“隱蔽瘢痕”的改良三孔技術(shù)

Felix Wong

(School ofWomen and Child Health，Medical Faculty，The University of New South Wales)

“隱蔽瘢痕”的改良三孔技術(shù)

Felix Wong

(School ofWomen and Child Health，Medical Faculty，The University of New South Wales)

Felix Wong(黃胡信)教授簡介:國內(nèi)外著名的婦科內(nèi)鏡專家，澳大利亞悉尼新南威爾士大學(xué)醫(yī)學(xué)院婦女和兒童健康學(xué)院婦產(chǎn)科教授，中國－澳大利亞－亞洲太平洋地區(qū)微創(chuàng)婦科專家論壇委員會(FEC)主席，中國－亞洲太平洋地區(qū)微創(chuàng)婦科腫瘤協(xié)會主席。

腹腔鏡手術(shù)已成為婦科手術(shù)的選擇之一。然而經(jīng)典的腹腔鏡手術(shù)仍會留下3～4個切口瘢痕。瘢痕是手術(shù)的標(biāo)志，因此，沒有手術(shù)是沒有“瘢痕”的。即使是代表內(nèi)鏡技術(shù)最新改進(jìn)和進(jìn)展的單孔腹腔鏡手術(shù)(single incision laparoscopic surgery，SILS)仍然會產(chǎn)生瘢痕。雖然只有單一切口，瘢痕數(shù)量減少，且不明顯，但對醫(yī)生和病人而言并非如此。SILS是在臍部用一個2～3 cm的切口，取代傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)所需要的3～4個穿刺口，整個手術(shù)過程都通過這個單一切口完成。這種腹腔鏡技術(shù)使與穿刺孔有關(guān)的并發(fā)癥減少，并提供了一種安全、“無瘢痕化”的美容手術(shù)［1］?；颊吖倘怀缟行g(shù)后迅速恢復(fù)，并且“無瘢痕”手術(shù)的感覺，但這種單孔腹腔鏡手術(shù)并不受廣大外科醫(yī)生歡迎，因為這種技術(shù)需要使用新手術(shù)器械和穿刺裝置，增加費(fèi)用，更重要的是操作相當(dāng)困難。本文介紹一種“隱蔽瘢痕”的改良三孔技術(shù)，一定程度上克服了SILS操作困難的問題，在使用傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)器械和技術(shù)的同時又具有美容效果。

背景

目前認(rèn)為，3～4個穿刺孔的傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)對于許多輕度或中度婦科疾病患者并非必須。許多術(shù)者體會由于技術(shù)自身所限，單孔腹腔鏡手術(shù)操作并不靈活甚至笨拙無比。雖然改良的腹腔鏡設(shè)備和鏡頭已經(jīng)在一定程度上易化了SILS操作，但要使SILS更加適合推廣應(yīng)用，仍需要付出額外的設(shè)備費(fèi)用和一些新技術(shù)。基于單一部位手術(shù)入路的理念，一些外科醫(yī)生在臍孔置入多個trocar，以實施單一部位多切口腹腔鏡手術(shù)，他們同樣面臨SILS操作困難的問題。

基于SILS中單一穿刺孔且瘢痕隱匿的設(shè)計理念，本文介紹一種改良的三孔技術(shù):2個穿刺孔在臍部，另一穿刺孔定位于恥骨陰毛邊緣以下。在瘢痕愈合后，這3個切口瘢痕均可完全隱藏起來;即使是在臍孔切口不得不擴(kuò)大的情況下，擴(kuò)大的臍部瘢痕仍然不容易被察覺(圖1)。這種技術(shù)的可行性已經(jīng)在卵巢囊腫剔除、附件切除、子宮肌瘤剔除、粘連松解及子宮切除等婦科手術(shù)中得到證實。

臨床資料

本組44例來自香港圣保羅醫(yī)院和香港養(yǎng)和醫(yī)院，病例時間2013年1～6月。所選病例是相對簡單的腹腔鏡手術(shù)，并向患者解釋腹腔鏡手術(shù)的潛在風(fēng)險和可能中轉(zhuǎn)傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)，患者簽署知情同意書。44例病例情況見表1。44例均未發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥，手術(shù)時間、出血量以及住院時間與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)。隨訪3～4個月，無并發(fā)癥發(fā)生，切口美容效果好。

表1 44例病例資料

方法

術(shù)前準(zhǔn)備:病人術(shù)前一天入院，進(jìn)行腸道準(zhǔn)備、清潔臍孔、陰部剃毛備皮，以及術(shù)前查體和化驗檢查確保患者適合手術(shù)。

截石位，按照傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)要求分開大腿，放置舉宮器以擺動子宮使手術(shù)操作變得容易。

穿刺孔定位:在臍孔的8點處做一個5 mm小切口，置入可視套管針并在腹腔鏡直視下置入trocar［2］。旁開 0.5 cm，于臍孔 4 點處置入另一 5 mm trocar，供手術(shù)操作器械進(jìn)入。第3個手術(shù)操作孔定位在恥骨弓上緣中點陰毛上界以下。為更好地實現(xiàn)三角形操作位置，第3個操作孔有時也可以再往旁側(cè)方向偏移，見圖2。

器械:使用傳統(tǒng)的直鏡和直徑5 mm器械，無須使用新的成角的腔鏡或器械。首選5mm 30°腔鏡，可以最大限度地減少鏡頭與其他操作器械的沖突和碰觸。臍部trocar應(yīng)盡量小，以使腔鏡與手術(shù)器械之間有足夠大的空隙，確保手術(shù)操作過程中不相互干擾。在取出標(biāo)本時，有時需要通過置入一個鈍頭的10～12 mm穿刺器和套管(圖3)，將臍部一個5 mm切口擴(kuò)大至10～12mm，也可用于置入10 mm的肌瘤抓鉗或12 mm電動旋切器，以便進(jìn)行肌瘤剔除和粉碎。當(dāng)需要縫合時，也可以通過擴(kuò)大的10～12 mm切口置入縫針。

這種“隱蔽瘢痕”的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)跟傳統(tǒng)的三孔腹腔鏡手術(shù)一樣，在臍部并排置入腹腔鏡和手術(shù)器械，許多婦科疾病都可以通過這種方式成功手術(shù)，與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)沒有任何差別。

討論

以下是術(shù)者經(jīng)驗的手術(shù)技巧，但技巧在困難情形下的可用性仍有待商榷，應(yīng)鼓勵更深入的研究和探索以解決這些問題。①腹腔鏡手術(shù)視野經(jīng)常被擋在手術(shù)器械的后面，特別是使用0°鏡時，并且與手術(shù)操作區(qū)域相距甚遠(yuǎn)。其缺點是術(shù)者缺乏經(jīng)驗時，容易出現(xiàn)意外損傷。②由于小鏡頭很容易被血或煙污染，使用5 mm腔鏡可能不能提供一個滿意而清晰的視野，這也使術(shù)中清潔鏡頭的次數(shù)比使用10 mm鏡要多。③臍部trocar均應(yīng)使用小頭型號的，以避免在臍部有限空間內(nèi)器械的沖突與觸碰。④腹腔鏡與操作器械之間的碰撞及妨礙仍然是個難題，要使手術(shù)操作過程更流暢和安全需要積累經(jīng)驗。⑤為避免在腹部遺留難看的手術(shù)瘢痕，10 mm穿刺孔應(yīng)該始終選擇在臍部。如果將其定位在骨盆入口平面的陰毛邊緣以下，則很難操作手術(shù)器械。⑥采用縱向的子宮肌瘤剔除切口，并使用V-lock縫線，將使腹腔鏡下縫合更容易。⑦與其他三孔腹腔鏡手術(shù)類似，這種新方式下實施高難度手術(shù)(例如嚴(yán)重的盆腔粘連、重度的子宮內(nèi)膜異位癥)仍然很困難。⑧某些情況下，需要調(diào)整第2個穿刺孔的位置，將其定位于陰毛邊界以上，比如:巨大肌瘤、巨大卵巢囊腫、道格拉斯陷窩封閉、盆腔多處致密粘連等。此時手術(shù)野將位于盆腔以外，如果仍然將操作孔定位在陰毛上緣以下，則極難觸及病變。此類病例均剔除于本研究中。⑨如果懷疑臍孔位置粘連或先天性臍部腹壁薄弱，手術(shù)切口可能會導(dǎo)致意外的腸損傷或形成臍疝，此種情況應(yīng)視為該種手術(shù)方式的相對禁忌證。⑩標(biāo)本取出:通過擴(kuò)大的10 mm穿刺孔放入標(biāo)本袋。已切除的卵巢及輸卵管放進(jìn)一個合適大小的標(biāo)本袋，通過那個由5 mm擴(kuò)大成10 mm的臍部trocar取出。在10 mm trocar頭上套上5 mm轉(zhuǎn)換帽，即可再次使用5 mm手術(shù)器械進(jìn)行操作?！?1旋切肌瘤:如果子宮體積＞12孕周，在陰毛上緣以下穿刺則較為困難，也難以通過這個穿刺孔進(jìn)行手術(shù)。子宮肌瘤可以通過擴(kuò)大的12 mm臍部穿刺孔，經(jīng)12 mm電動旋切器旋切后逐條取出。肌瘤組織在腹腔鏡直視下取出，此時腹腔鏡放置在低位的手術(shù)操作孔。在此情況下，使用V-lock縫線可使腹腔鏡縫合更加容易，因為V-lock縫線通過雙層縫合加強(qiáng)止血效果。

本回顧性研究的不足之處包括:病人樣本量小;缺少與單孔腹腔鏡或傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)的對比數(shù)據(jù);因為本研究只是個人研究，所以存在病例選擇偏倚以及分析報告的主觀因素，但是本研究的主要目的是報道這種“隱蔽瘢痕”式手術(shù)的可行性及早期階段性結(jié)果。

本研究證明，“隱蔽瘢痕”對于婦科手術(shù)是可行、安全和可重復(fù)的。盡管這種術(shù)式?jīng)]有減少切口數(shù)目，但患者仍會相信只有2個手術(shù)切口瘢痕。本研究中的患者確實術(shù)后疼痛輕微，可見的穿刺口變小，穿刺口相關(guān)并發(fā)癥也相應(yīng)減少，甚至看不見切口等。從技術(shù)上來講，手術(shù)醫(yī)師仍然可能發(fā)生腔鏡與相鄰操作器械的碰觸問題。但對于困難的手術(shù)來講，這些問題并不比單孔腹腔鏡更多。這種術(shù)式允許從腹腔不同象限進(jìn)行手術(shù)操作，而2個器械操作孔的位置也允許成角縫合、分離組織和止血。就技術(shù)而言，在微創(chuàng)路徑手術(shù)設(shè)備中，它介于標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡和單孔腹腔鏡之間。

鑒于本研究自身的局限，為更加客觀的評價這一術(shù)式的價值，需要進(jìn)行前瞻性研究，比較這一手術(shù)與SILS、標(biāo)準(zhǔn)3～4孔腹腔鏡手術(shù)的效果。截止目前，這一隱藏瘢痕的手術(shù)方式似乎為外科醫(yī)生帶來了一些優(yōu)勢，比如熟悉的手術(shù)視野，以及使用傳統(tǒng)腹腔手術(shù)相似的器械設(shè)備，但這種“隱蔽瘢痕”手術(shù)目前只能是成功應(yīng)用的一項特殊技術(shù)，要想成為主流技術(shù)尚需時日。

致謝 非常感謝中山大學(xué)附屬佛山醫(yī)院婦產(chǎn)科王剛主任將本文翻譯成中文。

1 Fader AN，Rojas-Espaillat L，Ibeanu O，et al.Laparoendoscopic single-site surgery(LESS)in gynecology:a multi-institutional evaluation.Am JObstet Gynecol，2010，203(5):501.e1-e6.

2 WongWSF.A safe optically guided entry technique using Endopath Xcel Trocars in laparoscopic surgery:A personal series of 821 patients.Gynecology Minimally Invasive Therapy，2013，2(1):30 －33.

(責(zé)任編輯:李賀瓊)

A“Hidden Scars”Modified 3 Ports Surgical Technique

This is a preliminary paper to report a new“hidden Scars”3 ports surgical technique in gynaecology.Two 5 mm ports were positioned on both sides of the umbilicus as the laparoscopic port and the operative port.A second operative port was inserted laterally，at the level of or below the pelvic hairline.The advantages of operative angulation and freedom ofmanipulation were similar to the standard 3 to 4 ports laparoscopic surgery.The author had performed an initial 44 patients with this new approach in benign gynaecological diseases.He found that this“hidden scars”surgery was feasible，safe，and reproducible.The operative time and blood losswere acceptable and the hospital stay was from 1 to 3 days.There was also no operative complication in this study.The scars appeared to have hidden，being not obvious after surgery and all patientswere pleased with the result.

R713

A

1009－6604(2014)01－0001－03

2013－11－08)

·臨床論著·