某三級醫(yī)院193例慢性病患者延續(xù)護理需求調(diào)查研究

簡 平 ，劉義蘭

（1.華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院 護理部，湖北 武漢 430022；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 感染科，重慶 400016）

隨著老齡人口的增加，中國開始面對慢性病高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的嚴峻挑戰(zhàn)[1]，對慢性病的康復與護理是長期的任務(wù)。在全球都努力改善患者出院后生活質(zhì)量和合理利用衛(wèi)生資源的大環(huán)境下,延續(xù)護理已成為最緊迫的話題之一[2]。國內(nèi)多家三級醫(yī)院成立了患者隨訪中心或延續(xù)護理服務(wù)部，收到了一定的成效[3—5]，但對于目前這種隨訪模式是否真正滿足患者的需求值得進一步探究。本研究旨在調(diào)查三級醫(yī)院慢性病住院患者出院后對延續(xù)護理的提供者、內(nèi)容、形式、時限、頻次、費用態(tài)度等，以便醫(yī)院在制定慢性病患者延續(xù)護理計劃時有的放矢，更加規(guī)范化、系統(tǒng)化，使延續(xù)護理落到實處，為探尋適合我國國情的延續(xù)護理模式奠定基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣的方法，于2012年12月—2013年12月在湖北省某三級甲等醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)選擇慢性病住院患者或主要照顧者作為調(diào)查對象，其中慢性肝硬化40例，慢性阻塞性肺氣腫40例，糖尿病40例，冠心病35例，腦卒中38例。調(diào)查對象的納入標準：（1）慢性病住院時間≥1周;（2）患者病情穩(wěn)定，處于恢復期；（3）既往無精神疾病或認知功能障礙；（4）患者依從性好，能夠理解并自愿配合完成測評。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 “慢性病患者延續(xù)護理需求調(diào)查問卷”由研究者在查閱相關(guān)文獻[6—7]及咨詢專家的基礎(chǔ)上自行設(shè)計。問卷包括患者的人口社會學資料（性別、年齡、文化程度、費用來源、家庭住址、住院體驗、是否需要延續(xù)護理）及6個維度35個條目，可以多選：（1）延續(xù)護理的提供者（責任護士、責任醫(yī)生、管理人員、專業(yè)團隊）；（2）延續(xù)護理的內(nèi)容（飲食知識、康復知識、藥物知識、休息與運動、疾病相關(guān)知識、預(yù)防并發(fā)癥、健康生活方式與生活習慣、疾病復發(fā)的誘因與先兆、疾病復發(fā)的急救知識、定期復查檢查項目）；（3）延續(xù)護理的形式（電話隨訪、短信提醒、QQ群交流、電子郵件、上門服務(wù)、定期舉辦病友聯(lián)誼會、定期舉辦健康教育講座、傳真服務(wù)、開通咨詢熱線、轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院）；（4）延續(xù)護理的時限（1～2 年內(nèi)、3～5 年內(nèi)、6～9 年內(nèi)、10～20 年內(nèi)、終身）；（5）延續(xù)護理的頻次（1～2 次/年、3～4 次/年、5～6 次/年、10～12次/年）；（6）對延續(xù)護理費用的態(tài)度（可以收費、不可以收費）。經(jīng)7名臨床護理專家評議，該問卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為 0.86。

1.2.2 調(diào)查方法 選取病區(qū)中滿足入選條件的患者，并向患者本人說明調(diào)查目的，取得其同意后，由患者本人獨立完成問卷。對于文化程度較低、視力低下或有認知功能障礙等無法閱讀理解問卷內(nèi)容者，可由主要照顧者代為填寫。本次調(diào)查共發(fā)放問卷200份，回收有效問卷193份，有效回收率96.5%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行分析，采用描述性分析（頻數(shù)、構(gòu)成比、率等）。

2 結(jié)果

2.1 研究對象的基本情況 本研究對象中31.1%的患者住在市內(nèi)，68.9%的患者住在市外或省外；96.4%的患者對住院服務(wù)滿意，66.0%的患者希望出院后得到醫(yī)院的延續(xù)護理，詳見表1。

表1 慢性病患者的一般情況（n=193）

2.2 慢性病患者對延續(xù)護理提供者的需求 60.2%的患者希望責任醫(yī)生進行延續(xù)護理，僅有21.1%的患者希望責任護士進行延續(xù)護理，詳見表2。

表2 慢性病患者對延續(xù)護理提供者的需求（n=128）

2.3 慢性病患者對延續(xù)護理內(nèi)容的需求 57.0%的患者希望得到藥物知識指導，53.9%的患者希望得到康復知識指導，52.3%的患者希望得到飲食知識指導，詳見表3。

表3 慢性病患者對延續(xù)護理內(nèi)容的需求（n=128）

2.4 慢性病患者對延續(xù)護理形式的需求 74.2%的患者希望得到電話隨訪，34.4%的患者希望開通咨詢熱線，29.7%的患者希望得到短信提醒，詳見表4。

表4 慢性病患者對延續(xù)護理形式的需求（n=128）

2.5 慢性病患者對延續(xù)護理時限及頻次的需求50.8%的患者希望出院后1～2年內(nèi)得到延續(xù)護理，37.5%的患者希望終身得到延續(xù)護理；39.1%的患者希望每年得到1～2次延續(xù)護理，42.2%的患者希望每年得到10～12次延續(xù)護理，詳見表5。

表5 慢性病患者對延續(xù)護理時限及頻次的需求（n=128）

2.6 慢性病患者對延續(xù)護理費用的態(tài)度 53.9%的患者認為延續(xù)護理可以根據(jù)服務(wù)內(nèi)容、形式及國家相關(guān)政策規(guī)定收取一定費用，詳見表6。

表6 慢性病患者對延續(xù)護理費用的態(tài)度(n=128)

3 討論

3.1 慢性病患者對延續(xù)護理的需求高 伴隨工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進程加快，我國慢性病發(fā)病人數(shù)快速上升，現(xiàn)有確診患者2.6億人，慢性病導致的死亡已經(jīng)占到我國總死亡人數(shù)的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%，是重大的公共衛(wèi)生問題[8]。慢性病患者因病情的復雜性、病程的長期性，對延續(xù)護理的需求較高，靠短期住院不能提高其自我護理能力，出院后若得不到持續(xù)的照護，可能會出現(xiàn)依從性降低、病情不能得到有效控制、甚至導致再住院的風險，增加醫(yī)療服務(wù)成本[9]。三級醫(yī)院66.0%的慢性病患者希望出院后得到醫(yī)院的延續(xù)護理（見表1）,與社區(qū)醫(yī)院80.9%的慢性病患者希望得到醫(yī)院的延續(xù)護理相比[10],三級醫(yī)院的慢性病患者對延續(xù)護理的需求更高。究其原因，三級醫(yī)院以收治復雜、疑難、危重癥慢性病為主，雖然68.9%的患者來自市外或省外（見表1），仍有66.0%的患者希望出院后得到責任醫(yī)生、責任護士、專業(yè)團隊或管理人員的延續(xù)護理，且對延續(xù)護理的內(nèi)容、形式、時限、頻次等需求多樣化，故三級醫(yī)院應(yīng)充分發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心的指導作用，制定相應(yīng)的延續(xù)護理對策，以滿足不同層次慢性病患者的延續(xù)護理需求。

3.2 組建多學科團隊為患者提供出院后延續(xù)護理 現(xiàn)代醫(yī)院是一個由多學科、多專業(yè)組成的，服務(wù)對象多元化、服務(wù)過程多樣化、服務(wù)內(nèi)容個性化，工作具有高技術(shù)、高風險、高情感投入的即所謂“三高”的機構(gòu)，醫(yī)療質(zhì)量、患者安全、醫(yī)療服務(wù)是任何地區(qū)、任何階段醫(yī)院管理的核心。延續(xù)護理服務(wù)通常由高級實踐護士主導的跨學科團隊完成[11]，通過家庭訪視或定期的電話隨訪對患者進行多方面的評估及干預(yù)。本研究結(jié)果顯示，60.2%的患者選擇責任醫(yī)生進行延續(xù)護理，僅有21.1%的患者選擇責任護士進行延續(xù)護理（見表2）。而部分醫(yī)院延續(xù)護理的實施僅由出院科室護士電話隨訪，經(jīng)常會出現(xiàn)拒訪，電話不符等現(xiàn)象，隨訪率不高[12]。武漢同濟醫(yī)院于2011年4月組建了醫(yī)院—社區(qū)—家庭一體化護理服務(wù)部[13]，吳明英等[14]進行了慢性阻塞性肺疾病 4C延續(xù)護理模式的實踐，仍存在一定的局限性。醫(yī)院應(yīng)組建包括醫(yī)生、護士、管理者、社會工作者、藥劑師、物理治療師、營養(yǎng)師等多學科的專業(yè)團隊，為患者提供出院后延續(xù)護理。

3.3 根據(jù)慢性病患者的延續(xù)護理內(nèi)容需求制定個性化延續(xù)護理計劃 延續(xù)性護理 （transitional care）是通過一系列的行動設(shè)計用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o場所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護場所（如醫(yī)院的不同科室）受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性的照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括經(jīng)由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導[15]。本調(diào)查顯示，66.0%的患者表示出院后需要醫(yī)院提供延續(xù)護理，仍有34.0%的患者表示出院后不需要醫(yī)院提供延續(xù)護理 （見表1）。究其原因，一方面隨著社會的進步、信息技術(shù)的發(fā)展，居民獲得衛(wèi)生保健知識的途徑增加、自我保健意識不斷提高、有能力尋找解決常見健康問題的方法；另一方面，受文化程度或社會環(huán)境影響，部分居民對延續(xù)護理理解不夠，對當前的延續(xù)護理內(nèi)容及形式持懷疑的態(tài)度或不愿意受到打擾。這也是影響目前各家醫(yī)院有效出院隨訪率的關(guān)鍵因素之一。從表3看出，患者對延續(xù)護理內(nèi)容需求排在首位的是藥物知識（占57.0%），其次是康復知識（占53.9%）。故各家醫(yī)院在制定患者出院隨訪計劃時，應(yīng)根據(jù)患者的延續(xù)護理需求進行個性化的服務(wù)，有效利用衛(wèi)生資源、加強衛(wèi)生保健知識的宣教、切實解決患者的康復問題，惠及百姓。

3.4 采取多樣化的延續(xù)護理形式，以滿足不同層次患者的需求 延續(xù)護理被廣泛認為是高質(zhì)量的衛(wèi)生服務(wù)所必不可少的要素，對醫(yī)療服務(wù)提供者、患者及其家屬都至關(guān)重要。雖然患者在慢性病期間大部分的健康問題都得到解決，但很多患者在回家后仍出現(xiàn)不同程度的健康問題，且現(xiàn)代社會高節(jié)奏、高壓力，部分患者因工作繁忙，無暇抽出較長時間到醫(yī)院排隊等候與醫(yī)生進行面對面的復診。從表4看出，患者希望采取的延續(xù)護理形式排在前3位的是電話隨訪（占 74.2%）、咨詢熱線（占 34.4%）、短信提醒（占29.7%），這部分患者認為這3種形式方便快捷，不受時間、空間的影響，易于實現(xiàn)，尤其電話隨訪是一種操作簡單、實用而相對低價的方法。從21世紀開始，我國在學習國外出院患者延續(xù)護理經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，逐步探索采用電話方式與出院患者取得聯(lián)系，提供相關(guān)護理及健康指導，但仍存在流程不規(guī)范、醫(yī)生的參與率低等諸多問題[16]。故醫(yī)院應(yīng)采取多樣化的延續(xù)護理形式，以滿足不同層次患者的需求。

3.5 根據(jù)病情制定延續(xù)護理時限及頻次 由于疾病種類不同、病情輕重不一，患者需要進行延續(xù)護理的時限及頻次不一樣。出院患者的延續(xù)護理間隔時間需求多樣化，如胡莉萍等研究顯示[17]，92.5%的高代謝綜合征患者希望在出院3個月后還可以得到每月1次的延續(xù)護理服務(wù)。本研究結(jié)果顯示：50.8%的慢性病患者出院后1～2年內(nèi)需要醫(yī)院提供延續(xù)護理，37.5%的患者終身需要醫(yī)院提供延續(xù)護理；39.1%的患者每年需要1～2次延續(xù)護理，42.2%的患者每年需要10～12次延續(xù)護理（見表5）。?？谱o理人員應(yīng)在患者入院時就開始評估患者的健康狀況、護理需求及患者出院后能夠利用的各種有效資源，制定個性化延續(xù)護理計劃、進行針對性出院后隨訪，促進患者獲得持續(xù)且完整的連續(xù)護理。

3.6 根據(jù)延續(xù)護理的內(nèi)容、形式及提供的診療項目適當收取一定的費用 由于醫(yī)院投入經(jīng)費及人力有限，延續(xù)護理服務(wù)出現(xiàn)力不從心的局面[18]。然而本次調(diào)查結(jié)果顯示：53.9%的慢性病患者認為根據(jù)延續(xù)護理的內(nèi)容及形式，可以按照國家相關(guān)法規(guī)收取一定費用（見表6）。延續(xù)護理是整體護理的一部分及慢性病護理的延伸，使出院患者能在慢性病治療后的恢復期得到持續(xù)的衛(wèi)生保健，從而促進患者的康復，減少病情惡化及衛(wèi)生服務(wù)成本，具有良好的社會效益及經(jīng)濟效益。提供高質(zhì)量的延續(xù)護理服務(wù)，除應(yīng)建立一個完善的管理體系外，資金保證及人才的培養(yǎng)也很重要，必須有保持相對穩(wěn)定的資金來源，政府及醫(yī)院各部門給予相應(yīng)的政策支持，使其在開展有償服務(wù)的同時，又能保障無償服務(wù)項目的發(fā)展，使延續(xù)護理不流于形式[19]，而是真正地深入到社區(qū)，進入到每個家庭。

3.7 本研究的局限性 本研究的樣本來自于一家三級醫(yī)院。該醫(yī)院的條件、服務(wù)可能與其他醫(yī)院不盡相同,因而其代表性受到一定限制。如僅有15.6%的患者愿意轉(zhuǎn)入社區(qū)醫(yī)院進行延續(xù)護理，這與本次調(diào)查的武漢市內(nèi)某知名三甲醫(yī)院68.9%慢性病患者來自于武漢市外或者湖北省外、當?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展不完善、宣傳不到位等有關(guān)。政府需加強必要投入與衛(wèi)生政策支持，以促進社區(qū)護士與醫(yī)院對接發(fā)揮延續(xù)護理功能[20]；各家醫(yī)院應(yīng)根據(jù)患者來源及周邊配套設(shè)施，因地制宜地開展延續(xù)護理項目。

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