陳福來臟腑升降八法之臨床運(yùn)用

陳宏寬

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬鹽城市中醫(yī)院，江蘇鹽城224002）指導(dǎo)：陳福來

《素問·六微旨大論》謂：“非出入，則無以生長壯老已；非升降，則無以生長化收藏?！盵1]399升降出入是臟腑功能的基本形式。肝肺相制，一升一降；脾胃相合，升清降濁；心腎相交，水升火降。中焦脾胃是升降運(yùn)動的樞紐。臟腑升降一旦失常，機(jī)體即易產(chǎn)生多種疾病。調(diào)整臟腑功能，使升降復(fù)常，出入有序，在治療上具有重要意義。家父陳福來（1942-）主任中醫(yī)師是江蘇省名中醫(yī)，第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床工作50多年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，中醫(yī)基礎(chǔ)理論扎實(shí)。臨證非常重視臟腑升降機(jī)理，從生理功能到病理變化，直至臟腑病證辨治，巧于立法，處方用藥，無不效驗(yàn)。筆者于2012年獲省及國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)，作為家父的學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人之一，隨同家父臨證，目睹其臨床運(yùn)用臟腑升降八法治療多種病證，療效顯著?，F(xiàn)將家父臟腑升降八法整理總結(jié)如下，敬請前輩及同道指正。

1 肅肺平肝法

肝主升發(fā)，肺主肅降。若因內(nèi)外諸因?qū)е路谓挡患盎蚋沃l(fā)太過，皆可致病。此法即是用于肺失肅降，肝氣上逆所致的各種證候。諸如咳嗽、氣急、胸痛、脅肋作脹，甚則頭痛目眩，如見舌苔薄白，脈象弦勁，治以肅肺降氣平肝。家父常用藥物如：蘇子、杏仁、代赭石、香附子、旋覆花、枇杷葉等。若因肝經(jīng)氣火上沖，肺失清肅，絡(luò)傷血溢，而見咳血、衄血，舌苔薄黃、舌質(zhì)紅，脈象弦數(shù)者，治以清肝肅肺寧絡(luò)。藥如：桑葉、丹皮、黃芩、梔子、青黛、海蛤粉、藕節(jié)、白茅根等。

案1.張某某，男，54歲。2012年9月16日初診。

患者有慢性支氣管炎合并支氣管擴(kuò)張病史5年。1周前因事急躁復(fù)加外感風(fēng)邪，舊恙復(fù)發(fā)?？淘\：咳嗽黃痰不易出，痰中帶有紫紅色血液，咳甚氣急胸痛，不發(fā)熱。血常規(guī)示：白細(xì)胞7.89×109/L，中性細(xì)胞比例73%。X線胸片示：支氣管炎合并右下肺感染。舌苔薄黃微膩、舌質(zhì)偏紅，脈弦滑稍數(shù)。辨證屬痰熱內(nèi)蘊(yùn)，肝氣郁逆，復(fù)感風(fēng)邪，肺失宣肅，肺絡(luò)受損，絡(luò)傷血溢。治擬化痰熱、清肝平肝、疏風(fēng)肅肺、寧絡(luò)止血。處方：

黃芩 10g，炒梔子 10g，桑葉 10g，丹皮 10g，代赭石 30g（先煎），薄荷 6g（后下），杏仁 10g，瓜蔞皮 10g，浙貝母 10g，黛蛤散 10g（包煎），海浮石 10g，枇杷葉 10g（包煎）。 5 劑。 水煎，早晚分服。

9月21日復(fù)診：前方服用3劑后，咳嗽痰血明顯好轉(zhuǎn)，舌紅苔黃、脈弦滑數(shù)較前改善。前方去代赭石、丹皮、炒梔子、薄荷等平肝降逆、涼血疏風(fēng)治標(biāo)緩急之品，加南沙參15g、麥冬10g、橘紅6g、甘草3g以清養(yǎng)肺金，化痰止咳。繼服5劑。并囑戒煙酒，忌辛辣，慎風(fēng)寒，以防復(fù)作。

2 開降肺氣法

肺位最高，有為五臟六腑“華蓋”之稱，下與大腸互為表里，大腸職司傳導(dǎo)，肺氣失于宣降，每致大腸傳導(dǎo)失職，以致腹脹、便秘，前人稱之謂“腸痹”。開降肺氣，主要為此而設(shè)。葉氏《臨證指南醫(yī)案》中運(yùn)用頗廣，常以紫菀、杏仁、瓜萎皮、枳殼、桔梗、郁金、枇杷葉等藥為首選，“開降上焦肺氣，上竅開泄，下竅自通矣”[2]。開降肺氣，不僅可以宣通大腸氣秘，若見小便不通，臨床亦可采用，前人喻之謂“挈壺揭蓋”法，肺氣宣通，水道得以通調(diào)，則小便自利。

案2.徐某某，男，63歲。2012年10月8日初診。

患者腹脹，大便秘結(jié)不爽，五六日一更衣月余，脘痞胸悶，胃納下降。舌苔薄白微膩、舌質(zhì)淡紅，脈濡緩。辨證屬肺失宣肅，濕邪阻滯，胃失和降，脾運(yùn)不健，大腸氣秘。治擬開降肺氣，化濕和胃，健運(yùn)脾氣，以釋大腸氣秘。處方：

杏仁 10g，枳實(shí) 10g，桔梗 6g，郁金 10g，瓜蔞皮 10g，紫菀10g，生白術(shù) 10g，陳皮 6g，大腹皮10g，谷芽 10g。5劑。 水煎，早晚分服。

10月13日復(fù)診：服藥后矢氣頻轉(zhuǎn)，脘痞胸悶腹脹基本消失，大便通暢，胃納增加，脈象轉(zhuǎn)滑。前方去瓜蔞皮之滑潤，枳實(shí)改為枳殼與桔梗相伍寬胸利膈，加黨參15g以補(bǔ)益脾肺之氣。繼服5劑。并囑少食肥甘厚味，閑庭信步調(diào)節(jié)之。

本案腹脹便秘雖是主癥，而脘痞胸悶不失為開降肺氣法使用的著眼點(diǎn)，同時(shí)患者舌脈均反映了氣滯濕阻，并非腸腑熱結(jié)燥實(shí)證，故家父藥用杏仁、桔梗、瓜蔞皮、紫菀、郁金開降上焦肺氣，枳實(shí)消痞，白術(shù)健脾助運(yùn)化濕，生用亦可通便，大腹皮運(yùn)脾行滯，陳皮和胃，谷芽開胃。從肺失宣肅出發(fā)，用藥絲絲入扣，服藥后療效迅速。

3 泄肝和胃法

本法主要用于肝氣橫逆，胃失和降，癥見：脘脅疼脹、噯氣、食少，甚則嘔吐泛酸，舌苔薄白或薄黃微膩，舌尖邊或見紅赤，脈象弦滑。治擬泄肝和胃。家父常用方藥如：左金丸、金鈴子散、青皮、白芍、陳皮、制半夏、煅瓦楞等，泄肝之邪，和降胃氣。

案3.王某某，男，43歲。2012年8月5日初診。

患者脘脅疼脹反復(fù)發(fā)作年余，加重1周?？淘\：脘痛連及兩脅，食后作脹，噯氣泛酸，甚則惡心欲吐，口苦稍黏。胃鏡檢查示：淺表糜爛性胃炎伴膽汁反流。舌苔薄黃微膩、舌尖邊稍紅，脈弦滑。辨證屬肝氣郁逆，痰濕邪熱內(nèi)蘊(yùn)，胃失和降。治擬泄肝和胃、清化痰濕邪熱。處方：

黃連 3g，吳萸 1g，白芍 10g，甘草 3g，制半夏 10g，陳皮6g，枳殼 6g，香附 10g，川楝子 10g，延胡索 10g，烏賊骨 10g，瓦楞子10g。5劑。水煎，早晚分服。

8月10日復(fù)診：服藥后脘脅疼脹、噯氣泛酸明顯好轉(zhuǎn)，口苦亦減，胃納欠香。前方去枳殼加白蔻仁3g（后下），繼服5劑。

8月15日三診：口苦口黏消失，諸癥均減，胃納增加。前方去金鈴子散加太子參10g、佛手10g以養(yǎng)胃調(diào)氣，繼服5劑。并囑調(diào)情志，忌辛辣，戒煙酒以保養(yǎng)之。

4 健脾升清法

李東垣《脾胃論》中對本法論述頗詳。脾宜升則健，脾氣虛弱，清陽之氣不得上升，既可見頭痛、耳鳴等上竅不利諸癥，又可見腸鳴、腹脹、久泄、脫肛等脾氣下陷之候。治擬益氣健脾升清。家父首選東垣補(bǔ)中益氣湯，藥用：黨參、黃芪大補(bǔ)元?dú)?，白術(shù)健脾，陳皮和胃，佐以升麻、柴胡升舉下陷之清氣，當(dāng)歸助諸藥以和血脈，脾氣得升，則下陷之癥自可向愈。

案4.尹某某，女，32歲。2013年3月12日初診。

患者脘腹墜脹、形體消瘦半年多?？淘\：脘腹墜脹，食后尤顯，晨起不著，午后較重，食少，噯氣不暢，喜太息，臍腹時(shí)痛，大便條細(xì)，肛門時(shí)有墜脹感，神疲乏力，頭昏，兩頭角時(shí)痛。上消化道鋇檢示：胃竇炎，胃下垂。舌苔薄白、舌質(zhì)偏淡，脈沉細(xì)微弦。辨證屬中氣不足，脾氣下陷，肝氣郁滯。治擬益氣健脾升清，佐以和胃疏肝。方用補(bǔ)中益氣湯加減。處方：

3月19日復(fù)診：服藥后諸癥均減輕，效不更方，囑其原方繼服7劑。

3月26日三診：不僅臨床癥狀顯著改善，形瘦神疲亦有所好轉(zhuǎn)，后因湯藥煎服不便，遂以補(bǔ)中益氣濃縮丸，每日3次，每次八丸，調(diào)服之。并囑其勿過度疲勞，餐后平臥半小時(shí)，進(jìn)一步增強(qiáng)體質(zhì)，恢復(fù)脾胃功能。

5 和胃降逆法

胃宜降則和，胃失和降，氣機(jī)反而上逆，臨床主要表現(xiàn)為呃逆、噯氣、嘔吐等，和胃降逆即是為此而設(shè)，常隨證情之虛實(shí)寒熱而選用旋覆代赭、橘皮竹茹、丁香柿蒂等湯，和降胃氣，以平?jīng)_逆。

案5.袁某某，男，54歲。2013年4月8日初診。

患者呃逆陣作1周。既往有慢性胃炎病史。1周前因進(jìn)食冷物，而后呃逆陣作，胸脘脹悶，食少噯氣。舌苔白滑、舌質(zhì)淡紅，脈沉弦滑。辨證屬寒凝氣滯，胃失和降，氣機(jī)上逆。治擬溫中散寒，降逆和胃。方選丁香柿蒂湯加減。處方：

國家正努力營造一個(gè)“大眾創(chuàng)業(yè)，萬眾創(chuàng)新”的雙創(chuàng)氛圍，各地大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)大賽如火如荼地開展起來，但大多數(shù)高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生的企業(yè)計(jì)劃書停留在創(chuàng)意組，未能進(jìn)一步發(fā)展，第一點(diǎn)原因在于創(chuàng)業(yè)孵化園并不接收在校大學(xué)生，而一些具備一定實(shí)力創(chuàng)辦孵化基地的高校也缺乏專業(yè)的設(shè)備[5]；第二，師資在數(shù)量和質(zhì)量上都不能滿足現(xiàn)實(shí)需要。

丁香 5g，柿蒂 5 個(gè)，佛手 10g，木香 6g，砂仁 5g（后下），代赭石30g（先煎），生姜3片。3劑。水煎，早晚分服。

4月11日復(fù)診：服藥后呃逆漸止，胸脘脹悶亦減。前方去代赭石、柿蒂，加陳皮6g，生姜改為2片。繼服3劑以和胃散寒。

6 苦降辛通法

此法主要用于濕熱蘊(yùn)阻中焦，脾胃升降失常，以致脘痞腹脹、食少泛惡，甚則嘔吐泄痢，舌苔黃膩或底白罩黃，即以此法泄熱化濕，升降氣機(jī)。常用方藥王氏連樸飲為其代表方，仲景半夏、生姜、甘草三瀉心湯，亦可隨癥選用。其治稍有不同，王氏方主要為濕熱蘊(yùn)阻中焦，著重于祛邪，仲景方原為傷寒誤下里虛，邪熱內(nèi)陷，氣機(jī)痞窒而設(shè)，但其治法均屬苦降辛通，從中而治，泄中有開，通而能降，為升降中焦常用之方。

案6.李某某，男，42歲。2012年8月15日初診。

患者5日前因飲食不潔，而致發(fā)熱嘔吐腹瀉，西醫(yī)診斷為急性胃腸炎，經(jīng)輸液治療，發(fā)熱嘔瀉雖有所好轉(zhuǎn)，但患者仍覺脘痞腹脹，食少泛惡，周身困倦乏力。舌苔黃膩、舌質(zhì)淡紅，脈滑。辨證屬濕熱蘊(yùn)阻中焦，脾胃升降失常。治擬泄熱化濕，和胃運(yùn)脾，升降中焦。方選王氏連樸飲加減。處方：

黃連 5g，厚樸 10g，姜半夏 10g，陳皮 6g，茯苓 10g，枳殼6g，白蔻仁 5g（后下），木香 10g，藿香 10g，焦六曲 10g，姜竹茹10g。5劑。水煎，早晚分服。

8月20日復(fù)診：服藥后脘痞腹脹明顯好轉(zhuǎn)，舌苔黃膩基本消退。轉(zhuǎn)用化濕和胃健脾升清方繼服5劑，而告痊愈。

本病例從舌、脈、癥辨證為濕熱蘊(yùn)阻中焦，脾胃升降失常，家父選用王氏連樸飲加減，藥用黃連苦降，厚樸溫通，泄熱化濕；姜半夏、陳皮和胃止嘔；藿香、白蔻仁芳香化濕；枳殼、木香理氣寬中；茯苓健脾滲濕。濕化熱清，中焦脾胃升降復(fù)常，諸癥均瘥。

7 交通心腎法

心腎失交，水火不濟(jì)，是心腎兩臟病理變化的機(jī)理之一，腎水不能上濟(jì)心火，心火不能與腎相交，臨床主要表現(xiàn)為心煩不寐，或伴夢遺精泄。治宜交通心腎，燮理陰陽。交泰丸、黃連阿膠湯二方為家父臨床所常用。前方以黃連、肉桂交通心腎；后方主治陰虛火旺，心腎不交。陰陽交泰，水火既濟(jì)，則寤寐自安。

案7.王某某，女，51歲。2013年3月5日初診。

患者心煩不寐兩月余?？淘\：心中煩擾，失眠多夢，腰肢酸軟，手足心熱，形體較瘦。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。辨證屬腎陰不足，心火旺盛，心腎失交，水火不濟(jì)。治擬養(yǎng)陰清熱，交通心腎。方選黃連阿膠湯加減。處方：

黃連 5g，阿膠 10g（烊沖），黃芩 10g，生白芍 10g，生地黃15g，酸棗仁 15g，甘草 3g，雞子黃 1 枚（調(diào)沖）。 5 劑。 水煎，早晚分服。

3月10日復(fù)診：服藥后心煩失眠有所好轉(zhuǎn)，舌紅脈數(shù)較前改善。原方黃連減為3g，加合歡皮10g、夜交藤30g，繼服5劑。

3月15日三診：夜已成寐，手足心熱明顯減輕，原方加百合10g以進(jìn)一步增強(qiáng)養(yǎng)陰清心、寧心安神之功，懷牛膝10g補(bǔ)益肝腎，引火下行。繼服10劑，寤寐正常，而告痊愈。

8 溫陽化氣法

本法是從改善臟腑氣化功能而設(shè)，《素問·靈蘭秘典論》謂：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！盵1]59腎陽不足，膀胱氣化功能失常，以致小便不利，常常運(yùn)用溫陽化氣之法以助膀胱之氣化，膀胱氣化得司則小便自利；又如水腫病人，因三焦氣化失常，決瀆無權(quán)，而致尿少浮腫，家父亦常使用本法以助三焦之氣化，使升降合度，水道通行，而奏消腫之功。常用方如五苓散、苓桂術(shù)甘湯等，前方主要助膀胱之氣化，后方乃主中陽不振，脾虛水濕內(nèi)停，以之溫通陽氣，健脾化濕行水；又如真武湯治療腎陽不足，少陰腹痛，水氣內(nèi)停以致悸、眩、 、惕諸癥?？傊?，本法主治陽不化氣，水液內(nèi)停而致的種種癥候。

案8.鞏某某，男，20歲。2013年3月18日初診。

患者既往有腎小球腎炎病史。近周來因外感風(fēng)寒，舊恙復(fù)作。刻診：惡寒發(fā)熱無汗，周身酸楚，面肢浮腫，腹脹便溏，小便量少。體溫37.8℃，血常規(guī)示：白細(xì)胞9.23×109/L，中性細(xì)胞比例73%。小便常規(guī)：蛋白質(zhì)（++）。舌苔白膩、舌質(zhì)偏淡、舌體稍胖、邊有齒印，脈浮滑。辨證屬風(fēng)寒束表，衛(wèi)陽被遏，脾陽不振，陽不化氣，水濕內(nèi)停外溢。治擬辛溫解表發(fā)汗，通陽化氣行水。方選羌防五苓散加味。處方：

羌活 10g，防風(fēng) 10g，茯苓 10g，豬苓 10g，澤瀉 10g，桂枝6g，蒼術(shù) 10g，炒白術(shù) 10g，木香 10g，大腹皮 10g，炒薏仁 30g，車前子30g（包煎），甘草3g。5劑。水煎，每日1劑半，早中晚3次溫服，覆蓋被取微汗。

3月22日復(fù)診：服藥后惡寒發(fā)熱、周身酸楚隨汗出而解，肢面浮腫亦有所消退。表邪已解，脾陽未復(fù)，續(xù)以溫陽健脾，行氣利水，方用實(shí)脾飲加減。藥用干姜5g、炒白術(shù)10g、黨參15g、茯苓 15g、炒薏仁 30g、芡實(shí) 15g、熟附片 5g、木香 6g、大腹皮10g、車前子30g（包煎）、玉米須30g、甘草 3g。5劑。 水煎，日1劑，早晚分服。

3月27日三診：服藥后腹脹便溏好轉(zhuǎn)，尿量增多，肢面浮腫消退，小便常規(guī)：蛋白質(zhì)微量。仍以前方加減并配合玉屏風(fēng)膠囊，每日3次每次2粒服用以益氣固表。1周后諸癥均瘥，小便常規(guī)：蛋白質(zhì)陰性。囑慎風(fēng)寒，勿勞累以防復(fù)發(fā)。

[1] 黃帝內(nèi)經(jīng)素問.北京：人民衛(wèi)生出版社，1963

[2] 清·葉天士.臨證指南醫(yī)案.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959：278