政府公立醫(yī)院財政專項補助對居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的影響——基于某市23家三級醫(yī)療機構(gòu)的分析

許巖 俞 衛(wèi)

1.上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

2.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200040

政府公立醫(yī)院財政專項補助對居民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的影響
——基于某市23家三級醫(yī)療機構(gòu)的分析

許巖1，2*俞 衛(wèi)1

1.上海財經(jīng)大學(xué)公共經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院 上海 200433

2.上海申康醫(yī)院發(fā)展中心 上海 200040

以基本建設(shè)或設(shè)備購置等方式注入公立醫(yī)院的財政專項補助，能夠在一定程度上分擔(dān)公立醫(yī)院發(fā)展投入方面的資金壓力，減輕患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。為驗證上述假設(shè)，基于某市23家三級醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)，建立面板數(shù)據(jù)模型。實證研究發(fā)現(xiàn)：財政專項補助的增加會降低患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，相比之下，門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)受財政專項補助的影響更為明顯。財政專項補助通過分擔(dān)公立醫(yī)院部分成本而影響醫(yī)院提供服務(wù)的行為，進(jìn)而有利于降低患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

專項財政補助;醫(yī)療費用負(fù)擔(dān);公立醫(yī)院

財政對公立醫(yī)院的投入是政府參與醫(yī)療衛(wèi)生市場、規(guī)范公立醫(yī)療機構(gòu)行為的重要手段，是公立醫(yī)院實現(xiàn)公益性的物質(zhì)基礎(chǔ)。政府對公立醫(yī)院提供財政撥款，旨在通過直接補助供方，強化其提供適宜醫(yī)療服務(wù)的能力，同時減輕患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。在公立醫(yī)院提供服務(wù)的過程中，醫(yī)療費用已成為影響其經(jīng)濟(jì)運行和醫(yī)患關(guān)系和諧的重要因素，對醫(yī)療費用控制也就成為公立醫(yī)院日常管理的重要內(nèi)容?？陀^來說，控制醫(yī)療費用并不容易，醫(yī)院在應(yīng)對醫(yī)用物資材料價格上漲的同時，還要滿足醫(yī)務(wù)人員薪酬和醫(yī)院發(fā)展的資金需求。醫(yī)務(wù)人員薪酬是一項剛性支出，總體上只能增加不能減少，而醫(yī)院發(fā)展又直接關(guān)系到醫(yī)院的長遠(yuǎn)利益。［1-3］

財政補助是公立醫(yī)院運行機制與補償機制研究的重要內(nèi)容，研究者將財政補償分為經(jīng)常性補助(也稱為基本支出補助，主要為人員工資)和財政專項補助(也稱為項目財政補助)?；局С鲅a助用于符合國家規(guī)定的離退休人員經(jīng)費、政策性虧損補貼等，具有明顯的關(guān)聯(lián)性和持續(xù)性。財政專項補償主要用于基本建設(shè)和設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、承擔(dān)政府指定公共衛(wèi)生任務(wù)等，由于補助針對具體項目進(jìn)行，具有較明顯的獨立性和波動性。目前，對公立醫(yī)院財政補助存在的問題形成了較多的共識，主要包括補助金額嚴(yán)重不足，補助范圍缺乏明確依據(jù)和科學(xué)驗證，被廣泛采用的定額補助方式(如按編制和床位等)對于提高醫(yī)院運作效率、患者準(zhǔn)入機會和服務(wù)質(zhì)量等激勵效果不明顯，同時又可能增加公立醫(yī)院盲目擴大規(guī)模的動力。［4-6］財政專項補助則存在管理制度不健全、預(yù)算編制和采購過程缺乏規(guī)范性、后續(xù)考核和追蹤缺失等問題。［7］解決這些問題的思路主要包括強化預(yù)算管理，建立健全預(yù)算評估制度，以績效為基礎(chǔ)實施財政補助［8］;對醫(yī)院實行分類補償:基本醫(yī)療服務(wù)按實際工作量進(jìn)行補償、公共衛(wèi)生服務(wù)按實際在編人員經(jīng)費支出全額進(jìn)行補償、對費用的節(jié)約給予獎勵性補償、對醫(yī)療欠費給予專項補償［9］等。目前關(guān)于公立醫(yī)院財政補助的研究，多以定性研究為主，實證研究相當(dāng)有限。本文從公立醫(yī)院醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的視角，實證分析財政專項補助通過減輕公立醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購置等固定資產(chǎn)投入方面的財務(wù)壓力，進(jìn)而減輕群眾醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)方面的作用和效果。本文研究的核心問題是檢驗政府財政專項補助是否會降低患者的人均門診費用和人均住院費用負(fù)擔(dān)。具體而言，就是采用參數(shù)模型設(shè)置來考察財政專項補助與公立醫(yī)院人均門診費用占城市人均可支配收入比重以及人均住院費用占城市人均可支配收入比重之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

本研究的數(shù)據(jù)來自于某市23家三級醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務(wù)量和財務(wù)數(shù)據(jù)調(diào)查，具體包括2007—2010年各醫(yī)院的門急診人次和出院人次、門診和住院費用、財政專項補助金額、資產(chǎn)和人力規(guī)模等數(shù)據(jù)。該市財政對市級醫(yī)院的財政補助包括基本支出補助和財政專項補助兩部分，基本支出補助占在編人員工資的50%，財政專項補助主要支持公立醫(yī)院的基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等。

1.2 研究方法

建立面板數(shù)據(jù)計量模型，分析財政專項補助對醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的影響。在基本的面板數(shù)據(jù)分析模型中，以次均醫(yī)療費用占城市人均可支配收入的比重代表居民的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，分析的基本計量模型見(1)和(2)。

(1)和(2)中變量proit的系數(shù)為α1和β1，如果實證結(jié)果顯示α1＜0和β1＜0顯著成立，則表明政府財政專項補助的增加會降低公立醫(yī)院次均門診費用和次均住院費用占城市人均可支配收入比重，即財政專項補助的增加有利于降低患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。反之，如果實證結(jié)果顯示α1＞0和β1＞0顯著，或者兩系數(shù)不顯著，則表明政府財政專項補助未降低或者不足以影響患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

由于每家醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供的內(nèi)容和水平不同，其平均費用也會不同，因此在模型(1)和(2)的基礎(chǔ)上，我們必須考慮異質(zhì)性對估計結(jié)果的影響，根據(jù)Vaisey等［10］的分析，在面板數(shù)據(jù)分析主要采用固定效應(yīng)模型對異質(zhì)性因素影響加以控制。具體而言，模型設(shè)置如下:

上述模型(3)、(4)中αi和βi分別表示公立醫(yī)院個體固定效應(yīng)，εit和ωit表示各自的誤差項。面板固定效應(yīng)模型(3)和(4)的回歸估計一般采用差分去除個體固定效應(yīng)，然后對差分后的變量采取普通最小二乘估計。

分析中采用的指標(biāo)包括:

pofrit——一年中門診患者的次均門診費用占當(dāng)年城市居民可支配收入的比重;

ppfrit——一年中出院患者的次均住院費用占當(dāng)年城市居民可支配收入的比重;

proit——財政專項補助金額，即23家醫(yī)院在一年中接受政府財政專項補助的總數(shù)額;

fixit——醫(yī)院的固定資產(chǎn);

Staffit——醫(yī)院年均職工人數(shù);

OPit——醫(yī)院年門急診人次;

IPit——醫(yī)院年出院人數(shù)。

其中，fixit、Staffit、OPit、IPit為控制變量(表1)。模型主要用來分析在控制醫(yī)院投入和產(chǎn)出規(guī)模的基礎(chǔ)上，財政專項補助的額度對醫(yī)院門診和住院醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的影響是否顯著，從而驗證在財政專項補助相對較高的情況下，醫(yī)院通過醫(yī)療服務(wù)逐利的動機是否會下降。

表1 主要變量的描述統(tǒng)計分析

2 結(jié)果

2.1 財政專項補助對門診費用負(fù)擔(dān)的影響

表2報告了模型(3)的主要估計結(jié)果，表中每一列代表一種具體的估計模型，各估計模型間的唯一區(qū)別在于加入的控制變量不同。在第①列的估計模型中，我們只將因變量次均門診費用占城市人均可支配收入比重(pofrit)對自變量進(jìn)行靜態(tài)面板時間固定效應(yīng)組間回歸，此后則在第①列估計模型的基礎(chǔ)上，逐漸往模型中添加一些控制變量來控制相關(guān)因素的影響，以使估計結(jié)果更加精準(zhǔn)。

表2第①列至第④列的估計結(jié)果中，在控制了不同醫(yī)院的個體固定效應(yīng)以及固定資產(chǎn)(fixit)、職工人數(shù)(Staffit)和門急診人次(OPit)后，財政專項補助(proit)的回歸估計系數(shù)均為負(fù)數(shù)，且P＜0.05。這表明，政府財政專項補助變量(proit)和公立醫(yī)院次均門診費用占城市人均可支配收入比重(pofrit)之間呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系，即政府財政專項補助的增加會降低公立醫(yī)院次均門診費用占城市人均可支配收入比重，這實際上表明政府財政專項補助的增加會降低居民的門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。圖1顯示了在控制幾個相關(guān)變量后公立醫(yī)院次均門診費用占城市人均可支配收入比重(pofrit)對政府財政補助變量(proit)的回歸系數(shù)為－0.023 55，其標(biāo)準(zhǔn)差為0.000 11，而t統(tǒng)計量則為－2.12。

表2 財政專項補助對次均門診費用占城市人均可支配收入比重影響的回歸分析

圖1 次均門診費用占城市人均可支配收入比重與財政專項補助的偏相關(guān)關(guān)系

2.2 財政專項補助對住院費用負(fù)擔(dān)的影響

表3為模型(4)的主要估計結(jié)果。在依次控制了不同醫(yī)院個體固定效應(yīng)以及固定資產(chǎn)(fixit)、職工人數(shù)(Staffit)和出院人數(shù)(IPit)后，財政專項補助變量(proit)的回歸系數(shù)皆為負(fù)數(shù)，且P＜0.01。表明政府財政專項補助變量(proit)和公立醫(yī)院次均住院費用占城市人均可支配收入比重(ppfrit)之間呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系，即財政專項補助的增加會降低公立醫(yī)院次均住院費用占城市人均可支配收入比重(ppfrit)。這也可以從圖2的偏相關(guān)關(guān)系得以說明，圖2顯示了在控制幾個相關(guān)變量后公立醫(yī)院人均住院費用占城市人均可支配收入比重(ppfrit)對政府財政補助變量(proit)的回歸系數(shù)為－0.021 684 3，其標(biāo)準(zhǔn)差為0.005 983，而t統(tǒng)計量則為－2.93。

表3 財政專項補助對次均住院費用占城市人均可支配收入比重影響的回歸分析

圖2 次均住院費用占城市人均可支配收入比重與財政專項補助的偏相關(guān)關(guān)系

2.3 穩(wěn)健及內(nèi)生性分析

變量的內(nèi)生性是實證分析中需要注意的問題，一般有三種可能原因，即聯(lián)立方程或逆向因果關(guān)系、遺漏變量和測量誤差。［11］本研究對實證模型(1)和(2)的變量內(nèi)生性問題主要考慮了遺漏變量所導(dǎo)致的內(nèi)生性。首先，采用個體截面固定效應(yīng)控制公立醫(yī)院個體異質(zhì)性問題;其次，加入次均門診費用占城市人均可支配收入的比重(pofrit－1)以及次均住院費用占城市人均可支配收入的比重(ppfrit－1)的滯后項對當(dāng)期水平的影響。調(diào)整后的動態(tài)面板模型如下:

對公式(5)和(6)進(jìn)行一階差分消去個體效應(yīng)αi和βi后，可得

采用系統(tǒng)GMM估計方法［12］，以財政專項補助變量二階滯后值作為工具變量進(jìn)行估計，具體的回歸結(jié)果見表4和5。

Sargan檢驗用于檢驗工具變量子集的聯(lián)合有效性，其結(jié)果表明，所有模型工具變量的過度識別限制是有效的，另外，殘差序列相關(guān)的Arellno和Bond的AR(1)和AR(2)檢驗結(jié)果表明，在殘差通常的顯著性水平上不能拒絕不存在一階和二階自相關(guān)的原假設(shè)，表明這里的GMM估計是一致的。根據(jù)回歸結(jié)果，政府財政專項補助(proit)對公立醫(yī)院次均門診費用占城市人均可支配收入比重(pofrit)和次均住院費用占城市人均可支配收入比重的回歸系數(shù)在控制了主要變量后，都為負(fù)數(shù)，且P＜0.01。這表明，在樣本觀察期內(nèi)，動態(tài)面板模型設(shè)置下政府財政專項補助變量(proit)和公立醫(yī)院患者費用負(fù)擔(dān)之間呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)關(guān)系。

表4 次均門診費用占人均可支配收入比重的動態(tài)面板回歸分析結(jié)果

表5 次均住院費用占人均可支配收入比重的動態(tài)面板回歸分析結(jié)果

3 結(jié)論與討論

3.1 結(jié)論

以基本建設(shè)或設(shè)備購置等方式注入公立醫(yī)院的財政專項補助，能夠在一定程度上分擔(dān)公立醫(yī)院發(fā)展投入方面的資金壓力，有利于降低醫(yī)院的逐利動機，進(jìn)而減輕患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，本文以基于某市23家市級醫(yī)院的數(shù)據(jù)建立的面板數(shù)據(jù)模型驗證了這一假設(shè)。在控制醫(yī)院的資產(chǎn)、人員、產(chǎn)出規(guī)模的基礎(chǔ)上，財政專項補助對醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的影響為負(fù)。實證研究發(fā)現(xiàn):(1)專項財政補助的增加會降低公立醫(yī)院門診次均費用和住院次均費用占當(dāng)期人均可支配收入的比例，會降低患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，在公立醫(yī)院項目服務(wù)相對固定的情況下，這可能是因為財政專項補助會影響公立醫(yī)院某些醫(yī)療服務(wù)的提供行為;(2)相比之下，門診醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)受財政專項補助的影響更為明顯，這可能是因為專項財政補助的增加加快了醫(yī)療設(shè)備的更新，而新設(shè)備的使用有助于增加醫(yī)療診斷的準(zhǔn)確性，進(jìn)而會降低患者的檢驗、檢查費用。

3.2 討論

模型中對于平均醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)的討論沒有考慮醫(yī)療服務(wù)價格的影響，這是因為，2008年底開始，當(dāng)?shù)毓芾聿块T雖然對醫(yī)療服務(wù)項目和收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了一定的規(guī)范和調(diào)整，但按照有升有降的原則進(jìn)行，醫(yī)療服務(wù)的總體價格水平保持基本穩(wěn)定。據(jù)測算，價格調(diào)整對醫(yī)院收入的影響不大，因此在所選取的數(shù)據(jù)時間段(2007—2010年)，價格調(diào)整對次均門診費用和次均住院費用負(fù)擔(dān)的影響可以忽略，故本文實證分析中暫不考慮。

政府財政專項補助與公立醫(yī)院醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)增長呈現(xiàn)穩(wěn)定的負(fù)相關(guān)關(guān)系，這說明:一是公立醫(yī)院在自我發(fā)展和社會責(zé)任之間還是有平衡的。根據(jù)當(dāng)前公立醫(yī)院的財政政策，政府財政投入帶來的收入增加，至少有一部分消解了醫(yī)療費用過快上漲的壓力，有利于降低患者的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。二是政府財政專項補助的邊際效應(yīng)還是明顯的。很多分析提到政府財政投入占收入的比例逐年降低，而公立醫(yī)院服務(wù)收費所占的比重在逐年增加，其實，增加的醫(yī)療費用中很大一部分來自于醫(yī)療保險，政府財政專項投入的邊際效應(yīng)比較明顯，可以影響醫(yī)院或醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中的部分決策。三是政府財政專項投入對資源配置的影響。政府近年來加強對公立醫(yī)院大型設(shè)備、基建等方面的專項投入，除減輕了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)壓力之外，還有效管理了醫(yī)院在床位擴建、大型設(shè)備購置方面的支出，避免了因無序競爭帶來的資源浪費。

本研究也有兩方面局限性:第一，樣本代表性的局限。本研究基于某市三級醫(yī)院基本數(shù)據(jù)展開，不能代表所有其他地區(qū)的醫(yī)院管理水平;另外，二級醫(yī)院和縣級公立醫(yī)院所面臨的情況明顯不同，需要另作分析。第二，相關(guān)關(guān)系的局限。本研究分析了財政專項投入與醫(yī)療費用增長之間的關(guān)系，但是沒有具體解釋財政投入對醫(yī)院行為的作用機理，需要更詳細(xì)的數(shù)據(jù)進(jìn)行深入研究。

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(編輯 謝 宇)

Impact of item ized subsidies on medical expenditure burden in public hospitals:Analysis of data on 23 medical institutions

XUYan1，2，YUWei1
1.SchoolofPublicEconomicsandAdministration，ShanghaiUniversityofFinanceandEconomics，Shanghai 200433，China
2.ShenkangHospitalDevelopmentCenter，Shanghai200040，China

To a certain extent，itemized government subsidies to public hospitals，primarily used for hospital infrastructure and large equipment investments，can alleviate the financial pressure of development expenditures and thus reduce themedical expenditure burden on patients.To test the hypothesis，the panel datamethod hasbeen adopted based on the data of 23 tertiary hospitals.Empirical results find that:(1)increases in itemized subsidieswill reduce the burden of medical expenseson patients;(2)conversely，the impactof itemized subsidies on outpatientmedicalexpenses ismore significant.By sharing a portion of public hospital expenses and impacting hospital service providing behavior，itemized subsidies help to reduce the burden ofmedical expenses on patients.

Itemized subsidies;Medical expenditure burden;Public hospitals

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.10.006

2011年度國家社科基金重大項目(11＆ZD176)

許巖，女(1985年—)，博士研究生，主要研究方向為醫(yī)院管理、衛(wèi)生政策。E-mail:xuyanhelen@126.com

2014-06-19

2014-09-14］

·醫(yī)院管理·