統(tǒng)籌層次對基金風(fēng)險的影響分析

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

保險制度最核心的問題是確?；鹗罩胶狻榱嘶鸢踩?，制度設(shè)計和管理者可謂絞盡腦汁費盡心機(jī)，僅從管理角度而言，就有提高統(tǒng)籌層次、改革支付制度、加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管等等舉措。人們要問，統(tǒng)籌層次改變對基金收支平衡到底有哪些影響？彼此有哪些相關(guān)性？弄清這些問題才能在選擇統(tǒng)籌層次時保持理性并自覺地采取相應(yīng)對策。

1 大數(shù)定律決定提高統(tǒng)籌層次的必然性

1.1 大數(shù)定律的意義

保險因風(fēng)險而產(chǎn)生。風(fēng)險或風(fēng)險事件是發(fā)生概率在0與1之間的隨機(jī)事件。一個人生什么病、什么時候生病是隨機(jī)事件，但在實踐中發(fā)現(xiàn)一個地區(qū)一座城市大量人群患什么病、什么時候容易患病是有統(tǒng)計規(guī)律的。最常用的衛(wèi)生指標(biāo)是門診率、住院率和次均費用。揭示表面毫無規(guī)律的偶然事件具有必然性本質(zhì)的是大數(shù)學(xué)家貝努利，他把2000個白子和3000個黑子均勻混合后放在盒內(nèi)并隨機(jī)逐一取出，觀察結(jié)果表明，取出的子越多，白黑比例越接近2∶3。這種規(guī)律性就是有名的大數(shù)法則或叫大數(shù)定律。

保險能成為商品，要感謝大數(shù)定律，使不同風(fēng)險事件發(fā)生的頻率和損失均值有了規(guī)律性數(shù)據(jù)從而設(shè)計出相應(yīng)產(chǎn)品。但如果購買者寥寥，達(dá)不到銷量的臨界值，保險公司就無法經(jīng)營下去。當(dāng)然，從理論上說將價格設(shè)計得高些也可能保本，但價格太高銷量會更小，考慮到消費者的購買能力和消費心理，價格不能太高。所以，在合理價格上讓保險公司有利可圖，銷量必須在精算的最低量之上。銷量越大，保險公司風(fēng)險越小。

1.2 提高統(tǒng)籌層次的風(fēng)險因素

從風(fēng)險管理學(xué)理角度分析，提高統(tǒng)籌層次的風(fēng)險有兩類，一類是靜態(tài)風(fēng)險，如在社會政治經(jīng)濟(jì)環(huán)境正常的情況下，決策管理者對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)疾病發(fā)生概率、既往的醫(yī)療價格和醫(yī)療次均費用的判斷、概算、選擇引發(fā)的可能風(fēng)險。另一類是動態(tài)風(fēng)險，如決策管理者對體制機(jī)制等政治經(jīng)濟(jì)社會管理原因判斷引發(fā)的嚴(yán)重影響基金安全的可能風(fēng)險。人們通常說提高統(tǒng)籌層次符合大數(shù)定律、有利于降低風(fēng)險，指的是靜態(tài)風(fēng)險。誠然，與商業(yè)保險一樣，社會醫(yī)療保險本身要化解的風(fēng)險只能是靜態(tài)風(fēng)險，即得病后的補(bǔ)償。因為這是有規(guī)律的，大數(shù)定律揭示了這種規(guī)律。從這一角度，只要通過擴(kuò)大“銷量”就可以實現(xiàn)基金收支平衡以降低風(fēng)險。途徑是擴(kuò)大覆蓋面和提高統(tǒng)籌層次。擴(kuò)大覆蓋面和提高統(tǒng)籌層次本質(zhì)上是一回事，都是為了讓更多人參保，為了增加“銷量”，增加“大數(shù)”，使疾病發(fā)生率、次均費用穩(wěn)定在期望值左右，保證基金不出風(fēng)險。從縣級統(tǒng)籌提升到地市級統(tǒng)籌再提升到省級統(tǒng)籌，是政府主導(dǎo)管理體制下的一種路徑表述。

從國際上看，如在德國，是由各種疾病基金會經(jīng)辦的，沒有明確的地域劃分，個人可自主選擇參加，基金會通過改善服務(wù)贏得更多參保人，從而達(dá)到擴(kuò)大“銷量”降低風(fēng)險。為了增加基金會的平均參保人數(shù)，通過制定法律規(guī)范入門條件和管理運行規(guī)則去整合基金會數(shù)量，可供選擇的基金會數(shù)量減少了，平均每個基金會的參保人數(shù)便會相應(yīng)增加。據(jù)統(tǒng)計，我國專設(shè)的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就有2161個（多險合辦的未計），試想，如果減少到500個，那不等于實現(xiàn)地市統(tǒng)籌了？如果只有32個，那不相當(dāng)于省級統(tǒng)籌了？

因體制機(jī)制等原因引發(fā)的動態(tài)風(fēng)險是客觀存在的風(fēng)險，如責(zé)任劃分、管理、監(jiān)管、責(zé)任心等等，這類風(fēng)險因素導(dǎo)致的結(jié)果有基金受損的可能，也有基金受益的可能，變化不規(guī)則難以用大數(shù)定律進(jìn)行測算。正因為客觀存在，所以即使以化解風(fēng)險為己任的保險公司自身也存在破產(chǎn)倒閉的風(fēng)險。在業(yè)界，確實存在忽視動態(tài)風(fēng)險的認(rèn)識誤區(qū)，而這本身就是極大的風(fēng)險。筆者認(rèn)為，提高統(tǒng)籌層次對基金風(fēng)險的影響更多是屬于動態(tài)風(fēng)險。

2 提高統(tǒng)籌層次導(dǎo)致基金風(fēng)險降低的條件

2.1 理論條件

提高統(tǒng)籌層次的目的之一是為了保障基金安全降低風(fēng)險，從表面上看二者應(yīng)是因果關(guān)系。但確定因果關(guān)系除了先行后續(xù)關(guān)系外，還必須符合同增同減關(guān)系，這一點顯然不符合。因為提高統(tǒng)籌層次不一定會降低基金風(fēng)險。這在實踐中，不僅為養(yǎng)老保險所證明，也為醫(yī)療保險所證明，同樣實行地市級統(tǒng)籌，結(jié)果也大不一樣。從理論上講，提高統(tǒng)籌層次要實現(xiàn)降低基金風(fēng)險，必須符合大數(shù)定律對“數(shù)”的質(zhì)的規(guī)定性要求，即同質(zhì)性要求，不能湊“數(shù)”。如航空保險產(chǎn)品擴(kuò)大銷量的“數(shù)”必須是航空保險單的銷量而不是其他疾病保險單的銷量。所以那種簡單地認(rèn)為只要提高統(tǒng)籌層次就一定會降低基金風(fēng)險的看法，在理論上是不嚴(yán)密不準(zhǔn)確的。

2.2 實踐條件

基金風(fēng)險主要表象是收不抵支。就收而言，費率一旦確定，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)基金規(guī)模是固定的，如果實現(xiàn)應(yīng)保盡保，收入可以達(dá)到最大值。但提高統(tǒng)籌層次只是擴(kuò)大了征收的范圍，而征收中的風(fēng)險，如漏保、瞞報和欠繳等依然存在，提高統(tǒng)籌層次并不能自然而然地提高參保征繳率，改變基金收支狀態(tài)。就支而言，醫(yī)療費用支出=參保人門診人次×次均費用十住院人次×次均費用，可以抽象為醫(yī)療價格和疾病次數(shù)（利用率）。

先說疾病次數(shù)。次數(shù)是絕對指標(biāo)，發(fā)生率是相對指標(biāo)。100萬參保，疾病次數(shù)10萬，則疾病發(fā)生率為10%。要使提高統(tǒng)籌層次真正成為降低基金風(fēng)險的途徑，必須滿足下列條件：

第一，有可靠的疾病發(fā)生率等統(tǒng)計數(shù)據(jù)為精算作支撐。如果沒有可靠的疾病發(fā)生率數(shù)據(jù)，或雖有數(shù)據(jù)但不全或統(tǒng)計樣本不夠大、統(tǒng)計時間不夠長，把局部地區(qū)少數(shù)人一段時間的疾病發(fā)生率當(dāng)作整個地區(qū)整個人群的疾病發(fā)生率看待，建立在這些不可靠數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的籌資和支付政策，肯定難以實現(xiàn)收支平衡。當(dāng)然從純理論角度也有兩種可能性，一是疾病發(fā)生率高估了，基金籌集多了而支付少了。二是疾病發(fā)生率低估了，基金籌集少了而支付多了。一個人，有醫(yī)療保險和沒有醫(yī)療保險，哪種情況下會更主動去就醫(yī)？當(dāng)然是有醫(yī)保的人。所以，即使在部分地區(qū)有一些治病的記錄，和真實發(fā)生的疾病發(fā)生率相比，還是被低估的可能更大。

第二，觀察統(tǒng)計疾病發(fā)生率和次均費用的人群和提高統(tǒng)籌層次擴(kuò)大覆蓋面的人群必須具有同質(zhì)性。換句話說，前者如果是一群沒挑選的自然人群，后者如果是一群自恃身體素質(zhì)好不參保、明知有病才參保的“特殊人群”，也就是說參保人進(jìn)行了逆向選擇，這樣，縱有再可靠的疾病發(fā)生率統(tǒng)計數(shù)據(jù)，也不能因為提高統(tǒng)籌層次擴(kuò)大覆蓋面而降低基金風(fēng)險。相反，這樣的參保人越多，基金出險的風(fēng)險會越大。

再說醫(yī)療價格。在醫(yī)療保險支付中，醫(yī)療價格比疾病次數(shù)有更大的風(fēng)險。這是因為提高統(tǒng)籌層次對醫(yī)療價格的影響，上漲的趨勢比下降的趨勢更大。醫(yī)療價格上漲的原因除了通貨膨脹背景下的價格上揚(yáng)、醫(yī)療新技術(shù)新材料的使用、醫(yī)院、藥品改革滯后逐利性動機(jī)助推醫(yī)療費用攀升、違規(guī)欺詐等和統(tǒng)籌層次無關(guān)的因素之外，有關(guān)的因素至少有兩個，一個是導(dǎo)致上漲的因素，即統(tǒng)籌層次越高醫(yī)療服務(wù)價格越貴。需要注意的是，這和養(yǎng)老保險有明顯的區(qū)別。養(yǎng)老保險省級統(tǒng)籌后養(yǎng)老金按省平均工資計發(fā)，有提高也有降低，醫(yī)療保險統(tǒng)籌后提供的醫(yī)療服務(wù)只會更好。眾所周知，我國高端醫(yī)療機(jī)構(gòu)集中在特大城市和省會城市，統(tǒng)籌層次越往上走，就越接近高端服務(wù)和鼓勵使用高端服務(wù)。好的一面是讓參保人可以接受到更好的服務(wù)。不利的一面是花費大，醫(yī)療價格趨向一體化，從而導(dǎo)致總體醫(yī)療服務(wù)成本增加。另一個是導(dǎo)致下降的因素，即統(tǒng)籌層次越高團(tuán)購能力越強(qiáng)，價格越有可能降低。但由于目前團(tuán)購優(yōu)勢并未真正得到體現(xiàn)，因此從總體上看，統(tǒng)籌層次越高，醫(yī)療價格越高，當(dāng)然基金風(fēng)險就越大。要使提高統(tǒng)籌層次導(dǎo)致基金風(fēng)險降低，必須真正發(fā)揮團(tuán)購優(yōu)勢，增強(qiáng)醫(yī)保的談判能力，同時高度警惕待遇高走的剛性需求，通過改革支付方式、加強(qiáng)醫(yī)療監(jiān)管等加以管控。

3 基于統(tǒng)籌層次改變實踐對基金風(fēng)險的正負(fù)影響分析

3.1 正影響分析

在實踐中提高統(tǒng)籌層次導(dǎo)致基金風(fēng)險減少的因素很多。（1）經(jīng)濟(jì)波動的可能性減小，因而有利于穩(wěn)定籌資。提高統(tǒng)籌層次，如從縣到地市，人口和地區(qū)規(guī)模擴(kuò)大10倍左右。大經(jīng)濟(jì)體比小經(jīng)濟(jì)體出現(xiàn)波動的難度大，單個企業(yè)波動隨時可能發(fā)生，但幾千戶幾萬戶企業(yè)組成的地域經(jīng)濟(jì)出現(xiàn)波動的可能性大大降低，這也是企業(yè)保險走向社會保險的原因之一。（2）有利于加強(qiáng)征繳工作。提高統(tǒng)籌層次后，更高一級政府主導(dǎo)介入，加大了行政執(zhí)行力，縣級統(tǒng)籌下政府財政欠繳的現(xiàn)象普遍得到遏止和糾正。（3）疾病發(fā)生率和次均費用更有規(guī)律，支付的費用更可控，縣級統(tǒng)籌時支付費用波浪起伏的情況消失（工傷保險尤為突出），從長遠(yuǎn)看有利于降低支出風(fēng)險。（4）人員流動帶來的基金損失減小。漏保重保等現(xiàn)象減少，容易做到應(yīng)保盡保。異地就醫(yī)變?yōu)楫?dāng)?shù)鼐歪t(yī)，利于結(jié)算和監(jiān)管，欺詐現(xiàn)象減少。（5）管理成本和制度成本降低。實踐證明，地市統(tǒng)籌較縣級統(tǒng)籌，管理規(guī)?；s化規(guī)范化程度提高，手段更先進(jìn)，管理更精細(xì)，監(jiān)督更到位。（6）團(tuán)購能力增強(qiáng)。統(tǒng)籌層次高，團(tuán)購代表的客戶多，談判更有實力，服務(wù)和藥品價格可以更便宜。

3.2 負(fù)影響分析

在實踐中提高統(tǒng)籌層次導(dǎo)致基金風(fēng)險增大的因素有：（1）責(zé)任不清。政府責(zé)任因可能劃分不清出現(xiàn)虛化和空洞，基層政府可能出現(xiàn)征收放松、支出放手、監(jiān)管放開的現(xiàn)象，體制不順機(jī)制不健全時尤其嚴(yán)重，在養(yǎng)老保險統(tǒng)籌實踐中已屢見不鮮，醫(yī)保統(tǒng)籌也有案例。（2）保障水平高走，支付壓力增大。不少地市級統(tǒng)籌后，縣區(qū)普遍受益，待遇提高，基金支付明顯多于統(tǒng)籌前。以某市生育保險的難產(chǎn)結(jié)算指標(biāo)為例，市?？漆t(yī)院為4000元，縣區(qū)為2000元。市級統(tǒng)籌后統(tǒng)一到4000元。難產(chǎn)率也從原來的不足10%上升到30%。（3）管理能力不適應(yīng)。隨著地域擴(kuò)大管理幅度加寬，管理面臨挑戰(zhàn)，大醫(yī)院就醫(yī)更難，基層醫(yī)院包括縣級中心醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)明顯減少。定點醫(yī)院藥店量多面廣分散，新的治理工具和手段如不能及時跟進(jìn)，加上城鄉(xiāng)、地區(qū)間情況復(fù)雜，鞭長莫及，漏洞難免。（4）危機(jī)處理的及時性減弱。統(tǒng)籌層次低時危機(jī)發(fā)現(xiàn)比較及時，政府出臺政策措施處理也比較方便，統(tǒng)籌層次提高后，船大不易掉頭，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的周期拉長，政策工具使用頻率減少，糾偏效率不如低層次時高，等發(fā)現(xiàn)時往往問題比較嚴(yán)重了。（5）利益調(diào)整引發(fā)消極因素反抗。提高統(tǒng)籌層次意味著決策權(quán)管理權(quán)的重組，某些政策會影響參保人既得利益，如看病特殊化，受影響的一方會在某些方面呈消極性，執(zhí)行力受到挑戰(zhàn)。

4 結(jié)論

綜上所述，為了降低基金風(fēng)險必須提高統(tǒng)籌層次。但要通過提高統(tǒng)籌層次真正達(dá)到降低基金風(fēng)險目的，必須有基于精算基礎(chǔ)上的正確政策和制度安排；必須具備相應(yīng)的治理能力，實現(xiàn)應(yīng)收盡收，減少參保人逆向選擇行為發(fā)生；必須充分發(fā)揮團(tuán)購優(yōu)勢，采取相應(yīng)對策控制醫(yī)療服務(wù)價格的不合理上漲；必須防止統(tǒng)籌層次改變帶來的責(zé)任不清、待遇高走、管理松動等負(fù)面影響。在城鄉(xiāng)居民和靈活就業(yè)人員自愿參保人群占多數(shù)的制度階段，在我國法律、體制、機(jī)制尚不夠健全、保障供給能力和醫(yī)保治理能力十分有限、尤其是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位的背景下，適度的統(tǒng)籌層次也許是兼顧利弊的理性選擇。

[1]趙春梅.保險學(xué)原理[M].大連:東北財經(jīng)大學(xué)出版社,1999.

[2]王東進(jìn).在深化改革中完善醫(yī)保治理體系提高醫(yī)保治理能力[J].中國醫(yī)療保險,2014,73(10):5-8.