升陽益胃湯加減治療糖尿病胃輕癱73例臨床研究

卓冰帆 劉曉偉 周迎春 林曉云

（1.廣州市天河區(qū)冼村街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州510623；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東廣州510515）

糖尿病胃輕癱（Diabetic gastroparesis，DGP）是糖尿病中以早飽、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹等癥狀為主要特點(diǎn)的臨床癥候群[1]。2011年1月～2014年1月期間，我們采用升陽益胃湯加減治療DGP脾虛痰濕證患者73例，并與西藥莫沙必利作對(duì)照，取得滿意的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 所選129例均為門診就診患者，隨機(jī)分為2組。治療組73例：男31例，女42例；年齡36～75歲，平均年齡（55.3±14.8）歲；糖尿病病程 5～28 年，平均病程（15.8±8.1）年；胃輕癱病程3～24月，平均病程（11.8±7.4）月。對(duì)照組 56例：男 24 例，女 32 例；年齡 37～75 歲，平均年齡（54.7±15.2）歲；糖尿病病程 5～26 年，平均病程（15.4±8.3）年；胃輕癱病程3～24月，平均病程（11.2±7.3）月。2組一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且符合DGP的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]：①有糖尿病病史；②有早飽、噯氣、惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、食欲不振等癥狀且持續(xù)2周以上；③核素顯像法、不透X線標(biāo)記法、實(shí)時(shí)B超、膠囊內(nèi)鏡、胃排空呼氣試驗(yàn)、MRI等證實(shí)胃排空延遲；④胃鏡檢查排除上消化道器質(zhì)性病變?nèi)缬拈T梗阻、腫瘤、穿孔等；B超檢查排除肝、膽、胰、脾、腎的器質(zhì)性疾??；⑤排除可引起胃輕癱的其他全身疾病，如結(jié)締組織病、寄生蟲、病毒感染、胃部手術(shù)等。

1.2.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 脾虛痰濕證參考中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語（證候部分）》診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：食少，腹脹，氣短乏力，身重倦怠。次癥：①惡心嘔吐；②脘腹痞悶；③胃脘痛；④便溏或大便不爽；⑤噯氣或嘈雜。舌脈：舌淡或胖，苔白膩，脈濡緩。主癥必備，兼次癥1項(xiàng)以上，結(jié)合舌脈可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合脾虛痰濕證及DGP診斷標(biāo)準(zhǔn)的1型或2型糖尿病患者，糖尿病病史≥5年，胃輕癱病史≥3月；②患者堅(jiān)持降糖藥口服或胰島素注射治療，空腹血糖＜9mmol/L，餐后2h血糖＜13mmol/L；③受試前1周停用一切影響胃腸動(dòng)力的藥物；④年齡30～75歲，接受血糖、胃排空檢測(cè)、胃鏡、B超、心電圖、肝腎功能及血尿便常規(guī)檢查者；⑤簽署知情同意書，依從性較好的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①未按規(guī)定完成各項(xiàng)檢查及用藥、無法判定療效及資料不全等影響療效判定者；②糖尿病酮癥酸中毒、代謝紊亂、心腦血管疾病、肝腎功能不全、精神病、妊娠、哺乳者等不宜或不愿意服藥的患者。

2 治療方法

2.1 治療組 予中藥升陽益胃湯加減口服。方藥組成：黃芪30g，黨參、茯苓、白術(shù)、延胡索各 15g，橘皮、法半夏、白芍、柴胡、防風(fēng)、澤瀉各10g，黃連、炙甘草各6g?；梅ǎ浩⑽笟馓撋跽咧赜命S芪、人參；陰虛加石斛、麥冬；痰濁嘔吐者合旋覆代赭湯；納呆加麥芽、神曲；胃寒加吳茱萸、干姜；胃熱加黃芩、竹茹；氣滯加佛手、枳殼；血瘀加丹參、三七。每日l劑，水煎取300mL，分早晚2次餐前溫服。

2.2 對(duì)照組 予枸櫞酸莫沙必利片 （上海信誼藥廠有限公司，批號(hào)：26131005）口服。每次 5mg，每日 3次，餐前30min服用。

2組治療期間，均維持原有的西醫(yī)降糖方案不變，堅(jiān)持飲食控制、運(yùn)動(dòng)療法和心理疏導(dǎo)，并要求有效控制血糖（空腹血糖 6.0～8.0mmol/L，餐后 2h 血糖 6.0～10.0mmol/L）。

2組療程均為4周，療程結(jié)束后進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，隨訪3個(gè)月。

療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)方法 ①臨床癥狀：觀察治療前后癥狀積分變化，將早飽、噯氣、惡心或嘔吐、腹脹、腹痛、食欲不振等6個(gè)主癥采用4級(jí)癥狀計(jì)分方法，將癥狀分為無、輕、中、重4級(jí)，分別記0、1、2、3分，計(jì)算治療前后的癥狀總分。癥狀療效指數(shù) （尼莫地平法）=（治療前癥狀總分—治療后癥狀總分）/治療前癥狀總分×100%。②胃排空率測(cè)定[3]：采用不透X線標(biāo)記法，檢查前禁水、禁煙8h，第二天上午8時(shí)進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)餐（康師傅排骨碗面90g，水400mL，泡 10min后進(jìn)食），同時(shí)服用含有20根小鋇條（每根長10mm，直徑1mm）的膠囊1粒，15min內(nèi)吃完；5h后行上腹部X線攝片檢查，記錄胃內(nèi)殘留鋇條數(shù)量。對(duì)難以判斷是在胃內(nèi)或是在近端十二指腸內(nèi)的小鋇條，則計(jì)為仍在胃內(nèi)。胃排空率（%）=（1-胃內(nèi)殘留鋇條數(shù)/20）×100%。③停藥1月后的復(fù)發(fā)率：治療后1個(gè)月內(nèi)癥狀重現(xiàn)或較治療結(jié)束時(shí)胃排空時(shí)間延長≥30min。④空腹血糖及餐后2h血糖：應(yīng)用葡萄糖氧化酶法檢測(cè)靜脈血糖值。⑤安全性評(píng)價(jià)：血尿便常規(guī)、心電圖、肝腎功能及觀察可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3.2 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 臨床治愈：臨床癥狀消失，癥狀療效指數(shù)減少≥90%，胃排空率≥90%；顯效：臨床癥狀明顯改善，癥狀療效指數(shù)減少≥70%且＜90%，胃排空率≥70%且＜90%；有效：臨床癥狀好轉(zhuǎn)，癥狀療效指數(shù)減少≥30%且＜70%，胃排空率≥30%且＜70%；無效：臨床癥狀無好轉(zhuǎn)或加重，癥狀療效指數(shù)減少＜30%，胃排空率＜30%。若出現(xiàn)癥狀積分與胃排空率不同步時(shí)，療效判定以胃排空率為準(zhǔn)。[3-4]

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 2組臨床療效比較 治療組73例中，臨床治愈6例，顯效25例，有效37例，無效5例，總有效率93.2%；對(duì)照組56例中，臨床治愈2例，顯效14例，有效28例，無效12例，總有效率78.6%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P<0.05），說明治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。

3.4.2 2組癥狀積分、胃排空率及血糖比較 見表1。

表1 治療組與對(duì)照組治療前后癥狀積分、胃排空率及血糖比較（x±s）

3.4.3 2組復(fù)發(fā)率比較 治療組停藥1個(gè)月后的復(fù)發(fā)率為38.4%，對(duì)照組為 80.4%，2組復(fù)發(fā)率比較，P<0.01，具有顯著性差異。治療組復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組。

3.4.4 2組不良反應(yīng)比較 治療組73例，有1例口干口苦；對(duì)照組56例，有2例頭暈倦怠，2例稀便，1例口干；但癥狀均較輕微未予特殊處理。2組不良反應(yīng)情況比較，具有顯著性差異（ 隨訪期間， 組均未見明顯的血、尿、便常規(guī)和心電圖及肝腎功能等指標(biāo)異常。

4 討論

DGP是糖尿病常見的胃腸道慢性并發(fā)癥之一，其特征是在長期的1型或2型糖尿病的基礎(chǔ)上，排除胃器質(zhì)性梗阻性病變后，表現(xiàn)為胃排空延遲的胃腸動(dòng)力紊亂疾病。DGP的發(fā)生引起一系列的消化道癥狀，除導(dǎo)致營養(yǎng)不良外，還影響血糖控制、藥物吸收，引起糖尿病繼發(fā)器官病變并增加病死率[5-6]。目前西醫(yī)的一線治療主要是控制高血糖、營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)紊亂及使用促胃腸動(dòng)力藥物，以甲氧氯普胺、多潘立酮、莫沙必利或西沙必利、紅霉素為主，但不良反應(yīng)較多，如遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙、延長QT間期、消化道副作用、耐藥性發(fā)生快等，從而影響長期用藥效果。

DGP 屬中醫(yī)學(xué)“消渴”兼“痞滿”、“嘔吐”、“胃痛”等范疇，是消渴病遷延不愈所致的變證。臨床上以虛實(shí)夾雜最多見，病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)。我們認(rèn)為脾氣虛弱、運(yùn)化無力為本，氣滯、血瘀、痰濕、寒熱、食滯等引起胃失和降為標(biāo)，而痰濕貫穿始終，故治療上以健脾益氣、和胃化痰為主，兼行氣活血、清熱化濕、溫中消食等方法。升陽益胃湯出自李東垣的《內(nèi)外傷辨惑論》，主治脾胃虛弱，濕熱滯留中焦，怠惰嗜臥，口苦舌干，飲食無味，食不消化，大便不調(diào)，小便頻數(shù)等證候。本研究方劑系將升陽益胃湯原方去羌活、獨(dú)活，加延胡索而成。方中黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、陳皮、半夏、甘草健脾益氣、和胃化痰，白芍?jǐn)筷幧?，澤瀉運(yùn)脾化濕，黃連清熱，柴胡、防風(fēng)升舉清陽、鼓舞胃氣，延胡索行氣活血。諸藥合用，共奏健脾益氣生津、行氣活血和胃、清熱化濕祛痰之功效。全方補(bǔ)消并用，清溫并施，升清降濁，諸癥自消。

本研究結(jié)果表明，本方能明顯改善DGP患者早飽、噯氣、惡心嘔吐、腹脹、腹痛、食欲不振等臨床癥狀，并促進(jìn)胃排空，降低空腹血糖及餐后2h血糖，療效明顯優(yōu)于莫沙必利片（P＜0.05），總有效率高達(dá)93.2%；同時(shí)停藥后復(fù)發(fā)率低，不良反應(yīng)少且輕微，說明患者對(duì)本方的依從性和耐受性更好。證明以標(biāo)本兼治為治則的中醫(yī)藥，通過辨證論治、扶正祛邪，達(dá)到整體調(diào)節(jié)，能明顯提高療效，改善臨床癥狀，減少不良反應(yīng)，減少復(fù)發(fā)，改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，升陽益胃湯加減治療糖尿病胃輕癱脾虛痰濕證安全有效，不論是臨床療效，還是服藥后的不良反應(yīng)，或是停藥后的復(fù)發(fā)率，均明顯優(yōu)于對(duì)照組。推測(cè)本方系通過多途徑、多環(huán)節(jié)、多種機(jī)制發(fā)揮作用，不但能促進(jìn)胃排空，調(diào)整紊亂的胃腸功能，而且能降低血糖，改善患者的體質(zhì)，有助于改善預(yù)后，有良好的臨床應(yīng)用前景。但因本研究周期較短，臨床樣本量較小，而高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)，需要設(shè)計(jì)嚴(yán)格的大樣本、多中心、前瞻性、隨機(jī)雙盲對(duì)照的臨床試驗(yàn)，需要長期檢測(cè)血糖、糖化血紅蛋白、胃排空率等客觀指標(biāo)及對(duì)患者生存質(zhì)量的長期隨訪，值得下階段進(jìn)行更深層次的研究。

[1] 周亮成，金羅.糖尿病胃輕癱的診斷及治療進(jìn)展.國際內(nèi)分泌代謝雜志，2012，32（6）：379

[2] 宋占營，杜進(jìn)璇，張國.沙參麥冬湯為主辨證治療糖尿病胃輕癱103 例.陜西中醫(yī)，2012，33（9）：1128

[3] 趙云燕，謝煒，季建隆，等.加味枳實(shí)消痞湯治療糖尿病胃輕癱的臨床研究.北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，33（5）：354

[4] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）.北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233

[5] Camilleri M，Bharucha AE，F(xiàn)arrugia G.Epidemiology，mechanisms and management of diabetic gastroparesis.Clin Gastroenterol Hepatol，2011 Jan，9（1）：5

[6] Sadiya A.Nutritional therapy for the management of diabetic gastroparesis： clinical review.Diabetes Metab Syndr Obes，2012；5：329