根本原因分析在呼吸機故障分析中的應(yīng)用

劉新平，劉敏，王征

河北省人民醫(yī)院 醫(yī)療設(shè)備科，河北 石家莊 050011

根本原因分析在呼吸機故障分析中的應(yīng)用

劉新平，劉敏，王征

河北省人民醫(yī)院 醫(yī)療設(shè)備科，河北 石家莊 050011

我院使用根本原因分析法（RCA）搜集呼吸機相關(guān)資料，找出近端原因，最終確定呼吸機故障的根本原因為設(shè)備管理制度不健全、維護保養(yǎng)不到位。制定了呼吸機質(zhì)量控制管理方案，明確了設(shè)備管理責(zé)任人及全面管理方法，保障了呼吸機的正常運行。

根本原因分析法；呼吸機；故障分析

呼吸機作為急救醫(yī)療設(shè)備，能為病人提供生命支持，廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護病房、急救復(fù)蘇和手術(shù)麻醉等領(lǐng)域，在現(xiàn)代醫(yī)院設(shè)備中占有重要地位[1]。如果呼吸機在重癥病人使用過程中突然出現(xiàn)故障停用的狀況，將會給病人生命帶來重大安全威脅。本文使用根本原因分析法（Root Cause Analysis，RCA），探究呼吸機頻發(fā)故障的根本原因，從而保障呼吸機的安全運行，充分發(fā)揮其急救效用。

1 RCA

RCA是以系統(tǒng)、設(shè)備、人因失效的根本原因分析為目的，充分利用實際客觀證據(jù),通過系統(tǒng)化、邏輯化、規(guī)范化的分析方法對事件進行全面系統(tǒng)的分析，準(zhǔn)確查找出事件的根本原因并制訂合理糾正措施的過程[2]。該方法的分析重點在整個系統(tǒng)過程的改善方面，而非個人執(zhí)行的檢討，是提升患者安全的重要方法之一[3]。

1.1 RCA 團隊組成與資料收集

RCA小組成員通常由3～4人組成，當(dāng)中應(yīng)包括事件發(fā)生流程中的一線人員，其主要負責(zé)人具有RCA訓(xùn)練經(jīng)驗，具有與事件相關(guān)的專業(yè)知識并能主導(dǎo)團隊運作。如調(diào)查事件為一般或輕微傷害事件，可以考慮由質(zhì)量管理人員單人進行，但該人要具有獨立調(diào)查能力，并有一定的分析技巧。如小組成員中缺乏本事件中所涉及的專業(yè)人員，則根據(jù)具體情況邀請相關(guān)專業(yè)的資深人員參與分析討論。

資料收集包括訪談人員、設(shè)備調(diào)查、書面記錄、發(fā)生地點和方法流程等內(nèi)容。首先要詳細地敘述事件的發(fā)生始末(包括人、時、地、如何發(fā)生)，事件經(jīng)過的內(nèi)容盡可能詳細、具體，特別是事件發(fā)生過程中的細節(jié)，同時利用“敘事時間表”“時間表”“時間序列表”等工具來確認事件發(fā)生的先后順序。利用“腦力激蕩法”“差異分析”等工具來確認要討論的問題[4]。

1.2 找出近端原因

此步驟工作的主要內(nèi)容是對系統(tǒng)運行過程中的差錯或事件發(fā)生的背景、人員、地點、時間等進行系統(tǒng)的、詳細的分析和歸納，以找出直接原因并將其列出[5]，如設(shè)備、環(huán)境、操作方法、培訓(xùn)、人員等，用“魚骨圖”“原因樹”和“推移圖”等工具來找出近端原因[6]。

1.3 確認根本原因

此步驟在于更深層次的探索和挖掘以確認根本問題。利用“因果圖”法及“腦力激蕩法”發(fā)散思維將問題逐漸引向深入，通過反復(fù)問為什么，如：當(dāng)此原因不存在時，問題還會發(fā)生嗎？如果答案是“否”，則該問題為根本原因。根本原因不存在時，不良事件不會發(fā)生，根本原因被矯正或被排除時不會再有類似不良事件發(fā)生[7]。

1.4 設(shè)計并執(zhí)行改善行動計劃

找到根本原因，制訂具體并有可操作性的改善計劃和行動規(guī)劃并貫徹實施，以防止下一次事件的再次發(fā)生。在設(shè)計解決方案時需要考慮該措施的有效性、可行性和實施風(fēng)險，盡可能減少對記憶和注意力的依賴，減少疲勞，同時要簡單化、標(biāo)準(zhǔn)化、具有可持續(xù)性。方案執(zhí)行要結(jié)合PDCA循環(huán)原則進行[8-9]，注意對執(zhí)行過程進行動態(tài)跟蹤，收集執(zhí)行前后數(shù)據(jù)，對比分析評估方案實施效果。在確認該設(shè)備故障不再發(fā)生或者發(fā)生概率降低時,對解決方案進行標(biāo)準(zhǔn)化和系統(tǒng)化從而推廣應(yīng)用，并可列入檢修規(guī)程，形成技術(shù)文本供相關(guān)人員學(xué)習(xí)，當(dāng)問題再次發(fā)生時可根據(jù)系統(tǒng)化技術(shù)規(guī)程迅速解決。

2 RCA在呼吸機故障分析中的應(yīng)用

2.1 一般資料

2012年1月至2013年12月，我院共發(fā)生呼吸機故障48例，其中，技術(shù)維修27例，包括呼吸機參數(shù)設(shè)置調(diào)整、校準(zhǔn)、內(nèi)部清潔維護等；配件維修21例，其中更換主板3例、渦輪1例、其他配件損壞更換17例。

2.2 RCA團隊組成及事件調(diào)查

呼吸機故障RCA調(diào)查小組成員包括維修管理組組長，呼吸機使用頻率較高的科室護士長2名，專業(yè)工程師1名。

RCA小組通過呼吸機故障處理記錄分析及對故障時值班護士的訪談了解了大部分呼吸機故障發(fā)生時的現(xiàn)場情況，并通過分析“呼吸機故障處理記錄表”確定問題為“呼吸機突發(fā)故障”。

2.3 確定近端原因

小組進而找到了呼吸機故障的近端原因為：① 內(nèi)部配件磨損老化；② 操作人員使用有誤；③ 氣源不穩(wěn)定；④電源問題；⑤ 機器過熱；⑥ 病人因素；⑦ 呼吸機管路漏氣。

2.4 確認根本原因

小組通過“腦力激蕩法”畫出魚骨圖，見圖1。利用因果分析找到導(dǎo)致呼吸機故障的根本原因：① 使用人員操作不夠熟練，儀器操作培訓(xùn)不到位，科室內(nèi)部沒有做好呼吸機使用的再培訓(xùn)工作；② 科室日常維護保養(yǎng)不到位，沒有做好過濾器的日常清潔，導(dǎo)致機器過熱發(fā)生故障；③ 用前檢查執(zhí)行不到位，包括功能檢測及外部環(huán)境、電源、氣源等的檢查；④ 呼吸機專業(yè)維護不到位導(dǎo)致機器內(nèi)部零件的磨損未能及時發(fā)現(xiàn)，從而發(fā)生在使用過程中突發(fā)故障的現(xiàn)象；⑤ 科室醫(yī)學(xué)裝備管理人未能為每臺設(shè)備的責(zé)任管理人明確其設(shè)備管理責(zé)任；⑥ 相關(guān)部門的監(jiān)管措施落實不到位。小組最終確定導(dǎo)致呼吸機頻繁故障的根本原因為沒有建立完善的呼吸機運行期質(zhì)量控制制度。

2.5 設(shè)計并執(zhí)行改善行動計劃

通過根本原因的確定，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致呼吸機頻繁故障的根本原因并不是單純機器本身的問題，而是在醫(yī)療儀器管理中存在著許多漏洞和不足。于是小組成員共同擬定了呼吸機運行期質(zhì)控制度：① 科室明確每臺呼吸機管理責(zé)任人，責(zé)任人需熟悉呼吸機的原理性能，熟練掌握呼吸機的操作保養(yǎng)，嚴(yán)格執(zhí)行呼吸機的日常維護和用前檢查工作，及早發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時報修并做好各項工作記錄；② 科室推選1位醫(yī)學(xué)裝備管理人，負責(zé)本科室醫(yī)學(xué)裝備的各項管理工作，每月對各臺呼吸機管理責(zé)任人的工作進行監(jiān)督檢查；③ 設(shè)備處每半年對科室醫(yī)學(xué)裝備管理人及呼吸機管理責(zé)任人進行呼吸機正確操作維護再培訓(xùn)，內(nèi)容包括呼吸機正確操作使用、日常維護保養(yǎng)、消毒、簡單故障排除方法、其他使用注意事項等，未參加培訓(xùn)的需由科室自行組織再培訓(xùn)，否則不得對呼吸機進行操作保養(yǎng)；④ 組織廠家工程師對呼吸機進行深度維護保養(yǎng)，包括電氣功能測試、內(nèi)部清潔潤滑、易損件更換、精度和技術(shù)參數(shù)校準(zhǔn)、隱患排除等，頻率為每年2次；⑤ 設(shè)備運行管理組成員每年2次對呼吸機的使用及維護情況進行巡檢督察，檢查內(nèi)容包括在用呼吸機是否完好待用、操作是否規(guī)范、是否定期進行日常維護、廠家維護是否到位、操作維護再培訓(xùn)是否落實，檢查中發(fā)現(xiàn)問題立即提出，現(xiàn)場不能及時解決的下發(fā)“醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)控管理缺陷整改通知單”，限期整改并于1周之內(nèi)復(fù)核完畢；⑥ 增加了醫(yī)學(xué)裝備管理績效考核項目，發(fā)現(xiàn)由于保養(yǎng)管理不善而導(dǎo)致呼吸機未處于完好待用狀態(tài)的以及未參加培訓(xùn)的人員對呼吸機進行操作保養(yǎng)的情況給予扣分處理。

改善方案由RCA領(lǐng)導(dǎo)小組組織落實，首先召開了醫(yī)學(xué)裝備管理會議，會上明確了呼吸機管理的執(zhí)行方案，確定了各科室醫(yī)學(xué)裝備管理人員和每臺呼吸機的管理責(zé)任人。會后，設(shè)備處組織了呼吸機的操作保養(yǎng)培訓(xùn)大會，會中請3個品牌的呼吸機廠商詳細講解了呼吸機的正確操作及維護保養(yǎng)事項，并確定了科室呼吸機日常維護項目表，包括用前氣源檢查、部件的正確連接、電池檢查、開機自檢、漏氣檢測、濕化器檢查，使用后消毒清潔、除水器的及時排空、風(fēng)扇及進氣口的除塵、電池的維護等。各科醫(yī)學(xué)裝備管理人員及呼吸機責(zé)任人均參加了本次會議并作培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員如需操作保養(yǎng)呼吸機需在本科室醫(yī)學(xué)裝備管理人的組織下進行再培訓(xùn)。

會后2周RCA小組組織設(shè)備運行管理組對臨床呼吸機管理新制度的落實情況進行了督導(dǎo)檢查，共檢查有呼吸機的科室19個，呼吸機109臺，每臺呼吸機都指定了專人維護保養(yǎng)并記錄，發(fā)現(xiàn)責(zé)任人存在保養(yǎng)不及時情況13例，由未參加培訓(xùn)的人員進行保養(yǎng)的情況1例。檢查小組現(xiàn)場指導(dǎo)醫(yī)學(xué)裝備管理人進行操作保養(yǎng)再培訓(xùn)，督促教育呼吸機責(zé)任人及時進行設(shè)備保養(yǎng)維護，糾正了設(shè)備管理錯誤。1周后復(fù)查，科室均按照規(guī)定進行了維護保養(yǎng)。

3 分析討論

本例RCA小組通過規(guī)范化的分析過程,找到呼吸機故障的根本原因，并從管理制度上、流程上將呼吸機管理規(guī)范和工作方法貫徹到日常設(shè)備維護保養(yǎng)工作中。通過主管部門監(jiān)管，科室人員也形成了比較科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鞣绞?。自呼吸機管理方案執(zhí)行后4個月內(nèi)，共發(fā)生呼吸機故障8例，其中技術(shù)維修2例、配件維修3例、易損件更換3例，故障率同比降低約50%，未曾發(fā)生由于設(shè)備操作問題而導(dǎo)致的呼吸機故障。

RCA根本原因分析以規(guī)范化的流程作為保障，有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)搜集與統(tǒng)計方式，開展RCA活動能夠科學(xué)地查找導(dǎo)致故障發(fā)生的根本原因并針對事件中存在的技術(shù)和人因問題制定措施，消除潛在隱患，避免根本原因的重復(fù)發(fā)生，從而提升設(shè)備運行管理水平。

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Application of Root Cause Analysis in Failure Analysis of Ventilator

LIU Xin-ping, LIU Min, WANG Zheng
Department of Equipment, Hebei People's Hospital, Shijiazhuang Hebei 050011, China

In order to explore the causes of ventilators failure in our hospital, this paper uses root cause analysis (RCA) to collect related data, and fi nally fi nds the root causes: equipment management system is unsound and maintenance is imperfect. To solve above problems, we formulate quality control management program and def i ne the responsibility, so as to ensure the normal operation of ventilators.

root cause analysis; ventilators; failure analysis

R197.39；R47

C

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.11.033

1674-1633(2014)11-0102-03

2014-06-11

2014-07-22

作者郵箱：anti67@yeah.net