經(jīng)腓動(dòng)脈穿刺雙球囊技術(shù)開通股淺動(dòng)脈全程閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重下肢缺血1例報(bào)告*

谷涌泉 郭連瑞 郭建明 佟 鑄 武 欣 高喜翔 李學(xué)鋒 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

·病例報(bào)告·

經(jīng)腓動(dòng)脈穿刺雙球囊技術(shù)開通股淺動(dòng)脈全程閉塞導(dǎo)致的嚴(yán)重下肢缺血1例報(bào)告*

谷涌泉 郭連瑞 郭建明 佟 鑄 武 欣 高喜翔 李學(xué)鋒 張 建 汪忠鎬

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院血管外科 首都醫(yī)科大學(xué)血管外科研究所，北京 100053)

股淺動(dòng)脈全程閉塞的腔內(nèi)治療是一個(gè)挑戰(zhàn)。如果從近端無法開通其閉塞段，不少醫(yī)生采用穿刺足背動(dòng)脈或者脛后動(dòng)脈逆行穿刺技術(shù)，幫助開通閉塞的股淺動(dòng)脈或膝下動(dòng)脈閉塞病變，但通過腓動(dòng)脈逆行穿刺很少使用。2013年4月我們成功穿刺腓動(dòng)脈開通股淺動(dòng)脈全程閉塞，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者女，73歲。5年前因雙下肢嚴(yán)重間歇性跛行，診斷右髂動(dòng)脈重度狹窄，雙側(cè)股淺動(dòng)脈閉塞。先后于我科接受右髂動(dòng)脈支架成形，雙側(cè)股腘動(dòng)脈人工血管旁路移植術(shù)，后跛行癥狀改善。14個(gè)月前因接受腎上腺瘤切除手術(shù)，停用抗血小板藥物后，出現(xiàn)右下肢足部靜息痛，超聲提示右側(cè)人工血管閉塞。查體：右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及，右側(cè)足背脛后動(dòng)脈搏動(dòng)未觸及。超聲提示：右髂動(dòng)脈支架通暢，右側(cè)橋血管閉塞，左側(cè)橋血管通暢。踝肱比值(ankle brachial index, ABI)右側(cè)0.30，左側(cè)0.78。血小板199×109/L，空腹血糖6.65 mmol/L，總膽固醇3.39 mmol/L，甘油三酯1.84 mmol/L，高密度脂蛋白0.97 mmol/L，低密度脂蛋白1.81 mmol/L。合并原發(fā)性高血壓、糖尿病，無吸煙史。

經(jīng)過術(shù)前準(zhǔn)備，2013年4月17日行“左股動(dòng)脈逆行穿刺入路聯(lián)合右腓動(dòng)脈逆行穿刺入路，右股動(dòng)脈支架成形術(shù)”。先從左側(cè)股動(dòng)脈逆行穿刺，翻山到達(dá)右側(cè)，放置F6動(dòng)脈長(zhǎng)鞘，使長(zhǎng)鞘遠(yuǎn)端到達(dá)股總動(dòng)脈(圖1)。采用0.035英寸導(dǎo)絲配合多功能導(dǎo)管向右股淺動(dòng)脈選擇，當(dāng)導(dǎo)絲和導(dǎo)管通過部分真腔和內(nèi)膜下可以到達(dá)股淺動(dòng)脈中下1/3處時(shí)無法回到真腔內(nèi)，再向下推送導(dǎo)絲，造影發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)處有造影劑外溢(圖2)，血管破裂，中止操作。隨后使患者的足趾朝上，在足踝處的脛腓骨之間，在路徑圖的幫助下采用COOK公司微穿針向近心端成功穿刺腓動(dòng)脈(圖3)，置入一F4動(dòng)脈鞘，沿腓動(dòng)脈向上送入一單彎導(dǎo)管和0.018英寸的導(dǎo)絲，送至股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端，撤出導(dǎo)管，送入一3 mm直徑球囊，同時(shí)從左側(cè)穿刺的動(dòng)脈長(zhǎng)鞘內(nèi)沿導(dǎo)絲送入一4 mm直徑球囊，這2個(gè)球囊的遠(yuǎn)端在一個(gè)平面，同時(shí)充盈球囊(圖4)。撤出腓動(dòng)脈的球囊，將上面的0.035英寸導(dǎo)絲向下緩慢推送到腓動(dòng)脈真腔內(nèi)，然后用4 mm直徑球囊擴(kuò)張腘動(dòng)脈后植入支架，造影顯示股淺動(dòng)脈和腘動(dòng)脈通暢(圖5，6)。退出腓動(dòng)脈動(dòng)脈鞘，同時(shí)從左股動(dòng)脈鞘內(nèi)送入直徑2.5 mm球囊，充盈3 min，壓迫腓動(dòng)脈穿刺口，再次造影無造影劑外溢(圖7)。術(shù)后右側(cè)足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)可觸及。復(fù)查右側(cè)ABI為0.96。患者足部疼痛緩解。術(shù)后觀察1周恢復(fù)良好出院。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，癥狀無復(fù)發(fā)，右側(cè)ABI 0.91。

2 討論

采用近端股總動(dòng)脈穿刺技術(shù)、對(duì)側(cè)股動(dòng)脈穿刺技術(shù)以及上肢入路穿刺技術(shù)開通股淺動(dòng)脈閉塞，是目前臨床上的一種常規(guī)做法[1，2]，大多數(shù)可以達(dá)到開通閉塞股淺動(dòng)脈的目的。然而，有少數(shù)患者仍然不能開通，尤其是當(dāng)通過內(nèi)膜下技術(shù)無法回到真腔的時(shí)候，是巨大的挑戰(zhàn)[3，4]。盡管有些文獻(xiàn)[5，6]報(bào)道可以借助于OUTBACK，frontrunner等器械開通閉塞的股淺動(dòng)脈，但這些器材費(fèi)用昂貴，一旦無法開通完全閉塞的動(dòng)脈，治療費(fèi)用明顯增加，使一些醫(yī)生顧慮重重。近幾年，也有部分學(xué)者[7，8]采用腘動(dòng)脈、足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈逆行穿刺技術(shù)幫助開通股淺動(dòng)脈，然而，穿刺腓動(dòng)脈的報(bào)道很少，主要原因可能是腓動(dòng)脈位置比較深，穿刺比較困難，且位于脛骨和腓骨之間，一旦出血，外面無法壓迫止血。本例成功地采用這項(xiàng)技術(shù)，通過腓動(dòng)脈置入F4動(dòng)脈鞘管后使導(dǎo)絲能夠通過閉塞段到達(dá)股淺動(dòng)脈中下段，與股淺動(dòng)脈順行置入的位于內(nèi)膜下的導(dǎo)絲交叉，通過雙球囊同時(shí)擴(kuò)張技術(shù)撕裂內(nèi)膜，使順行的導(dǎo)絲能夠回到真腔，再行支架的植入，從而達(dá)到良好的開通目的，患者的缺血情況得到緩解。

圖1 從左股動(dòng)脈穿刺，翻山植入一長(zhǎng)動(dòng)脈鞘到右股總動(dòng)脈 圖2 順行導(dǎo)管到達(dá)膝上腘動(dòng)脈處，無法回到真腔，且見造影劑外溢圖3 A.路徑圖下穿刺腓動(dòng)脈；B.腓動(dòng)脈穿刺成功 圖4 雙向球囊技術(shù)同時(shí)在股腘動(dòng)脈處成形 圖5 成形后的股淺動(dòng)脈造影顯示通暢良好 圖6 腘動(dòng)脈通暢良好 圖7 腓動(dòng)脈穿刺口無造影劑外溢且保持通暢

我們體會(huì)穿刺腓動(dòng)脈時(shí)一定要小心，首先，穿刺針盡量要細(xì)，我們選擇COOK公司微穿針，這樣即使穿刺失敗，也不會(huì)對(duì)血管造成大的損害，更不會(huì)導(dǎo)致大出血。在穿刺過程中，有幾個(gè)方法可以幫助提高成功率：一是采用路徑圖的幫助；二是超聲引導(dǎo)下穿刺。不過后者由于需要超聲設(shè)備和經(jīng)驗(yàn)，目前沒有推廣，前者可能是比較常用的方法。

對(duì)于腓動(dòng)脈穿刺后的止血問題，也是一個(gè)難題。本例僅是通過球囊阻斷3 min后，穿刺口自然閉合，這與我們術(shù)前的想象是不一樣。通過本例的實(shí)踐，我們認(rèn)為：通過腓動(dòng)脈穿刺至少有以下意義，即在糖尿病足的患者中，由于腓動(dòng)脈是小腿動(dòng)脈閉塞病變中最后被累及的動(dòng)脈[9]，很多患者最后僅有腓動(dòng)脈保持通暢，這項(xiàng)技術(shù)的推廣，可以使此類患者的肢體得以拯救。

1 谷涌泉，張 建，齊立行，等.動(dòng)脈自膨式支架植入治療下肢缺血.中國微創(chuàng)外科雜志,2006,6(11)：824-826.

2 郭連瑞，谷涌泉，張 建,等.自膨式鎳鈦合金支架一期植入治療股淺動(dòng)脈硬化閉塞癥的中期療效.中國微創(chuàng)外科雜志,2007,7(7)：612-614.

3 Spinosa DJ, Harthun NL, Bissonette EA, et al. Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde interventional (SAFARI) for subintimal recanalization to treat chronic critical limb ischemia. J Vasc Radiol, 2005,16 (1):37-44.

4 Yilmaz S, Sindel T, Yegin A, et al. Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusions. J Vasc Interv Radiol,2003,14(8):997-1010.

5 Shin SH, Baril D, Chaer R, et al. Limitations of the Outback LTD re-entry device in femoropopliteal chronic total occlusions. J Vasc Surg, 2011,53(5):1260-1264.

6 Charalambous N, Sch?fer PJ, Trentmann J, et al. Percutaneous intraluminal recanalization of long, chronic superficial femoral and popliteal occlusions using the Frontrunner XP CTO device: a single-center experience. Cardiovasc Intervent Radiol, 2010, 33(1):25-33.

7 Botti CB, Ansel GM, Silver MJ, et al. Percutaneous retrograde tibial access in limb salvage. J Endovasc Ther, 2003;10:614-618.

8 Schmidt A, Bausback Y, Piorkowski M, et al. Retrograde recanalization technique for use after failed antegrade angioplasty in chronic femoral artery occlusion. J Endovasc Ther,2012,19:23-29.

9 齊立行，谷涌泉，俞恒錫,等.糖尿病性和非糖尿病性動(dòng)脈硬化下肢血管造影特點(diǎn)比較及其臨床意義.中國糖尿病雜志，2005，6：412-416.

(修回日期：2013-08-15)

(責(zé)任編輯：李賀瓊)

首都醫(yī)學(xué)發(fā)展基金資助項(xiàng)目(編號(hào)：2009-2001)；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生技術(shù)人才培養(yǎng)計(jì)劃資助項(xiàng)目(2009-3-59)；北京市科學(xué)技術(shù)委員會(huì)資助項(xiàng)目(編號(hào)：Z131107002213041)

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2013-05-23)