小切口與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的對(duì)比研究

樊文強(qiáng) 徐 智 連玉貴 王 港 崔 龍 李 磊 孫 濤 馬朝來(lái)

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

小切口與傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)的對(duì)比研究

樊文強(qiáng)①徐 智*連玉貴 王 港 崔 龍 李 磊 孫 濤 馬朝來(lái)

(北京大學(xué)第三醫(yī)院普通外科，北京 100191)

目的 探討頸前小切口甲狀腺手術(shù)的可行性及安全性。 方法 回顧性分析我院2005年10月～2013年2月由同一大夫主刀手術(shù)的56例甲狀腺手術(shù)，以切口3 cm長(zhǎng)為標(biāo)準(zhǔn)，分為小切口組30例和傳統(tǒng)組26例，比較2組術(shù)中和術(shù)后情況。 結(jié)果 2組均無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥。與傳統(tǒng)組比較，小切口組手術(shù)時(shí)間短［(54.1±14.8)min vs.(72.9±20.3)min，t=－3.995，P=0.000］，術(shù)中出血量少［(8.7 ± 5.3)ml vs.(15.0 ± 8.0)ml，t=-3.516，P=0.000］，術(shù)后住院時(shí)間短［(1.2 ±0.4)d vs.(1.9 ±1.4)d，t= －2.621，P=0.011］。2 組住院費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異［(6052.5 ±1110.3)元 vs.(6544.3 ±1659.1)元，t=－1.319，P=0.193］。2組均隨訪，平均隨訪4年(0.5～8年)，B超顯示均無(wú)復(fù)發(fā)。 結(jié)論 選擇合適的患者，小切口甲狀腺手術(shù)是一種安全、可行的手術(shù)，與傳統(tǒng)手術(shù)比較，具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、縮短住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。

小切口; 甲狀腺切除術(shù); 傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)

* 通訊作者，E-mail:xuzhi123456@sohu.com

① (常州市第二人民醫(yī)院乳腺外科，常州 213161)

近年來(lái)，甲狀腺微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越多用于治療甲狀腺疾?。?，2］。頸部無(wú)瘢痕的腔鏡甲狀腺手術(shù)美容效果好，但手術(shù)解剖范圍大，手術(shù)創(chuàng)傷大，有學(xué)者［3，4］認(rèn)為不能稱(chēng)為微創(chuàng)手術(shù)，僅能稱(chēng)為美容手術(shù)。很多研究［5，6］證實(shí)小切口甲狀腺手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)有更好的術(shù)后美容效果，但該觀點(diǎn)受到一些學(xué)者的質(zhì)疑［7～9］。本文回顧我院2005年10月～2013年2月由同一術(shù)者主刀的甲狀腺手術(shù)，將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的56例分為小切口手術(shù)組和傳統(tǒng)手術(shù)組，比較術(shù)中及術(shù)后有關(guān)指標(biāo)，旨在評(píng)估小切口甲狀腺手術(shù)的安全性及可行性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

我院2005年10月～2013年2月由同一術(shù)者主刀的甲狀腺手術(shù)134例，剔除無(wú)切口長(zhǎng)度描述28例，腔鏡甲狀腺手術(shù)6例，側(cè)方小切口甲狀腺手術(shù)1例，余病例中56例符合以下標(biāo)準(zhǔn)入選本研究:①甲狀腺良性病變，直徑＜4 cm;②甲狀腺功能正常;③既往無(wú)頸部手術(shù)史;④頸部淋巴結(jié)無(wú)明顯腫大;⑤術(shù)中使用超聲刀器械。分為2組:30例頸前切口長(zhǎng)度≤3 cm為小切口組，26例采用傳統(tǒng)甲狀腺手術(shù)(傳統(tǒng)組)。2組患者術(shù)前常規(guī)行甲狀腺B超、甲狀腺功能測(cè)定等檢查，術(shù)中冰凍病理檢查初步明確腫物性質(zhì)。2組一般比較除年齡外無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 小切口組與傳統(tǒng)組一般資料比較(±s)

表1 小切口組與傳統(tǒng)組一般資料比較(±s)

*結(jié)甲:結(jié)節(jié)性甲狀腺腫;＊＊結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴橋本氏甲狀腺炎

性別組別 年齡(歲)女 男腫塊最大直徑(cm)手術(shù)方式 術(shù)后病理單側(cè)次全切單側(cè)部分切單側(cè)全切雙側(cè)次全切一側(cè)次全切對(duì)側(cè)部分切一側(cè)全切對(duì)側(cè)次全切結(jié)甲* 腺瘤結(jié)甲伴腺瘤樣結(jié)構(gòu)結(jié)甲伴甲狀腺炎＊＊小切口組(n=30)43.2 ±13.1 24 6 2.8 ±1.0 17 1 0 8 3 1 14 2 13 1傳統(tǒng)組(n=26) 51.1 ±13.7 21 5 2.9 ±1.4 5 1 1 11 3 5 16 26 2 t(χ2)值 t= －2.203 χ2=0.005 t= －0.311 χ2=10.453 χ2 0.032 0.942 0.757 0.063 0.428=2.774 P值

1.2 方法

1.2.1 傳統(tǒng)手術(shù)組 全身麻醉，仰臥位，肩部墊高。取胸骨切跡上緣2 cm沿皮紋弧形切口，長(zhǎng)3.5～7 cm。按傳統(tǒng)手術(shù)操作步驟進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中采用超聲刀(強(qiáng)生ACE23E)處理血管及分離腺體。術(shù)中常規(guī)送冰凍病理，根據(jù)結(jié)果決定術(shù)式。

1.2.2 頸前小切口組 麻醉和體位同前。取胸骨切跡上緣2 cm沿皮紋弧形切口，長(zhǎng)1.5～3 cm。依據(jù)孫濤等［10］描述方法進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間、住院費(fèi)用及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

與傳統(tǒng)組比較，小切口組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量明顯降低，術(shù)后住院時(shí)間縮短，住院費(fèi)用無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見(jiàn)表2。2組術(shù)后均無(wú)血腫、喉返神經(jīng)和喉上神經(jīng)損傷、感染、低血鈣等并發(fā)癥發(fā)生。2組56例術(shù)后1、6、12個(gè)月及之后每年門(mén)診隨訪，平均隨訪4年(0.5～8年)，甲狀腺B超檢查均無(wú)復(fù)發(fā)。

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

表2 2組術(shù)中、術(shù)后情況比較(±s)

組別 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后住院時(shí)間(d) 住院費(fèi)用(元)小切口組(n=30)54.1 ±14.8 8.7 ±5.3 1.2 ±0.4 6052.5 ±1110.3傳統(tǒng)組(n=26) 72.9 ±20.3 15.0 ±8.0 1.9 ±1.4 6544.3 ±1659.1 t值 －3.995 －3.516 －2.621 －1.319 P值0.000 0.000 0.011 0.193

3 討論

2組患者性別、腫物最大直徑、手術(shù)方式及術(shù)后病理均無(wú)差異(P＞0.05)，年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，提示年輕患者選擇小切口可能與美容效果有關(guān)。

小切口甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，主要在于切口長(zhǎng)度不同。目前，對(duì)小切口甲狀腺手術(shù)切口長(zhǎng)度尚無(wú)統(tǒng)一、規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)。切口長(zhǎng)度的大小主要受甲狀腺體積和腫物直徑大小的影響，切口越長(zhǎng)，能夠進(jìn)行手術(shù)的甲狀腺體積上限越大。本研究以多數(shù)學(xué)者認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)定義切口長(zhǎng)度≤3 cm為小切口［3，11，12］。小切口組手術(shù)切口縮短，術(shù)中解剖范圍相應(yīng)減小，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減輕術(shù)后疼痛，利于術(shù)后恢復(fù)［12］。與傳統(tǒng)手術(shù)相比，小切口術(shù)中不游離皮瓣，能夠避免皮下組織的損傷，減輕術(shù)后皮下水腫及頸部不適感［13］。

與傳統(tǒng)手術(shù)相比，小切口甲狀腺手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是多方面的，如:較短的手術(shù)切口、減少組織損傷、減少術(shù)中出血量、減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間、較好的美容效果等［5，14，15］。本研究中，小切口組具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量及縮短術(shù)后住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)。術(shù)中出血量的減少，利于提供較好的手術(shù)視野，減少因止血而增加的手術(shù)時(shí)間，利于手術(shù)的完成和操作安全。術(shù)后住院時(shí)間縮短，降低了術(shù)后護(hù)理和看護(hù)的成本。與傳統(tǒng)組比較，小切口組住院費(fèi)用并沒(méi)有增加(P＞0.05)。2組均無(wú)明顯術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，隨訪2組均無(wú)復(fù)發(fā)，說(shuō)明小切口甲狀腺手術(shù)安全、可行。

關(guān)于小切口甲狀腺手術(shù)的適應(yīng)證，目前尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腫物活動(dòng)度良好，直徑≤4 cm的良性腫物及腫瘤直徑≤2 cm，低度惡性和分化良好的早期乳頭狀或?yàn)V泡狀癌適合小切口手術(shù)［2，12，15］。本研究?jī)H對(duì)良性腫物進(jìn)行研究，結(jié)果顯示小切口甲狀腺手術(shù)可以處理直徑≤4 cm的良性腫物。

Linos等［7］通過(guò)對(duì)691例接受甲狀腺手術(shù)(微創(chuàng)或傳統(tǒng))患者的問(wèn)卷調(diào)查顯示，切口長(zhǎng)度對(duì)患者的自我形象滿(mǎn)意度無(wú)明顯影響，意圖通過(guò)縮短切口長(zhǎng)度而取得較好的美容效果的結(jié)論有待進(jìn)一步評(píng)估。

本研究中，所有病例均使用超聲刀進(jìn)行手術(shù)。超聲刀的使用便于直視下精確解剖分離或止血，對(duì)小切口甲狀腺手術(shù)的實(shí)施、縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)出血量、提供較好的手術(shù)視野等均有作用［12，14］。

在腔鏡甲狀腺手術(shù)越來(lái)越普及的今天，小切口也有其不可替代之處。腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)腔鏡器械的需求，手術(shù)費(fèi)用的增加以及對(duì)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、水平的要求均較高，在基層醫(yī)院推廣有難度。而小切口甲狀腺手術(shù)，操作基本復(fù)制傳統(tǒng)手術(shù)，對(duì)器械要求不高，術(shù)者有一定的傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)就可以逐步掌握小切口手術(shù)，可以在基層醫(yī)院推廣。綜上所述，選擇合適的患者，小切口甲狀腺手術(shù)是一種安全、可行、簡(jiǎn)單、快捷的微創(chuàng)手術(shù)方式，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，具有縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量和縮短住院時(shí)間的優(yōu)點(diǎn)，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)及住院費(fèi)用并不增加，超聲刀的使用有利于小切口甲狀腺手術(shù)的實(shí)施。

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(責(zé)任編輯:李賀瓊)

A Com parative Study of M ini-incision Thyroidectom y and Conventional Thyroidectom y

FanWenqiang，XuZhi*，Lian Yugui*，etal.*DepartmentofGeneralSurgery，PekingUniversityThirdHospital，Beijing100191，China

ObjectiveTo evaluate the feasibility and safety of anterior cervicalmini-incision thyroidectomy.MethodsA retrospective and nonrandomized study was performed on 56 selected patients undergoing thyroidectomy by the same surgeon from October 2005 to February 2013.The patients were divided into two groups，with 30 cases in mini-incision group and 26 cases in conventional group，based on the skin incision criterion of 3 cm in length.The intraoperative and postoperative conditions of the two groupswere compared.ResultsNo severe complicationswere found in both groups.Compared with conventional group，theminiincision group had significantly shorter operation time ［(54.1 ±14.8)min vs.(72.9 ±20.3)min，t= －3.995，P=0.000］，less blood loss ［(8.7 ±5.3)ml vs.(15.0 ±8.0)ml，t= －3.516，P=0.000］and shorter postoperative hospital stay ［(1.2 ±0.4)d vs.(1.9 ± 1.4)d，t=-2.621，P=0.011］.No significant difference was found between the two groups in hospital expense［(6052.5 ±1110.3)RMB vs.(6544.3 ±1659.1)RMB，t=-1.319，P=0.193］.All patients were regularly followed up for 0.5－8 years(mean，4 years)，and no recurrence was found by ultrasonography.ConclusionsMini-incision thyroidectomy is a safe and feasible alternative for appropriately selected patients.Compared with open thyroid surgery，mini-incision thyroidectomy has the advantages of shorter operation time，less intraopeative blood loss and shorter hospital stay.

Mini-incision;Thyroidectomy;Conventional thyroidectomy

R653

A

1009－6604(2014)01－0032－03

2013－06－20)

2013－10－20)

·臨床論著·