基于成本核算的公立醫(yī)院補償機(jī)制改革
——美國經(jīng)驗及對我國的啟示

鄭大喜

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢 430030

·醫(yī)院管理·

基于成本核算的公立醫(yī)院補償機(jī)制改革
——美國經(jīng)驗及對我國的啟示

鄭大喜*

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 湖北武漢 430030

長期以來，我國公立醫(yī)院財政補助不以成本核算為基礎(chǔ)，主要按人員編制、床位數(shù)為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補償。本文介紹了美國結(jié)合成本核算進(jìn)行公立醫(yī)院補償機(jī)制改革的主要歷程：從以實際成本為基礎(chǔ)獲得適當(dāng)補償，發(fā)展為按標(biāo)準(zhǔn)臨床項目診療分組預(yù)付費。我國公立醫(yī)院補償機(jī)制出現(xiàn)以下問題：財政補償沒有以醫(yī)院成本核算為基礎(chǔ)，醫(yī)療服務(wù)收費普遍低于成本，技術(shù)勞務(wù)價值在收費價格上未得到合理體現(xiàn)，存在“以藥補醫(yī)”現(xiàn)象。美國經(jīng)驗啟示我國應(yīng)當(dāng)以成本為基礎(chǔ)，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系，建立科學(xué)合理的醫(yī)療服務(wù)價格體系；借助全成本信息，合理制定財政補償政策；依托病種成本核算和DRGs，參與定價和談判，確定支付標(biāo)準(zhǔn)。

公立醫(yī)院； 財政補助； 支付方式； 成本核算； 價格； 激勵

作為典型的公共部門，由于缺乏對盈虧的激勵約束機(jī)制，各國公立醫(yī)院均面臨技術(shù)效率和配置效率低下、成本控制不嚴(yán)、資源浪費等問題。無論是在美國還是在我國，醫(yī)改方案都將公立醫(yī)院視為最有潛力抑制醫(yī)療成本上升的環(huán)節(jié)，將財政補償機(jī)制作為推進(jìn)公立醫(yī)院改革的核心。美國公立醫(yī)院于20世紀(jì)60年代實行醫(yī)療保險時引入成本核算，并受支付制度改革影響，成本核算在醫(yī)院應(yīng)用相對成熟。我國引入市場經(jīng)濟(jì)體制后，公立醫(yī)院普遍實行了經(jīng)濟(jì)核算，但大多數(shù)醫(yī)院的成本核算局限科室收支、工作量統(tǒng)計。新《醫(yī)院財務(wù)制度》(財社〔2010〕306號)規(guī)定：“三級醫(yī)院應(yīng)以醫(yī)療服務(wù)項目、病種為核算對象進(jìn)行成本核算”。新《醫(yī)院會計制度》(財會〔2010〕27號)借鑒國際公共部門會計準(zhǔn)則和美國、英國公立醫(yī)院會計準(zhǔn)則與對外披露會計報表的經(jīng)驗，新增了財政補助收支情況表和成本報表?！渡罨t(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點工作任務(wù)》(國辦發(fā)〔2014〕24號)明確提出：“公立醫(yī)院因取消藥品加成減少的合理收入通過調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價格和增加政府投入，以及醫(yī)院加強(qiáng)成本控制管理、節(jié)約運行成本等多方共擔(dān)?！北疚臄M探討美國基于成本核算的公立醫(yī)院補償機(jī)制改革經(jīng)驗及其對我國的啟示。

1 美國基于成本核算進(jìn)行公立醫(yī)院補償機(jī)制改革的主要歷程

目前，美國聯(lián)邦政府、州政府或縣政府出資建立的公立醫(yī)院約占醫(yī)院總數(shù)的21%，服從政府進(jìn)行質(zhì)量、成本和補償額的管制。[1]美國醫(yī)療開支為世界最高，歷屆政府嘗試各種改革以節(jié)約成本，但成效甚微。奧巴馬醫(yī)改方案對購買醫(yī)療保險與收入掛鉤，并包含醫(yī)療成本控制的條款(如為了檢測能夠替代按服務(wù)收費的其他選擇而進(jìn)行的示范項目)，試圖向低收入人群提供財政補助等方式實現(xiàn)全民醫(yī)保覆蓋。[2]美國公立醫(yī)院補償機(jī)制改革正是伴隨費用支付方式改革的過程，以實際發(fā)生成本為基礎(chǔ)補償發(fā)展為按疾病診斷相關(guān)分組進(jìn)行預(yù)先付費。

1.1 20世紀(jì)60年代中期—70年代末：公立醫(yī)院以實際成本為基礎(chǔ)獲得適當(dāng)補償

美國1965年以《社會保障法》修正案通過老年醫(yī)療照顧(Medicare)和窮人醫(yī)療救助(Medicaid)兩大公立醫(yī)療保險計劃，將政府補貼范圍由設(shè)施建設(shè)擴(kuò)展到醫(yī)療保險和直接為醫(yī)保付費，實行由提供者定價的付費方式。Medicare和Medicaid為醫(yī)院的服務(wù)提供了大額資金來源，患者在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)后，由保險公司根據(jù)就醫(yī)所發(fā)生費用向醫(yī)院付費，即付費以成本為基礎(chǔ)。Medicare經(jīng)費來源于稅收收入和保費收入，覆蓋65歲以上的老年人、殘疾人和終末期腎病患者，遵循聯(lián)邦政府衛(wèi)生財政管理局(Health Care Financing Administration，HCFA)所制訂的與保險范圍和支付方式有關(guān)的政策和原則。[3]

1.1.1 將醫(yī)療保險成本報告歸檔，按實際治療成本向公立醫(yī)院支付醫(yī)療費用

美國公立醫(yī)院補償機(jī)制中，基本建設(shè)、大型設(shè)備購置等資本性支出來源于政府補貼或?qū)ｍ棑芸睢⒄畵?dān)保的市場融資、慈善捐贈；醫(yī)療器械費、伙食費、住宿費、護(hù)理費及臨床服務(wù)費等運營成本主要通過向Medicare和Medicaid受益人提供服務(wù)而獲得補償。[4]在醫(yī)療保險支付體系的最初結(jié)構(gòu)上，醫(yī)療保險方承諾補償公立醫(yī)院80%的成本，要求公立醫(yī)院將醫(yī)療保險成本報告歸檔，為HCFA提供成本數(shù)據(jù)，并以此為基礎(chǔ)進(jìn)行補償，醫(yī)院償付率主要取決于其成本，成本核算結(jié)果主要用于使補償最大化。由于償付額與成本掛鉤，由此產(chǎn)生的服務(wù)需求對價格的上漲缺乏彈性。HCFA將Medicare的住院服務(wù)作為監(jiān)管重點，采用以治療項目實際成本為基礎(chǔ)的后付費方式，為醫(yī)院住院患者提供基于成本加成的費用報銷。

1.1.2 促進(jìn)競爭的同時加強(qiáng)管理，注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本控制之間的平衡

第三方付費制度的發(fā)展以及Medicare和Medicaid的實施，降低了醫(yī)療服務(wù)需求對價格的敏感性，削弱了病人和醫(yī)院對費用控制的重視程度，導(dǎo)致花費過多。20世紀(jì)70年代，美國醫(yī)院的核心問題在于醫(yī)療成本過高且增長異常迅猛，過高的醫(yī)院治療費用很大程度上是由濫用手術(shù)、效率低下和生產(chǎn)力過剩造成的。聯(lián)邦和州政府采取了相應(yīng)措施，在醫(yī)療保險和醫(yī)療服務(wù)傳遞方面引入了“有管理的競爭(managed competition)”，力圖控制醫(yī)療費用上漲。聯(lián)邦政府對Medicare開展設(shè)施和服務(wù)、效用、費率和收益管理；管理型醫(yī)療保健組織(Managed Care Organization,MCO)對醫(yī)療費用發(fā)生過程實施主動、積極干預(yù)。健康維護(hù)組織(Health Maintenance Organization，HMO)等管理式醫(yī)療組織對參保人提供價格統(tǒng)一的基本服務(wù)包，在提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和降低成本之間保持適當(dāng)平衡。[5]

1.2 20世紀(jì)80年代：Medicare對醫(yī)院急性住院病人按疾病診斷相關(guān)分組預(yù)付費

美國1983年通過了《社會保障法》修正案，將Medicare急性住院病例的支付方式由以成本為基礎(chǔ)轉(zhuǎn)變?yōu)榘丛\斷相關(guān)分組預(yù)付費(Prospective Payment system based on Diagnosis Related Groups，DRGs-PPS)。DRGs是將病例按統(tǒng)計學(xué)、病因?qū)W、社會學(xué)等屬性分為主要診斷，再對主要診斷按有無手術(shù)進(jìn)行劃分，最后根據(jù)主要診斷、手術(shù)治療、次要診斷、合并癥或并發(fā)癥、出院轉(zhuǎn)歸、住院時間、年齡、性別等病情和診治內(nèi)容，采用聚類方法，將臨床特征、住院天數(shù)、醫(yī)療資源消耗近似的出院病人歸類到同一組，將疾病治療與所發(fā)生的消耗相聯(lián)系的病例組合方案。[6]DRGs-PPS在DRGs分組基礎(chǔ)上，結(jié)合病例的歷史平均治療費用，科學(xué)測算每個組別疾病的治療費率，并按預(yù)先設(shè)定的付費標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院提供定額補償。

1.2.1 預(yù)先支付系統(tǒng)設(shè)定固定費率，不再按投入而是按產(chǎn)出對醫(yī)院消耗進(jìn)行補償

DRGs-PPS將診療過程作為整體，每個住院病人必須歸入一個DRG，DRG之間的住院天數(shù)和住院費用存在統(tǒng)計學(xué)上的顯著性差異，每個DRG有對應(yīng)的權(quán)重、住院天數(shù)的幾何均數(shù)和住院天數(shù)的最高限額，權(quán)重反映該組住院費用和平均支付費用的比例關(guān)系。償付標(biāo)準(zhǔn)為病人平均的費用，由HCFA每年根據(jù)醫(yī)療成本、物價指數(shù)等因素確定。DRGs-PPS將費用控制責(zé)任由保險人轉(zhuǎn)移到提供者身上，每一類病人設(shè)定固定費率，醫(yī)院治療某一類特定病人，補償率是一定的，與病例實際成本、實際服務(wù)項目和提供的醫(yī)療費賬單無關(guān)，而與每個病例及其診斷有關(guān)。[7]如果醫(yī)院通過改變治療方法或減少病人住院時間，提高治療效率，降低治療成本，就能獲取更多盈余；反之，如果醫(yī)院的費用超過預(yù)定補償率，就會虧損。

1.2.2 公立醫(yī)院以成本信息為基礎(chǔ)開展效益分析，提供與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)定價談判的依據(jù)

MCO以成本控制、醫(yī)療服務(wù)使用的合理化和適宜化、提高管理和臨床效率、減少重復(fù)醫(yī)療、促進(jìn)廣泛的簽約機(jī)制；改變供需雙方的行為為目標(biāo)，對醫(yī)療成本進(jìn)行了預(yù)先約束和事后審核，其實質(zhì)是一種供方成本分擔(dān)機(jī)制，由醫(yī)院承擔(dān)提供治療決策的邊際成本。[8]MCO管控醫(yī)療的措施包括：醫(yī)藥使用審核；醫(yī)療行為的監(jiān)督與分析；引導(dǎo)病人選擇高質(zhì)量、有效率的服務(wù)提供者；服務(wù)質(zhì)量改善計劃；建立對醫(yī)生、醫(yī)院的報銷制度，使其對醫(yī)療服務(wù)成本和質(zhì)量負(fù)責(zé)。同時，面臨PPS的成本控制壓力，醫(yī)院開始關(guān)注診療行為的適宜性、有效性和效益，將平均成本維持在醫(yī)療保險固定支付水平以下，并通過成本會計提供的成本信息進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)項目成本效益分析，提供了與醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)(HMO等)進(jìn)行定價談判的依據(jù)。由于住院人數(shù)減少和住院時間縮短，Medicare住院總費用的增長速度從1983年的18.5%降至1990年的5.7%；平均住院日則從1983年的10.2天降至1990年的8.7天。[9]

1.3 20世紀(jì)90年代以來：公立醫(yī)院引入作業(yè)成本法，全面推廣DRGs付費制度

在傳統(tǒng)成本核算方法下，間接成本分?jǐn)傒^籠統(tǒng)(如按服務(wù)項目或工作量等)。20世紀(jì)90年代，美國醫(yī)療費用增長放緩，公立醫(yī)院著眼于共同成本和間接成本分配方法的改善，開始引入作業(yè)成本法(Activity-based Costing，ABC)，以實際資源耗費作為間接成本分?jǐn)偦A(chǔ)，用于核算某科室或疾病的成本，追溯資源消耗到特定服務(wù)，以幫助醫(yī)院降低成本，優(yōu)化工作流程，提高管理效益。[10]此外，管理式醫(yī)療計劃采用了以風(fēng)險為基礎(chǔ)的支付方式，以減少支付額的地區(qū)差異，調(diào)整患者的健康風(fēng)險，DRGs打包預(yù)付費理念則廣泛應(yīng)用于Medicare的支付方式改革。

1.3.1 作業(yè)成本法追溯成本發(fā)生的原因，科學(xué)分配間接成本，提供準(zhǔn)確成本信息

醫(yī)療服務(wù)項目間接成本比重較高，每項醫(yī)療服務(wù)項目大多需要多項作業(yè)完成。作業(yè)成本法將醫(yī)療服務(wù)項目細(xì)分成有獨立意義的活動和行為，確定作業(yè)鏈，按工序收集所消耗的資源，將可追溯直接成本按實際發(fā)生數(shù)計入有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目，不能直接追溯的則按有因果關(guān)系的作業(yè)動因分配到有關(guān)醫(yī)療服務(wù)項目。實施后的結(jié)果顯示，ABC法在病種成本核算和深入揭示成本發(fā)生原因等方面表現(xiàn)出較強(qiáng)的優(yōu)越性，能給醫(yī)院管理者提供較傳統(tǒng)成本制度更可靠的決策信息，進(jìn)行事前決策和事中管理，按病種標(biāo)準(zhǔn)成本考核作業(yè)完成情況，反饋醫(yī)療質(zhì)量，根據(jù)不同醫(yī)療服務(wù)作業(yè)消耗，以多種標(biāo)準(zhǔn)分配間接費用，促使管理人員參與并從源頭控制成本，合理配置資源，并提供醫(yī)療保險給付項目的成本信息。[11]

1.3.2 注重風(fēng)險調(diào)整，以成本為基礎(chǔ)計算DRGs相對權(quán)重，按醫(yī)療產(chǎn)出進(jìn)行付費

病例組合將臨床過程相近或資源消耗相當(dāng)?shù)牟±诸惤M合成若干組別，同組之間的病例可直接比較，不同組的病例經(jīng)過權(quán)重調(diào)整后再進(jìn)行比較，這個過程即風(fēng)險調(diào)整。[12]病例組合指數(shù)(Case Mix Index，CMI)、消費價格指數(shù)(Consumer price index,CPI)和質(zhì)量調(diào)整指數(shù)(Quality Adjusted Index，QAI)是平衡醫(yī)療產(chǎn)出質(zhì)量差異的指標(biāo)。醫(yī)療保險和醫(yī)療求助中心推出以成本為基礎(chǔ)的DRGs相對權(quán)重，以統(tǒng)一成本收費比率(Cost to Charge Ratio，CCR)核算各病例和整個病案成本(住院費用乘成本收費比率)，考慮疾病嚴(yán)重程度、技術(shù)創(chuàng)新、醫(yī)院對出院病人投入要素價格變化等因素，調(diào)整基礎(chǔ)費率。2013年起，Medicare采用統(tǒng)一費率下的按病程打包付費，鼓勵醫(yī)院提高患者病程內(nèi)的服務(wù)效率與質(zhì)量，分享結(jié)余資金。[13]

2 從成本角度審視我國公立醫(yī)院補償機(jī)制的現(xiàn)狀及其存在的問題

目前，我國共有醫(yī)院2.5萬家，其中公立醫(yī)院13 381家，占醫(yī)院總數(shù)的53.52%。[14]公立醫(yī)院實行財政預(yù)算補償和市場經(jīng)營補償相結(jié)合的補償模式，主要從財政補助、服務(wù)收費和藥品加成收入三個渠道獲得補償。公立醫(yī)院出資人代表缺位，在“收入集權(quán)、支出分權(quán)”的財政制度下，地方財政事權(quán)與財權(quán)不一致，未形成穩(wěn)定的投入增長機(jī)制。2008—2012年，財政補助收入占公立醫(yī)院總收入比重分別為7.81%、8.14%、8.17%、8.68%和8.15%。[15]公立醫(yī)院補償機(jī)制存在補償標(biāo)準(zhǔn)不科學(xué)，補助水平偏低，補償方式不合理以及收費價格與價值背離等問題。

2.1 財政補償沒有以公立醫(yī)院的成本核算和績效考評為基礎(chǔ)，補償缺乏科學(xué)依據(jù)

公立醫(yī)院財政補助主要涉及離退休人員經(jīng)費、基本建設(shè)、設(shè)備更新等部分專項補助。政府向公立醫(yī)院下達(dá)公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)時，缺乏成熟的成本測算手段和精確的預(yù)算，僅象征性給予一定補助。公立醫(yī)院經(jīng)常性補助按核批編制人員數(shù)或床位投入，編制是財政部門擬定財政預(yù)算與核撥經(jīng)費的主要依據(jù)。按“人頭”或床位撥款方式實際上是“養(yǎng)人辦事”，無法發(fā)揮財政補償?shù)募钭饔茫炊菀状碳と藛T與床位膨脹以獲得更多的補償。公立醫(yī)院支出構(gòu)成中，工資福利支出普遍低于30%，而財政經(jīng)常性補償僅占人員經(jīng)費的14%～20%。[16]部分醫(yī)院將預(yù)算視為申請經(jīng)費的工具，爭相擴(kuò)大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和購置大型設(shè)備。當(dāng)公立醫(yī)院不斷擴(kuò)大規(guī)模時，政府缺乏對公立醫(yī)院發(fā)展規(guī)模、經(jīng)營管理效率、區(qū)域人群需求、投入產(chǎn)出績效科學(xué)評價的機(jī)制，無法評判投入(床位、人員等)帶來的產(chǎn)出(門急診人次、出院人數(shù)、病床使用率、平均住院日等)是否符合成本效益原則。[17]

2.2 醫(yī)療服務(wù)收費普遍低于成本，技術(shù)勞務(wù)價值在收費價格上未得到合理體現(xiàn)

我國現(xiàn)行醫(yī)療收費價格由各省(市、區(qū))制定，且不是全部以成本為基礎(chǔ)。隨著物價水平的上漲、醫(yī)療新技術(shù)的應(yīng)用、人力成本的上升、患者醫(yī)療服務(wù)需求的提高，醫(yī)院病房建設(shè)、設(shè)備和人員等投入逐年增加，醫(yī)療服務(wù)成本相應(yīng)增加，但醫(yī)療服務(wù)項目價格調(diào)整相對滯后，導(dǎo)致定價與成本的嚴(yán)重偏離，醫(yī)療服務(wù)價格總體水平偏低。同時，醫(yī)療服務(wù)價格內(nèi)部比價關(guān)系不合理，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值的項目定價較低，而依賴高值耗材、大型設(shè)備的項目定價較高。北京市2009年完成了8家市屬三級醫(yī)院醫(yī)療項目成本核算，虧損項目占總醫(yī)療項目57%，政策性虧損項目占總醫(yī)療項目27%。[18]目前，幾乎所有公立醫(yī)院都面臨基礎(chǔ)性醫(yī)療服務(wù)虧損，化驗、檢查等大型醫(yī)療設(shè)備成本收益率較高的情況。醫(yī)療服務(wù)要素價格倒掛，醫(yī)務(wù)人員基本工資水平和手術(shù)等人工價格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其市場價值。醫(yī)療服務(wù)勞務(wù)價格偏低，導(dǎo)致醫(yī)院不得不過多依賴藥物銷售或醫(yī)療設(shè)備彌補醫(yī)療虧損。

2.3 以藥品、檢查收入彌補公立醫(yī)院財政補助水平較低和收費定價過低的缺口

我國允許公立醫(yī)院在藥品、檢查等成本價基礎(chǔ)上進(jìn)行一定程度的加價。物價部門允許醫(yī)院“新設(shè)項目新定價”，基本上是收大于支，鼓勵醫(yī)院增加新服務(wù)項目?！耙运幯a醫(yī)”機(jī)制是在國家財力不足、對公立醫(yī)院補助有限且醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)定價畸低的情況下由藥品加成政策逐步演化而來的一項補償機(jī)制，通過藥品價格加成收入來彌補財政對公立醫(yī)院投入嚴(yán)重不足和醫(yī)療服務(wù)價格過低的缺口，實際上是政府財政無力給予公立醫(yī)院足夠投入的替代政策，即政府將成本補償?shù)呢?zé)任轉(zhuǎn)嫁給公眾與公立醫(yī)院。[19]“以藥補醫(yī)”扭曲了激勵機(jī)制，催生了大處方、開高價藥、濫檢查、藥品回扣等現(xiàn)象。疾病真實治療成本被昂貴的藥品、大型設(shè)備檢查收費價格、低廉的勞務(wù)性收費所掩蓋，最終出現(xiàn) “看病貴”問題。

3 美國基于成本核算推進(jìn)公立醫(yī)院補償機(jī)制改革對我國的啟示

美國公立醫(yī)院注重成本核算，在醫(yī)院償付總額與其成本之間保持某種聯(lián)系，償付率為所有醫(yī)院平均成本的函數(shù)；在激勵性償付體系下，沒有一個醫(yī)院管理者可以事先知道其成本能都得到全部償付，管理者在滿足患者治療需求時，將始終處于控制成本壓力下，不斷挖掘消除浪費和低效率上的潛力，得到高于平均水平的償付。[20]這些經(jīng)驗啟示我們，公立醫(yī)院補償機(jī)制改革的關(guān)鍵是引入成本效益理論，從支付方式、考核評估等方面轉(zhuǎn)變激勵機(jī)制，根據(jù)服務(wù)數(shù)量與質(zhì)量、成本管控效果進(jìn)行補償，引導(dǎo)公立醫(yī)院合理使用公共預(yù)算，提供成本效果較好的服務(wù)。目前，我國可借鑒美國經(jīng)驗，加強(qiáng)成本核算，為確定政府補償標(biāo)準(zhǔn)奠定基礎(chǔ)。

3.1 以成本為基礎(chǔ)，健全醫(yī)療服務(wù)項目價格的形成和調(diào)整機(jī)制，使價格體現(xiàn)價值

美國政府對醫(yī)療服務(wù)采取的是市場定價策略，公立醫(yī)院籌資以保險為主，由醫(yī)療保險部門在醫(yī)院成本報告的基礎(chǔ)上與其談判、協(xié)商后進(jìn)行定價，利用盈余來調(diào)整醫(yī)療資源配置。從國際醫(yī)療服務(wù)定價的情況看，通常在醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化成本核算的基礎(chǔ)上，形成每家醫(yī)院的成本報告，醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)或政府預(yù)算部門根據(jù)區(qū)域內(nèi)平均成本水平和醫(yī)療保險年度基金總額設(shè)定補償標(biāo)準(zhǔn)，通過醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判形成協(xié)議價格，并滿足“財政投入+定價=社會平均成本”的等式。[21]

3.1.1 將成本高于價格的無保本點項目調(diào)整為以成本定價，按項目成本收費

對于政策性虧損項目，需要財政給予補助，保障醫(yī)療收支平衡。有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)在成本測算的基礎(chǔ)上，盡早調(diào)整醫(yī)療收費標(biāo)準(zhǔn)，考慮物價上漲、醫(yī)院等級、科學(xué)研究和技術(shù)進(jìn)步等因素，以此作為調(diào)整系數(shù)，兼顧人力成本、技術(shù)難度、風(fēng)險程度、勞務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)、補償職責(zé)劃分等因素，進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)價格調(diào)整；綜合考慮取消藥品加成、醫(yī)保支付能力、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)及當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展水平等因素，逐步提高護(hù)理、手術(shù)、診療等技術(shù)含量高的服務(wù)項目價格，降低藥品、高值醫(yī)用耗材、大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價格，理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系。[22]將大型醫(yī)用設(shè)備檢查項目價格調(diào)整為成本價格或略低于成本價格，將常規(guī)檢查項目價格調(diào)整為成本價格或略高于成本價格，引導(dǎo)衛(wèi)生資源配置和降低患者就醫(yī)成本；以不增加患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)為前提，將技術(shù)勞務(wù)服務(wù)價格調(diào)整為高于成本價格，可充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值，降低其單位人力成本，鼓勵醫(yī)院以優(yōu)質(zhì)服務(wù)獲得合理收入。

3.1.2 以醫(yī)療服務(wù)項目社會平均成本為基礎(chǔ)測算、制定基本醫(yī)療服務(wù)項目價格

醫(yī)療服務(wù)價格制定必須考慮標(biāo)準(zhǔn)服務(wù)量，以行業(yè)社會平均成本或行業(yè)邊際成本為定價成本。測算不同區(qū)域內(nèi)、不同級別醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目的社會平均成本，合理制定不同等級醫(yī)院和不同職級醫(yī)師的技術(shù)服務(wù)項目價格，建立醫(yī)用檢查設(shè)備儀器價格監(jiān)測、服務(wù)成本監(jiān)審與服務(wù)價格定期調(diào)整制度?！度珖t(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范(2012年版)》增補了“基本人力消耗和耗時”、“技術(shù)難度”、“風(fēng)險程度”等重點體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的定價要素，界定了項目所需的各類醫(yī)務(wù)人員數(shù)和操作平均耗時數(shù)，對技術(shù)難度、風(fēng)險程度按1～100分進(jìn)行賦值，供價格主管部門在定價時參考。[23]醫(yī)院可應(yīng)用作業(yè)成本法，完成醫(yī)療服務(wù)項目成本測算，對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價值的人力耗時、技術(shù)難度、風(fēng)險程度等內(nèi)容進(jìn)行賦值。

3.2 借助全成本信息，合理制定財政補償政策，激勵公立醫(yī)院提高成本管控效果

美國以病例組合數(shù)為產(chǎn)出標(biāo)準(zhǔn)，將資金在各醫(yī)院之間分配，對資源需求不同的患者制定不同價格或補償額，依據(jù)患者資源需求設(shè)定類別，將各病例歸入有相同成本預(yù)期的某類患者中，對各類患者設(shè)定與其匹配的補償額，為不同類型的患者制定了不同的定價標(biāo)準(zhǔn)，每個住院病例能收到的基本補償額取決于病例所在的組群類別和醫(yī)院投入成本、教學(xué)地位、地理位置(如低收入患者比例)等因素。[24]

公立醫(yī)院財政補償機(jī)制設(shè)計需要考量醫(yī)院不同能力水平、絕對風(fēng)險度、人力成本系數(shù)等因素，對服務(wù)量、醫(yī)療效果、滿意度等公益性指標(biāo)進(jìn)行考核，建立動態(tài)考核和補償機(jī)制。[25]公立醫(yī)院財政資金使用必須注重追蹤問效，歸集項目收入、成本、工作量等信息，將績效目標(biāo)納入財政預(yù)算編制；將資金到位率、預(yù)算執(zhí)行率、服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量、成本控制、患者滿意度等納入考核范圍，將績效考核結(jié)果與財政補助預(yù)算安排與當(dāng)年財政補助結(jié)算的依據(jù)。醫(yī)院基本支出可改按人頭撥付為績效獎勵，次均費用低、服務(wù)效率高、服務(wù)質(zhì)量好的醫(yī)院可獲得更多獎勵。項目支出應(yīng)當(dāng)納入?yún)^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，以必要性為先導(dǎo)、技術(shù)經(jīng)濟(jì)評價為依據(jù)，提高財政資金使用效果。病例組合建立了醫(yī)療產(chǎn)出測量模型，根據(jù)大樣本數(shù)據(jù)建立的組合方案，可以用于費用控制、醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)出的評價和醫(yī)院經(jīng)費補償?shù)臏y算。

3.2.2 依據(jù)項目成本核算結(jié)果，制定依據(jù)充分、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確的財政補償政策

通過醫(yī)療服務(wù)項目盈虧計算和分析，了解醫(yī)院開展醫(yī)療項目耗費的成本和收費補償，財政部門可以按醫(yī)療項目成本的消耗與收費補償?shù)牟铑~補償，補償依據(jù)充分、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。對公立醫(yī)院提供免費的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，財政應(yīng)統(tǒng)一組織核定其服務(wù)成本，并按實際成本補償；對公立醫(yī)院政策性虧損補助，應(yīng)與價格制度匹配，以價格虧損的實際額度和虧損項目的服務(wù)量確定補助金額。[26]例如，北京市依據(jù)醫(yī)療項目成本核算結(jié)果，制定了財政補償政策，包括專項補償、政策性虧損補助和鼓勵性補償政策，對成本增減幅度、虧損項目和無保本點項目管控效果等關(guān)鍵績效指標(biāo)(KPI)進(jìn)行考核后，向成本效率優(yōu)化顯著的醫(yī)院提供獎勵。[27]

3.3 依托病種成本核算和DRGs付費方式，參與定價和談判，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)

在美國，無論是Medicare 和Medicaid，還是商業(yè)保險，都在嘗試打包付費方式，通過設(shè)定嚴(yán)格的質(zhì)量和其他績效標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療產(chǎn)出為計量單位提供適當(dāng)補償，激勵公立醫(yī)院和醫(yī)生提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。在按病種預(yù)付費制度下，支付依據(jù)是事先約定的合同金額，固定的病種費率決定醫(yī)院只有嚴(yán)格控制醫(yī)療成本，才能增加收支結(jié)余。付費基于診斷點數(shù)并由報銷率決定，報銷率根據(jù)每個病例權(quán)重點設(shè)定，這些相對的權(quán)重在全國范圍內(nèi)設(shè)定，并根據(jù)農(nóng)村或城區(qū)的地域、教學(xué)醫(yī)院每個床位的實習(xí)醫(yī)生和見習(xí)醫(yī)生人數(shù)、醫(yī)院治療的低收入者的數(shù)量等因素進(jìn)行調(diào)整。[28]

3.3.1 充分考慮成本和物價因素，參與定價和談判，合理確定DRGs付費標(biāo)準(zhǔn)

按病種付費需要建立病種信息采集系統(tǒng)，制定可比的病人疾病分類和病種定額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)，固定收費單元價格，形成“超支分擔(dān)，結(jié)余獎勵”的激勵約束機(jī)制，促進(jìn)公立醫(yī)院控制成本、合理診療。[29]按DRGs付費對醫(yī)院管理水平提出了嚴(yán)格的要求，如疾病診斷和治療標(biāo)準(zhǔn)化程度、完整準(zhǔn)確的病案信息和成本費用信息等。病種基準(zhǔn)價格包含藥品、材料、人力、醫(yī)技檢查和管理等成本，我國推行醫(yī)療服務(wù)按病種定價，應(yīng)立足于病種成本核算，關(guān)注病種分組、基準(zhǔn)病種和病種價格相對權(quán)重等關(guān)鍵定價環(huán)節(jié)，同時考慮對病種價格進(jìn)行定期調(diào)整。[30]建議國家出臺DRGs分組標(biāo)準(zhǔn)，確定相對權(quán)重，統(tǒng)一病種成本核算系統(tǒng)，建立病種成本數(shù)據(jù)庫，測算病種成本，合理制定、定期調(diào)整的病種價格。

3.3.2 以臨床路徑作為病種成本核算的客觀依據(jù)，確定標(biāo)準(zhǔn)診療常規(guī)的成本

為了比較算法性能,本文選用了BP神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)[4],支撐向量機(jī)和提出的算法進(jìn)行對比。算法評判標(biāo)準(zhǔn)為均方根誤差(RMSE)、絕對值誤差(MAE)和相對誤差(MAPE),其計算公式分別為

符合國家診療規(guī)范和臨床路徑的醫(yī)療成本是建立科學(xué)支付制度和補償機(jī)制的基礎(chǔ)。以臨床路徑為基礎(chǔ)測算病種真實成本的理論基礎(chǔ)是作業(yè)成本法，即對每一個病種的病人從入院到出院期間的每一個診療服務(wù)流程加以規(guī)范，對每一個病種每一個診療服務(wù)流程中耗用的人、財、物進(jìn)行實際測算，從而得出標(biāo)準(zhǔn)化單病種成本。[31]醫(yī)院可以應(yīng)用單病種成本測算方法進(jìn)行單病種成本控制，醫(yī)保部門在此基礎(chǔ)上通過加權(quán)作為對醫(yī)院按病種付費的標(biāo)準(zhǔn)。例如，北京市應(yīng)用病案首頁信息計算DRG分組相對權(quán)重和單位平均費用，將醫(yī)療服務(wù)項目成本核算與DRGs結(jié)合，構(gòu)建DRGs-PPS項目平臺，引入評判醫(yī)療服務(wù)技術(shù)難度的指標(biāo)病例組合指數(shù)(CMI)，了解每組疾病治療效率與費用高低，以便有針對性地控制成本。[32]

總之，美國公立醫(yī)院在科學(xué)核算基礎(chǔ)上，基于與產(chǎn)出關(guān)聯(lián)的成本對公立醫(yī)院進(jìn)行補償，其思路是通過核算基本醫(yī)療服務(wù)的合理虧損進(jìn)行補償，因而補償依據(jù)充分，補償效果較好。我國公立醫(yī)院財政補償機(jī)制改革應(yīng)借鑒美國經(jīng)驗，開展成本核算，并將此作為主管部門制定價格和財政補助政策的依據(jù)，以及建立DRGs預(yù)付制的基礎(chǔ)。醫(yī)療行業(yè)應(yīng)結(jié)合醫(yī)保機(jī)構(gòu)單病種定額預(yù)付費制度改革，堅持成本定價法則，以成本核算體系和數(shù)據(jù)作為支撐，增強(qiáng)參與定價和談判的話語權(quán)，讓醫(yī)療服務(wù)價格真正反映其價值。建議將成本數(shù)據(jù)作為公立醫(yī)院補償?shù)幕A(chǔ)，制定相應(yīng)的配套政策，出臺《醫(yī)療服務(wù)項目成本核算范例》和《病種成本核算范例》，指導(dǎo)不同等級和類型的醫(yī)院開展成本核算。

[1]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 美國醫(yī)療衛(wèi)生體制及其對中國的借鑒和啟示[EB/OL]. (2014-01-08)[2014-06-19]. http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/ygjb/201401/b4fd6d8f7d24409dad108d0401252bd3.shtml

[2]王云屏,周曉爽. 美國醫(yī)改實施的進(jìn)展、前景與啟示[J]. 中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(3): 38-44.

[3]羅伯特·A·麥克萊恩. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)財務(wù)管理[M]. 李曙光,譯. 北京: 北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2005.

[4]Moon M. Medicare Matters: Building on a Record of Accomplishments[J]. Health Care Financing Review,2000,22(1): 9-22.

[5]Linda F. Wolf Managed Care: Advances in Financing[M]. Diane Publishing,1998.

[6]Baker J J. Medicare payment system for hospital inpatients: diagnosis-related groups[J]. Journal of Health Care Finance,2002,28(3): 1-13.

[7]Vladeck B C. Medicare Hospital Payment by Diagnosis-Related Groups[J]. Annals of Internal Medicine,1984,100(4): 576-591.

[8]Knight W. Managed care: what it is and how it works[M]. Gaithersburg,Md: Aspen Publishers,1998.

[9]Berman H J,Lewis E. Weeks,Steven F. Kukla?The Financial Management of Hospitals[M]. Ann Arbor,Mich: Health Administration Press,1994.

[10]Udpa S. Activity-Based Costing for Hospitals[J]. Health care management review,1996,21(3): 83-96.

[11]Lisa R,Andreas J,Tommy S. Clinical process analysis and activity-based costing at a heart center[J]. Journal of Medical Systems,2002,26 (4): 309-322.

[12]Iezzoni L I. Risk Adjustment for Measuring Healthcare Outcomes[M]. Chicago: Health Administration Press,2003.

[13]U. S. Department of Health & Human Services?Key Features of the Affordable Care Act,By Year [EB/OL]. (2013-02-16)[2014-06-19]. http://www.healthcare. gov/law/timeline/full.html

[14]中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 2014年4月底全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)[EB/OL]. (2014-06-04)[2014-06-19]. http://www.nhfpc.gov.cn/mohwsbwstjxxzx/s7967/201406/c614320d53bc409f87f42c07d4d68aa8.shtml

[15]國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 2013中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒[M]. 北京: 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2013.

[16]程薇. 醫(yī)院成本管理[M]. 北京: 經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社,2012.

[17]李麗勤,羅陽峰,殷程程,等. 公立醫(yī)院財政補償水平的影響因素分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(7): 9-11.

[18]方芳. 北京公立醫(yī)院成本核算虧損項目占到57%[N]. 北京日報,2010-01-17.

[19]劉桂林,朱靜輝. 對公立醫(yī)院以藥補醫(yī)機(jī)制改革的思考[J]. 中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(2): 93-97.

[20]維克托·R·?？怂? 誰將生存？健康、經(jīng)濟(jì)學(xué)和社會選擇[M]. 羅漢,譯. 上海: 上海人民出版社,2012.

[21]國家衛(wèi)生計生委衛(wèi)生發(fā)展研究中心. 境外非營利性醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)定價情況報告 [EB/OL]. (2014-01-21)[2014-06-19]. http://www.nhfpc.gov.cn/tigs/ygjb/20140121/8ba4f68feb964f249adf7fcc02bf3652.shtml

[22]梁志強(qiáng),于保榮,孫強(qiáng),等. 我國公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目收費偏離成本情況分析[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(9): 38-41.

[23]鄧艷華. 《全國醫(yī)療服務(wù)價格項目規(guī)范》項目成本測算方法交流[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(5): 40-41.

[24]趙穎旭,江芹. 美國Medicare 住院支付改革的經(jīng)驗借鑒及對中國的啟示[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(6): 95-97.

[25]曹瑞,付敬,王華明,等. 基于委托代理理論的公立醫(yī)院公益性回歸補償機(jī)制研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2014,33(6):15-17.

[26]俞衛(wèi),許巖. 公立醫(yī)院財政補助制度失靈的原因及改進(jìn)建議[J]. 中國衛(wèi)生政策研究,2013,6(9): 29-35.

[27]劉建民. 基于醫(yī)療項目成本核算基礎(chǔ)的公立醫(yī)院改革探索[J]. 中國醫(yī)院,2010,14(7): 2-5.

[28]舍曼?富蘭德,艾倫?古德曼,邁倫?斯坦諾. 衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)[M]. 海聞,譯. 北京: 中國人民大學(xué)出版社,2010.

[29]趙云,公立醫(yī)院按病種收費方式改革的基本邏輯[J]. 中華醫(yī)院管理雜志,2014,30(2): 97-100.

[30]鄒俐愛,龍釗. 我國醫(yī)療服務(wù)按病種定價理論研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2013,32(11): 60-62.

[31]楊軍. 應(yīng)用臨床路徑測算單病種成本的探索[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì),2012,31(5): 87-88.

[32]鄧小虹,張大發(fā),呂飛宇. 北京DRGs-PPS的組織實施[J]. 中華醫(yī)院管理雜志,2011,27(11): 809-812.

(編輯 趙曉娟)

Compensationmechanismreformofpublichospitalsbasedoncostaccounting:ExperiencefromtheUnitedStatesanditsimplicationforChina

ZHENGDa-xi

TongjiHospitalAffiliatedtoTongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

For a long time,public hospital financial subsidies in China are not based on cost accounting,mainly according to the staffs and beds. The paper introduces the main course of public hospital compensation mechanism reform based on cost accounting in USA: The compensation way develops from getting adequate compensation by using the actual cost to applying the standard clinical project payment based on diagnosis related groups. The compensation mechanism of public hospitals in China exist some problems as follows: the financial compensation is not based on hospital cost accounting,medical service charge is general below cost,technical labor value is not reflected fully,there still exists the phenomenon of "subsidizing hospitals by charging more medicine fees". suggestions have been proposed for compensation mechanism reform of public hospitals in China as follows: Adjusting the relationship of comparative price to establish a scientific and reasonable price system based on the cost; formulating a reasonable financial compensation policies with full cost information; participating in the negotiations in pricing and determining a reasonable standard of payment relying on cost accounting and DRGs.

Public hospital; Financial subsidy; Payment; Cost accounting; Price; Incentive

鄭大喜，男(1977年—)，碩士，主要研究方向為醫(yī)院會計核算、成本核算、預(yù)算管理和財務(wù)分析。 E-mail:zhengdx77@sohu.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.07.009

2014-05-11

2014-07-20