟲邪內(nèi)侵 蟲積作為黃胖病病因首見于《外臺(tái)秘要》：“有白蟲長(zhǎng)一寸，在脾為病”[11]。后在明代，此認(rèn)知較為普遍，見有《萬病回春》“四寶丹治療黃病吃生米、茶葉、泥炭”[29]，以及《壽世保元·九蟲形狀》中也提到“諸般痞積，面色萎黃，肌體羸瘦，四肢無力，皆緣內(nèi)有蟲積”[29]?！兜づ_(tái)玉案》中首次明確提出“黃腫之癥，則濕熱未甚，而多因蟲積食積之為害也”[20]。后世醫(yī)家沈金鰲、何夢(mèng)瑤、王肯堂等多沿襲并加以推廣了其主張?？芍@時(shí)期醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到蟲積可致成黃胖病。蟲積易損傷脾胃氣血，影響脾胃運(yùn)化水谷精微，從而出現(xiàn)皮膚萎黃，倦怠乏力等癥。

此外，《農(nóng)田余話》中提出了一種“外蟲”，通過接觸毒穢發(fā)為黃胖病，“黃胖以常觸毒穢所致作園土、治蔬菜，其人必病黃”[30]?！夺t(yī)門補(bǔ)要》中詳細(xì)描述了其致病途徑，“田圃種植，必以糞為滋培。每交三夏，烈日炎威所照，蒸起地中濕毒，則農(nóng)作之男婦，手足易染其毒”[21]。與當(dāng)今鉤蟲病癥狀相似。

3 治療方法

古代醫(yī)籍文獻(xiàn)中關(guān)于黃胖病治法的記載極為豐富，可分為內(nèi)治法與外治法，以內(nèi)治法為主。

3.1 內(nèi)治法

3.1.1 調(diào)補(bǔ)脾胃氣血 用調(diào)補(bǔ)脾胃之法治療黃胖病，最早可見于《金匱要略》[16]用小建中湯治療發(fā)黃。后《三因極一病證方論》提出“養(yǎng)榮湯，治五疸腳弱，心忪口淡……小便白濁”[7]，用養(yǎng)榮湯補(bǔ)益脾胃氣血。李中梓《證治匯補(bǔ)》提出“此勞倦太過，氣血俱虛，宜調(diào)中培土。若面色青黃，小便自利，謂之木勝于土，中走于外，又宜培脾抑肝”[31]。又如戴原禮《秘傳證治要訣及類方》載：“宜四君子湯吞八味、五味子、附子皆可用”[24]。后世醫(yī)家多沿用調(diào)補(bǔ)脾胃氣血，兼疏肝氣的治法。

3.1.2 消食去積 由食積所導(dǎo)致的黃胖病，常伴有消化不良、腹脹、口苦等癥狀。宋金元時(shí)期，醫(yī)家逐漸認(rèn)識(shí)到“食積”這一因素在黃胖病中的重要性，并將針砂、綠礬這類具有消積健脾、補(bǔ)血的藥物引入治療方劑之中，后為后世醫(yī)家所遵從。如許叔微《普濟(jì)本事方》[32]的 紫金丹，羅天益《衛(wèi)生寶鑒》[13]中的棗礬丸和膽礬丸，以及《世醫(yī)得效方》[15]中的無忌紫金圓，皆旨在理脾胃，消積退黃。而后《古今醫(yī)統(tǒng)大全》[27]在整理前方的基礎(chǔ)上，提出用粉礬平胃丸治療食積濕郁所致之黃胖。

3.1.3 殺蟲去積 黃胖病因于蟲積者，兼見嘔吐黃水，毛發(fā)皆直，好食生米、茶葉、土炭等異物，治宜驅(qū)蟲消積[33]。唐《外臺(tái)秘要》[11]中提出用前胡吐熱湯方和茱萸根下蟲酒方殺蟲療脾勞熱。明《萬病回春》[29]提及四寶丹治療黃胖病，四寶丹主藥為使君子、檳榔和天南星，旨在殺蟲去積。自明《丹臺(tái)玉案》始，蟲積這一病因被醫(yī)家廣為接受，清·何夢(mèng)瑤《醫(yī)碥》提出“用使君子、檳榔、川楝子、雷丸之類。食積則用消食藥，劑中不可無針砂”[34]。清·王肯堂《醫(yī)鏡》中提出，辨蟲積與食積致病主次，食積為主以消食藥為先，蟲積為主則以驅(qū)蟲藥為重。此外王肯堂還提出治療蟲積、食積時(shí)，須固護(hù)脾胃，兼除濕熱，是蟲積易耗傷脾胃氣血、易蘊(yùn)熱之故?？v觀而言，歷代醫(yī)家皆用殺蟲導(dǎo)滯之藥治療蟲邪所致的黃胖。

3.2 外治法

3.2.1 貼敷 貼敷是將藥物研末成粉，調(diào)作餅狀鋪于肚臍之上。見有清·吳尚先《中醫(yī)外治法簡(jiǎn)變》中提及用鋪臍藥餅可治療黃腫病，“巴豆霜四錢，輕粉二錢，生硫磺一錢，研調(diào)作餅，鋪棉花于臍上貼之。候行三、五小時(shí)去餅，以溫粥補(bǔ)之，久病隔日一取”[35]。吳尚先還提及用芥子散治療黃腫，“燒酒調(diào)白芥子末二錢，攤貼小腹上，見起泡為度，忌吃糖、鹽”。

3.2.2 推拿導(dǎo)引 《針灸大成》中記載用推拿法治療黃胖病，如“孤雁游飛，以大指自脾土外邊推去，經(jīng)三關(guān)、六腑、天門、勞宮邊，還止脾土”“鳳凰鼓翅，掐精寧、威靈二穴，前后搖擺之，亦治黃腫”[36]。均旨在調(diào)達(dá)脾胃積滯。

通過導(dǎo)引法治療黃胖病見于明·羅洪先《衛(wèi)生真訣》“李老君撫琴圖，主治久病黃胖”[37]。通過肢體運(yùn)動(dòng)、呼吸吐納、運(yùn)氣達(dá)到氣血和暢，去除黃胖病的效果。

4 結(jié)論

宋以前，黃胖病多以單個(gè)的癥狀散見于醫(yī)籍文獻(xiàn)中，或被歸為黃病及其他虛損性疾病，沒有形成一個(gè)完整的疾病系統(tǒng)。至宋金元時(shí)期，雖仍將黃胖歸為疸門，但大多數(shù)醫(yī)家已認(rèn)識(shí)到2種疾病的不同，并將其病因概括為勞役、食積、疳積，《衛(wèi)生寶鑒》將其獨(dú)列為篇。明清時(shí)期醫(yī)家對(duì)黃胖病的認(rèn)識(shí)更加深入，提出蟲積、脫力勞傷等重要致病因素，并指出黃胖發(fā)病有職業(yè)傾向性，故有農(nóng)民黃腫病之稱。明·孫文胤在《丹臺(tái)玉案》中將黃胖與黃疸進(jìn)行了明確的區(qū)分。通過梳理歷代醫(yī)家對(duì)黃胖病因、病機(jī)和治法的論述，可發(fā)現(xiàn)其病因病機(jī)主要為脾胃虛損、痰食積滯、蟲積內(nèi)擾3個(gè)方面。治法主要以內(nèi)治法為主，以調(diào)補(bǔ)脾胃氣血和殺蟲消積為本。對(duì)今天的氣血不足、鉤蟲病、脾胃虛損型疾病的臨床治療有借鑒意義。此外，外治法中的藥餅貼敷之法應(yīng)辨證使用，硫磺、巴豆均為大辛大熱之品，與輕粉合用旨在峻下逐水、消積，多用于治療水腫、臌脹重癥或飲食積滯久停轉(zhuǎn)為實(shí)證的黃腫病。