堅(jiān)持以風(fēng)險(xiǎn)防范為導(dǎo)向健全完善醫(yī)保監(jiān)管體系

文/王東進(jìn)

堅(jiān)持以風(fēng)險(xiǎn)防范為導(dǎo)向健全完善醫(yī)保監(jiān)管體系

文/王東進(jìn)

健全醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制、完善醫(yī)保監(jiān)管體系，是黨的十八屆三中全會(huì)《決定》提出的明確要求，是確保全民醫(yī)保制度穩(wěn)健運(yùn)行的重要環(huán)節(jié)，是實(shí)現(xiàn)建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度改革目標(biāo)的重要保證，也是新時(shí)期全民醫(yī)保建設(shè)面臨的重要任務(wù)，一定要高度重視、深刻認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)自覺(jué)性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，堅(jiān)持以風(fēng)險(xiǎn)防范為導(dǎo)向，健全完善醫(yī)保監(jiān)管體系。

一、深刻認(rèn)識(shí)健全醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制完善監(jiān)管體系的重要性

俗話說(shuō)，“重視不重視，關(guān)鍵在認(rèn)識(shí)”。面對(duì)醫(yī)保監(jiān)管這項(xiàng)重大、復(fù)雜、艱巨的工作，首先就要解決好認(rèn)識(shí)問(wèn)題。

1.它是黨的十八屆三中全會(huì)《決定》提出的明確要求。《決定》關(guān)于加強(qiáng)社會(huì)保障管理體制和經(jīng)辦服務(wù)體系，建立科學(xué)的醫(yī)療績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制和健全完善的監(jiān)管體系的要求，是對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)法中關(guān)于加強(qiáng)對(duì)“兩定機(jī)構(gòu)”監(jiān)督管理的深化和發(fā)展，標(biāo)志著包括全民醫(yī)保在內(nèi)的社會(huì)保障將由傳統(tǒng)管理向現(xiàn)代治理轉(zhuǎn)變，具有重大的里程碑意義。

2.它是以問(wèn)題為導(dǎo)向，扭轉(zhuǎn)醫(yī)保被動(dòng)局面，提升保障績(jī)效的現(xiàn)實(shí)需要。近年來(lái)，我國(guó)“醫(yī)改”中怪事多多、亂象叢生，經(jīng)常遭人詬病。其中最為突出的是：“新醫(yī)改”以來(lái)，國(guó)家投入的錢大幅增長(zhǎng)，三年財(cái)政共投入了1.2萬(wàn)億元，比原定的8500億元增加了44.7%；全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用由2008年的1.45萬(wàn)億元增加到2013年的3萬(wàn)多億元，五年翻了一番還多；國(guó)家對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補(bǔ)貼由年人均40元，增加到目前的年人均320元，僅此一項(xiàng)全年財(cái)政支出就達(dá)3500多億元。醫(yī)保覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，報(bào)銷水平不斷提高，國(guó)家管理的藥品價(jià)格數(shù)次下調(diào)，等等，然而老百姓卻“沒(méi)有感覺(jué)”，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然很重，“看病難、看病貴”的舊患未除又添新?。ㄡt(yī)保的普及與報(bào)銷水平的不斷提高，所支付的基金一般占到醫(yī)療機(jī)構(gòu)營(yíng)業(yè)收入的70－80%，一些地方甚至高達(dá)90%以上，刺激社會(huì)醫(yī)療需求大量釋放，全國(guó)就診人次去年已達(dá)到73億多人次，比上年增長(zhǎng)了4.2億人次，全國(guó)年人均就診近6次，有的城市年人均就診達(dá)到13次（超過(guò)美國(guó)，接近臺(tái)灣地區(qū)）。有人形容醫(yī)療需求釋放是“井噴”狀態(tài)，醫(yī)療費(fèi)用年增長(zhǎng)都在20%以上，一些地方甚至高達(dá)40-50%），真成了躲不開又走不出的“迷魂陣”，于是發(fā)出了“這么多的錢都到哪兒去了”的嚴(yán)厲詰問(wèn)與無(wú)奈的嘆息。只有加強(qiáng)監(jiān)管才能發(fā)現(xiàn)“漏洞”、堵住“窟窿”。

3.它是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的內(nèi)在邏輯。公平可持續(xù)是社會(huì)保障的核心要義。促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉則是社會(huì)保障的首要功能?？沙掷m(xù)是社會(huì)保障可靠性的主要標(biāo)志。只有可持續(xù)，才能讓參保者獲得長(zhǎng)期的、穩(wěn)定的、可靠的保障。而可持續(xù)，在一定意義上說(shuō)，取決于基金的可持續(xù)支付，即中長(zhǎng)期都不會(huì)出現(xiàn)財(cái)務(wù)危機(jī)。如果沒(méi)有健全的監(jiān)管機(jī)制和完善的監(jiān)管體系，守不住基金“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”這條底線，聽任“過(guò)度檢查、過(guò)度治療”等不正之風(fēng)、道德風(fēng)險(xiǎn)蔓延，聽任各種醫(yī)保蛀蟲的欺詐騙局恣肆橫行，再多的投入也經(jīng)不住糟踐吞蝕。有限的醫(yī)?；鹉茏龅娇沙掷m(xù)支付嗎？顯然不行。俗話說(shuō)，“千里之堤潰于蟻穴”。事實(shí)上現(xiàn)在已有一些統(tǒng)籌地區(qū)出現(xiàn)當(dāng)期入不敷出了，還有一些地方則已出現(xiàn)累積赤字了。如不引起我們的警醒與重視，還繼續(xù)沉浸在所謂“基金結(jié)余過(guò)多”、“錢花不出去”、“需要消化過(guò)多的結(jié)余”的虛幻夢(mèng)境中，那么，醫(yī)?；鸬陌踩涂沙掷m(xù)支付，全民醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，則令人堪憂。

4.它是國(guó)際上的通行做法和社會(huì)保障現(xiàn)代治理的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)療保險(xiǎn)之所以被稱作“世界性難題”，就是因?yàn)闊o(wú)論在復(fù)雜性、不確定性方面，還是在道德風(fēng)險(xiǎn)方面，都大大高于其他社會(huì)保險(xiǎn)項(xiàng)目。醫(yī)保的道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐現(xiàn)象，在醫(yī)患保三方均有可能發(fā)生，“兩方”或在一定條件下“三方”都可能結(jié)成“利益共同體”聯(lián)手作案。因此，監(jiān)管應(yīng)該是多元的、全方位的，監(jiān)管是“電子眼”而不是“手電筒”。醫(yī)保領(lǐng)域的欺詐與反欺詐具有普遍性、長(zhǎng)期性。即使在反欺詐立法相對(duì)完善的英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家也不例外。據(jù)測(cè)算，近年來(lái)因?yàn)槠墼p行為造成的損失，英國(guó)每年達(dá)3000億英鎊，美國(guó)則為6000億美元。所以，醫(yī)保監(jiān)管與反欺詐，乃是全世界實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家和地區(qū)共同面對(duì)的重大課題和嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

二、正確估量當(dāng)前監(jiān)管體系建設(shè)取得的成績(jī)和存在的問(wèn)題

總的來(lái)說(shuō)，各級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)監(jiān)管工作的必要性、重要性和艱巨性的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深刻，越來(lái)越重視，動(dòng)了很多腦筋，想了很多辦法，采取了很多手段（包括抽查處方、罰沒(méi)違規(guī)所得、拒付不合理費(fèi)用、取消“定點(diǎn)”資格、媒體曝光，直至依靠司法機(jī)關(guān)進(jìn)行嚴(yán)厲懲治等等），收到了一定成效，查處了一批醫(yī)保欺詐案件，懲治了一些醫(yī)保蛀蟲，挽回了部分經(jīng)濟(jì)損失，一定程度上維護(hù)了廣大參保者的利益，使醫(yī)保得以正常運(yùn)行。也涌現(xiàn)出了上海、天津、寧夏、江西、浙江、湖北等一批理念比較先進(jìn)、手段比較現(xiàn)代、監(jiān)管比較嚴(yán)密、效果比較顯著的地區(qū)和單位。對(duì)各級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)所付出的辛勤勞動(dòng)，對(duì)各有關(guān)單位給予的配合和支持，對(duì)這些年醫(yī)保監(jiān)管取得的成績(jī)，有目共睹，應(yīng)該給予充分肯定，沒(méi)有他們的努力，情況就會(huì)更糟，也不可能有今天這樣基本穩(wěn)定有序的運(yùn)行局面。

但是，毋庸諱言，所取得的監(jiān)管成效與所付出的巨大代價(jià)之間似乎不成比例，在某些方面可以說(shuō)收效甚微。以各種名目（或明或暗、直接間接、或“巧取”或“豪奪”等）侵蝕、侵吞醫(yī)?；稹⒗速M(fèi)醫(yī)療資源的問(wèn)題所在多有，且有愈演愈烈之勢(shì)，形勢(shì)不容樂(lè)觀。最直觀的表象有三：一是過(guò)度治療（包括過(guò)度檢查、過(guò)度診斷、過(guò)度用藥，尤其是“三素一湯”的濫用已成全球之最，是歐美國(guó)家的10倍以上；高端耗材與高端設(shè)備的競(jìng)賽（有人戲稱為醫(yī)界的“軍備競(jìng)賽”）令世界瞠目），像巨大無(wú)比的黑洞，吞噬著醫(yī)?；穑速M(fèi)著醫(yī)療資源；二是醫(yī)?；鹬С龈咂蟛幌?，甚至節(jié)節(jié)攀升，增幅連年在20%以上，有的地方甚至高達(dá)40-50%；三是國(guó)家投入、衛(wèi)生總費(fèi)用成倍增長(zhǎng)，而老百姓卻“沒(méi)有感覺(jué)”，詰問(wèn)“錢都到哪兒去了？”

出現(xiàn)這種不堪局面的原因何在？俗話說(shuō)“冰凍三尺非一日之寒”，很多問(wèn)題是長(zhǎng)期積累所致，現(xiàn)在似乎有些“法不責(zé)眾、積重難返”的味道。概括起來(lái)有八大原因：一是醫(yī)衛(wèi)舊體制的痼疾未除，是總根源、總病灶；二是醫(yī)衛(wèi)改革，特別是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革未破題，更沒(méi)到位，存在“灰色地帶”，有機(jī)可乘、有漏洞可鉆；三是法制不健全，法劍難“亮”；四是醫(yī)療流程、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)等不完備（即使有，也缺乏硬約束，形同虛設(shè)）；五是獨(dú)立客觀專業(yè)權(quán)威的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制不健全；六是科技信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)滯后，支撐不力；七是監(jiān)督管理的重點(diǎn)不突出；八是監(jiān)管隊(duì)伍和監(jiān)管能力不適應(yīng)，等等。

三、堅(jiān)持以風(fēng)險(xiǎn)防范為導(dǎo)向，切實(shí)加快績(jī)效評(píng)價(jià)體系和監(jiān)督管理體系建設(shè)的步伐

加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管，是建立更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度的客觀需要，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保良好治理的重要環(huán)節(jié)，也是當(dāng)前整飭醫(yī)保環(huán)境、規(guī)范“三醫(yī)”秩序，確保全民醫(yī)保得以穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的緊迫任務(wù)，因此，必須以黨的十八屆三中全會(huì)《決定》精神為統(tǒng)領(lǐng)，以風(fēng)險(xiǎn)防范為導(dǎo)向，切實(shí)加快績(jī)效評(píng)價(jià)體系和監(jiān)督管理體系建設(shè)步伐，增強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)管的整體性、系統(tǒng)性、權(quán)威性和實(shí)效性，為實(shí)現(xiàn)建立更加公平可持續(xù)全民醫(yī)保制度的宏偉目標(biāo)保駕護(hù)航。

1.深化改革，從體制上根除痼疾病灶。醫(yī)療行業(yè)與醫(yī)療保險(xiǎn)的特殊性與復(fù)雜性引發(fā)的道德風(fēng)險(xiǎn)、欺詐行為，以及由此帶來(lái)的監(jiān)管難度，可以說(shuō)各國(guó)皆然。但像中國(guó)這些年出現(xiàn)這樣嚴(yán)重的局面（理直氣壯地侵蝕醫(yī)?；?，變著法地催生“看病難、看病貴”，醫(yī)療程序如此混亂，醫(yī)患關(guān)系如此緊張，且具有相當(dāng)?shù)钠毡樾?、趨同性，盡管老百姓怨聲載道，但誰(shuí)都奈何不得），可以說(shuō)古今中外都極為罕見。這就是一種“體制病”，也就是“四不分”加“壟斷”體制的必然結(jié)局。根本在制度，出路在改革。只有堅(jiān)持“四分開”的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革方向，只有引入市場(chǎng)機(jī)制、打破壟斷，改變布局，形成公平競(jìng)爭(zhēng)、優(yōu)勝劣汰的體制環(huán)境，才能改變“以患養(yǎng)醫(yī)”的局面，才能激發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)改革、降低成本、提高效率的內(nèi)生動(dòng)力，才能匡正醫(yī)療行為等，一句話，才有可能根除痼疾病灶。否則，即使費(fèi)了九牛二虎的勁，也只能收效于一時(shí)，治標(biāo)難治本，很可能是按下葫蘆起來(lái)瓢。

2.切實(shí)轉(zhuǎn)變監(jiān)管理念和方式。要從抽樣檢查轉(zhuǎn)向全程監(jiān)管；從事后查處轉(zhuǎn)向事前防范；從主要依靠行政手段轉(zhuǎn)向依靠體制機(jī)制、法律法規(guī)和現(xiàn)代科技。就是要用先進(jìn)的理念、方式和手段，構(gòu)建起科學(xué)完備的醫(yī)保監(jiān)管體系，切實(shí)做到“四個(gè)結(jié)合”：機(jī)構(gòu)監(jiān)管與功能監(jiān)管相結(jié)合、宏觀監(jiān)管與微觀監(jiān)管相結(jié)合、對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方監(jiān)管與醫(yī)保機(jī)構(gòu)內(nèi)控監(jiān)管相結(jié)合、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管（云計(jì)算、大數(shù)據(jù)等）與社會(huì)監(jiān)管（群眾、輿論等）相結(jié)合，才能收到標(biāo)本兼治的效果。

3.堅(jiān)持以風(fēng)險(xiǎn)防范為導(dǎo)向，突出監(jiān)管的重點(diǎn)。醫(yī)保監(jiān)管是全方位、全過(guò)程的，既要防范各種違規(guī)行為，又要查處騙取醫(yī)?；鸬钠墼p案件，既要對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方、醫(yī)療服務(wù)受惠方實(shí)施監(jiān)管，又要對(duì)醫(yī)保經(jīng)辦方實(shí)施監(jiān)管。唯物辯證法告訴我們，凡事都要抓住重點(diǎn)，即主要矛盾?！皼](méi)有重點(diǎn)就沒(méi)有政策”。重點(diǎn)不突出，四面出擊、“打散錘”，收效是不會(huì)顯著的。就現(xiàn)實(shí)情勢(shì)而言，對(duì)全民醫(yī)保、對(duì)國(guó)家和人民利益構(gòu)成最大威脅，造成最大浪費(fèi)、最大損失的則是頗具中國(guó)特征的過(guò)度醫(yī)療。坊間有言，“過(guò)醫(yī)（即過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度用藥）猛于虎也”。“風(fēng)險(xiǎn)所在，監(jiān)管所向”。當(dāng)前醫(yī)保的最大風(fēng)險(xiǎn)就是過(guò)度醫(yī)療，醫(yī)保監(jiān)管的重點(diǎn)就是要把造成這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的具有處方權(quán)的那支筆，“關(guān)進(jìn)”醫(yī)保三大目錄、診療規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑等制度性規(guī)定構(gòu)建的監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)的“籠子”里。

4.加快建立科學(xué)合理可行的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制和評(píng)價(jià)體系。合理有效的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)該是一種有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)規(guī)范的行為。俗話說(shuō)，沒(méi)有規(guī)矩不成方圓。失范必然失控，失控必然亂套。當(dāng)下“過(guò)度醫(yī)療”如此泛濫，恣意橫行，令世界瞠目、國(guó)人無(wú)奈，其中一個(gè)重要根源就是沒(méi)有規(guī)矩，沒(méi)有一個(gè)大家認(rèn)可的科學(xué)可行的規(guī)矩和標(biāo)準(zhǔn)（諸如診療規(guī)范、臨床路徑等），也沒(méi)有科學(xué)合理可行的醫(yī)療服務(wù)評(píng)價(jià)機(jī)制和評(píng)價(jià)體系，很多情況下都是“一個(gè)道士一套法”，似乎都很有道理。總是有扯不完的皮，打不完的“口水戰(zhàn)”，結(jié)果只能是“無(wú)可奈何花落去”?？上驳氖牵窈贾?、蘇州等一些地區(qū)已經(jīng)先行一步，把相關(guān)的規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)等建成信息系統(tǒng)（即信息庫(kù)），這樣也就把那支“法力無(wú)邊”的筆“關(guān)進(jìn)了監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)的籠子里”，所開的處方是否“合規(guī)”，一按鍵就一清二楚，情形就大不一樣了。

5.建設(shè)一張現(xiàn)代科技的全民醫(yī)保監(jiān)管的“恢恢天網(wǎng)”。我國(guó)目前參加醫(yī)保的總?cè)藬?shù)超過(guò)13億人，堪稱“世界之最”。而基金流量超萬(wàn)億元，每年就診人次以數(shù)十億計(jì)，如此龐大的系統(tǒng)、海量的信息，沒(méi)有“云服務(wù)系統(tǒng)”而靠“手工式”監(jiān)管是很難奏效的。有關(guān)方面和部門務(wù)必要解放思想，與時(shí)俱進(jìn)，在信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)的投入上要“大方”一點(diǎn)，以高科技應(yīng)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)。在這方面，天津、寧夏等已經(jīng)為我們做出了榜樣。

6.加快法制建設(shè)，推進(jìn)法治醫(yī)保。法律法規(guī)是全民醫(yī)保有序運(yùn)行、健康發(fā)展的根本保障，也是實(shí)施有效監(jiān)管的根本保障。我國(guó)的醫(yī)保制度改革與發(fā)展，走的是一條先實(shí)踐探索再立法規(guī)范的路子。經(jīng)過(guò)十幾年的努力，在2010年出臺(tái)了社會(huì)保險(xiǎn)法，在法制化的道路上邁出了具有里程碑意義的重要一步，但至今還沒(méi)有與之相配套的法規(guī)。由于“三分”格局未改變，很難出臺(tái)醫(yī)療保險(xiǎn)條例等法規(guī)、規(guī)章，這就使得許多工作，包括醫(yī)保監(jiān)管，特別是處罰執(zhí)行，因缺少法律法規(guī)依據(jù)與支撐，其強(qiáng)制性、權(quán)威性便大打折扣，有時(shí)甚至處于尷尬無(wú)奈的地步。從傳統(tǒng)管理到現(xiàn)代治理，本質(zhì)上就是要實(shí)現(xiàn)依法治理。因此要根據(jù)監(jiān)管實(shí)踐，認(rèn)真梳理分析醫(yī)保運(yùn)行中的各種欺詐風(fēng)險(xiǎn)的種類、動(dòng)機(jī)、機(jī)會(huì)、方式、手段，等等，相機(jī)出臺(tái)醫(yī)保監(jiān)管的法律法規(guī)、反欺詐的專門法規(guī)，而且要明確執(zhí)法主體，嚴(yán)申懲罰條款?！爸氐渲蝸y，猛藥去疴”。確保全民醫(yī)保在法制的軌道上運(yùn)行，真正實(shí)現(xiàn)法治醫(yī)保。

7.不斷提高醫(yī)保隊(duì)伍的綜合素質(zhì)和治理能力。醫(yī)保監(jiān)管屬于現(xiàn)代治理的范疇。要實(shí)現(xiàn)良好治理，加強(qiáng)和改善監(jiān)管，既要有完善的監(jiān)管機(jī)制、監(jiān)管體系，還要有優(yōu)秀的治理隊(duì)伍、良好的治理能力。前邊所講的基本上都是體制、機(jī)制、法制、體系方面的建設(shè)，是必要條件，但并不是充分條件。正如鄧小平先生曾經(jīng)講的，辦好中國(guó)的事情關(guān)鍵在人。同樣，要真正把全民醫(yī)保監(jiān)管搞好，在體制、機(jī)制、法制、網(wǎng)絡(luò)等基本條件具備之后，監(jiān)管隊(duì)伍的素質(zhì)和監(jiān)管能力便是決定的因素。這也是新時(shí)期新任務(wù)對(duì)醫(yī)保隊(duì)伍的挑戰(zhàn)和考驗(yàn)，只有全面提高綜合素質(zhì)、專業(yè)水準(zhǔn)、治理能力，才能牢牢掌握監(jiān)管工作的主動(dòng)權(quán)、話語(yǔ)權(quán)、監(jiān)控權(quán)。不然的話，任何監(jiān)管舉措都顯得蒼白無(wú)力，說(shuō)話就無(wú)足輕重，甚至“上當(dāng)受騙”也是免不了的。為了把全民醫(yī)保監(jiān)管的事情辦好，我們必須發(fā)憤圖強(qiáng)，勇立潮頭，做時(shí)代的強(qiáng)者，醫(yī)保的衛(wèi)士，為實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的良好治理，建成更加公平可持續(xù)的全民醫(yī)保制度，作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

（作者單位：中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)）