肝硬化合并上消化道出血45例的急救護(hù)理

孟現(xiàn)華

鄒城市中醫(yī)院內(nèi)三科,山東鄒城 273500

肝硬化合并消化道出血是急性上消化道出血中最嚴(yán)重最危急的病癥，極容易導(dǎo)致患者死亡。因此，良好的臨床護(hù)理對于此類患者生命的搶救、疾病的恢復(fù)有著極大的臨床意義[1]，對于減輕病癥、最大限度地降低出血頻次、延長出血周期有著有非常積極地作用。2010年1月—2014年6月期間，在我院消化科收住的肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者共45例，采取積極有效的急救護(hù)理、嚴(yán)密檢測病情、合理的飲食指導(dǎo)及心理護(hù)理，縮短了止血時間，搶救成功率得到了很大提升。具體總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月—2014年6月期間，患者范圍為我院消化科收住的45例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者，包括29例男性，16例女性，年齡最小的患者42歲，最大為76歲，平均年齡為（55.6±7.8）歲。經(jīng)過胃鏡或鋇餐檢查顯示:患有重度食道胃底靜脈曲張的有11例患者，中度曲張的有25例患者，輕度曲張的有9例患者，合并有門靜脈主干癌栓的3例。病程：有27例5年以上肝硬化病史者，18例5年以下病史者；出血次數(shù)：有28例是1次，2次出血有11例，3次出血有2例、4次出血有3例、1例發(fā)生5次出血。出血量：27例患者的出血量為50～70 mL，13例患者的出血量為250～300 mL，5例患者的出血量為500～1000 mL。

1.2 方法

對45例肝硬化合并食道胃底靜脈曲張破裂出血患者采取包括飲食護(hù)理、急救護(hù)理、新技術(shù)的護(hù)理應(yīng)用、心理護(hù)理等護(hù)理措施。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

45例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者中有25例（55.6%）患者經(jīng)過入院治療護(hù)理3 d，14例（31.1%）患者入院治療護(hù)理1周，5例 （11.1%）患者入院治療護(hù)理10 d止住出血，1例（2.2%）患者死于多發(fā)器官功能衰竭，患者對護(hù)理滿意度為97.78%（44/45）。

3 護(hù)理措施

3.1 心理護(hù)理

患者多因長期疾病纏身對心理造成了消極影響，突然大量嘔血、便血，患者很容易產(chǎn)生恐懼、焦慮、絕望情緒等各種負(fù)面情緒[2]。在進(jìn)行心理護(hù)理時，護(hù)士應(yīng)選擇陪伴左右，心理疏導(dǎo)、闡述正面情緒對病情的助益。盡量避免讓患者看到血跡的頻次，以降低惡性刺激，向患者家屬講述病癥及護(hù)理的細(xì)節(jié)，讓家屬關(guān)心陪伴在患者身邊，通過語言和非語言溝通安慰患者，避免其緊張，保持情緒穩(wěn)定[3]，增加患者的安全心理感。肝硬化病人的治療周期偏長，醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重，會加重病人的心理壓力，影響病情的恢復(fù)。所以，護(hù)士應(yīng)將心理護(hù)理貫穿于患者整個住院期間，使患者以樂觀的心態(tài)面對疾病，積極配合治療，盡快恢復(fù)健康。

3.2 急救護(hù)理措施

3.2.1 建立靜脈通道，擴(kuò)容防休克 急救時以最快的速度打通靜脈通道，并實(shí)施輸血或輸液，促使血容量得到擴(kuò)充，確保身體臟器系統(tǒng)地的血流流通，使得臟器系統(tǒng)正常運(yùn)轉(zhuǎn)，杜絕休克，防止臟器功能衰竭的現(xiàn)象。出血量較少的患者可以首先打通1組靜脈通道，出血量較多的患者可建立2組或3組靜脈通道，對于出血量大，血壓不穩(wěn)，血管充盈度差等情況，會帶給靜脈穿刺很大的難度，有的患者因休克產(chǎn)生躁動，致使肢體血管靜脈穿刺針不能固定。可以實(shí)施鎖骨下靜脈穿刺，從而快速打開靜脈通道，使其保持順暢，從而使得血容量得到有效補(bǔ)充，血壓得到控制。大量的患者案例證明，保持順暢的靜脈通道是應(yīng)對食道靜脈曲張破裂出血的最有效的途徑，但輸液過快使血壓升高引起再出血竭，所以輸血及輸液速度要根據(jù)血壓、脈搏、尿量等進(jìn)行調(diào)節(jié)，使血壓恢復(fù)至稍低于正常水平即可[4]，同時注意因庫血過高的含氨量可能誘導(dǎo)肝性腦病的發(fā)生，故在輸血輸液過程中注意觀察患者病情，及時與醫(yī)師溝通，調(diào)整治療方案。

3.2.2 止血藥的服用 要根據(jù)醫(yī)囑盡快給患者服用雷尼替丁、洛賽克、止血芳酸、奧美拉唑、立止血、垂體后葉素等止血藥。同時，根據(jù)這些藥物的屬性，杜絕不良反應(yīng)，根據(jù)實(shí)際需要，正確調(diào)整輸液速度，使得止血藥效發(fā)揮最佳效果。

3.2.3 急救、胃鏡檢查物品的準(zhǔn)備 盡快做好雙氣囊三腔止血管、吸引用物、鈦夾、硬化劑、結(jié)扎環(huán)、注射針等急救、胃鏡物品的準(zhǔn)備，為急診創(chuàng)造良好的環(huán)境。及時地對病人實(shí)施吸氧，可以有效地預(yù)防食道靜脈曲張破裂出血的病人發(fā)生因缺氧而導(dǎo)致的肝性腦病的發(fā)生。

3.3 觀察與監(jiān)測病情變化

3.3.1 對病情進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測 通過監(jiān)護(hù)儀對患者的血壓、脈搏、呼吸不間斷的進(jìn)行監(jiān)測，對患者精神和意識狀態(tài)、嘔吐物、大便進(jìn)行觀察，并認(rèn)真記錄在案；對患者的出血量進(jìn)行動態(tài)估量，出血量5 mL以上的患者大便隱血試驗(yàn)呈陽性，出血量在50～70 mL之間的患者顯示黑便；出現(xiàn)嘔血，提示患者胃內(nèi)出血量已經(jīng)達(dá)到250～300 mL；大便呈現(xiàn)柏油樣同時出現(xiàn)血壓下降、心悸不已、頭暈?zāi)垦５龋f明出血量達(dá)到500～1000 mL；如果患者出現(xiàn)了躁動、四肢冰涼、暈厥等癥狀，說明出血量已經(jīng)達(dá)到1200 mL以上。當(dāng)患者出現(xiàn)不間斷嘔血、黑便，或者暗紅色漿糊狀大便伴有腸鳴音亢進(jìn)，說明存在持續(xù)性出血，失血性休克的危險性增加；如果出現(xiàn)神情呆滯、性格突變等神志不清的病癥，提示已經(jīng)出現(xiàn)肝昏迷。

3.3.2 對尿量和血壓進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測 患者的尿量變化可以反應(yīng)組織灌注情況，尿量每小時少于30 mL以下的的患者，會出現(xiàn)收縮壓降低（低于80 mmHg）、脈快、四肢冰冷、面無血色、出虛汗、呼吸急促、神志不清、甚至發(fā)生低血容量休克。發(fā)現(xiàn)上述反應(yīng)，應(yīng)該實(shí)施去枕平臥位的姿勢、及時吸入氧氣并注意身體保暖，第一時間告知主治醫(yī)生。按照遺屬及時進(jìn)行新鮮血液的輸入，盡量避免使用含氨量高的庫存血，以免引發(fā)肝性腦病等病癥。靜脈輸液應(yīng)使用大號針頭或者靜脈留置針，從而確保患者在大出血的情況下血容量能夠得到保障。輸液應(yīng)該是開始快，隨后按照患者中心靜脈壓的情況調(diào)整滴速。

3.3.3 對氣味的觀察 觀察患者口腔是否有氨臭或嚴(yán)重的異味，定期對口腔實(shí)施護(hù)理，從而防止呼吸道感染或壓瘡。

3.3.4 止血藥物療效監(jiān)測 采用施他寧、善得定、奧曲肽等生長抑素及衍生物，是應(yīng)對此類病癥的療效確切的方法。這種藥品的半衰期極短，應(yīng)采取持續(xù)靜點(diǎn)的方式以確保血藥濃度，同時控制輸液泵速度，實(shí)現(xiàn)止血的目的；在給沖擊量的時候不能采用莫非氏滴管內(nèi)滴入，要混合10%的葡萄糖液或者50 mL生理鹽水進(jìn)行輸液，同時注意時間控制在10～15 min；有的患者存在頭暈、惡心、血糖過低、面部充血、拉肚子、小腹脹痛等癥狀，過度依賴此類藥物可能導(dǎo)致膽結(jié)石，要特別留意。對于服用了垂體后葉素藥物的患者，要觀察是否會出現(xiàn)肚子痛或者嘔吐現(xiàn)象；這類藥物會有血壓升高的藥物反應(yīng)，要注意錯將失血休克當(dāng)成血壓升高。對于本身患有肺源性心臟病、冠心病、高血壓等的病人不能服用；發(fā)生藥液外滲要及時使用50%硫酸鎂濕敷，防止局部組織出現(xiàn)壞死現(xiàn)象；要注意根據(jù)病情反映調(diào)節(jié)輸液泵速度；對大便頻次進(jìn)行觀察，避免出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。服用凝血酶等藥物不能在肌肉、血管、皮下注射，應(yīng)按照出血量的大小分階段進(jìn)行口服，注射可能會引起組織局部壞死或形成血栓等；若采用酸堿、加溫、重金屬鹽類等配制，會導(dǎo)致凝血酶活力迅速消失；服從此藥加水分量控制在10～100u/mL為宜，要進(jìn)行緩慢的吞咽。如果選擇胃管注入的方式，應(yīng)注意避免發(fā)生堵管的現(xiàn)象，注射完畢要使用生理鹽水進(jìn)行沖管清洗。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理

3.4.1 保持適宜的體位及呼吸道通暢 對于急性出血患者應(yīng)該采取平臥位的姿勢臥床靜養(yǎng)，同時腿部稍稍抬高，頭部保持側(cè)向，以避免誤吸嘔吐物導(dǎo)致窒息的現(xiàn)象，一旦發(fā)生可以采用吸引器將堵塞物吸出，從而確保呼吸順暢。2個星期內(nèi)患者絕對禁止下床活動，以免發(fā)生腹內(nèi)壓激增引發(fā)出血；需要進(jìn)水的患者可以采用棉簽濕潤口唇的方式，不能咳嗽或使勁排便，避免腹壓升高帶來的結(jié)扎環(huán)脫落或重新出血。通常情況下，結(jié)扎環(huán)的脫落周期為7～8 d，在脫落周期內(nèi)要盡量避免上述情況的發(fā)生。

3.4.2 嚴(yán)格的飲食護(hù)理 對于肝硬化合并消化道出血病人來說，飲食護(hù)理是綜合治療的主要手段，合理的飲食可以幫助患者縮短止血周期。出血期間要注意禁止飲食，這一點(diǎn)對于進(jìn)行了結(jié)扎術(shù)或者食管胃底曲張靜脈硬化手術(shù)的患者更加嚴(yán)格，要絕對禁食7 d；出血量小或者沒有惡心嘔吐癥狀時，應(yīng)食用溫涼流質(zhì)物；同時要注意進(jìn)食時間，不適宜的進(jìn)食也會導(dǎo)致出血；止血后，可以使用富含維生素、熱量高、無刺激、容易消化的半流質(zhì)食物。按照病情的恢復(fù)程度調(diào)整食物的種類，采取少食多餐的方式，指導(dǎo)患者不要吃帶殼、油炸、堅(jiān)硬及刺激性食物[5]，同時，盡量選擇低蛋白的食物，以免發(fā)生肝昏迷；存在腹腔積液的病人要盡量減少鈉鹽的食用量。

3.4.3 口腔和皮膚的護(hù)理 因?yàn)椴∪嗽诓“l(fā)期間抵抗力嚴(yán)重下降，嘔血后會有大量的細(xì)菌殘留在口腔中，極易誘發(fā)口腔感染。所以，應(yīng)該嚴(yán)格進(jìn)行口腔護(hù)理，避免口腔出現(xiàn)感染現(xiàn)象。對出血期的病人來說，長期的臥床和不間斷的便血，很難保持衣服、被褥的干凈。所以，應(yīng)該不斷改變體位，對受壓部位進(jìn)行按摩，經(jīng)常清洗替換污染衣服和被褥，確保皮膚的干凈；排便后及時溫水擦洗肛門四周，用爽身粉保持其干爽或者使用護(hù)墊進(jìn)行保護(hù)；在進(jìn)行被褥的更換時，要注意動作輕柔，不能用力拖拽，以免拉傷；在坐便器上排便時要注意動作輕柔，禁止使用有破損的便器，避免劃傷皮膚而誘發(fā)感染。

3.5 健康知識的宣傳教育和細(xì)致的出院指導(dǎo)

在病人入院期間，主動向其及親友對該病癥及轉(zhuǎn)簡單易懂的闡述，獲得其積極的配合。對食品的材質(zhì)、飲食的頻次、食量等合理的飲食告訴患者，避免飲食不當(dāng)帶來的病情惡化等后果；注意靜養(yǎng)，盡量避免浮動較大的震動、心理上的緊張?jiān)陝?；養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，適量運(yùn)動促進(jìn)腸蠕動，注意排便的順暢，便秘時適當(dāng)使用通便藥物；出現(xiàn)嘔吐、呃逆、咳嗽等癥狀時，以手保護(hù)腹部，以避免腹內(nèi)壓突然劇烈升高[6]，以免出血復(fù)發(fā)；告知患者及其親友辨識病發(fā)癥兆和應(yīng)對方法，出現(xiàn)不適及時就醫(yī)。定期進(jìn)行肝功能的復(fù)查。指導(dǎo)患者出院后服用藥物的正確方法，從而提升和鞏固治療效果，適度運(yùn)動，加強(qiáng)修養(yǎng)，保持積極樂觀的心態(tài)，懂得自我控制，摒棄不良習(xí)慣。在患者出院后定期采用網(wǎng)絡(luò)、微信、微博、電話回訪等多種方式，及時與患者進(jìn)行交流，掌握和了解病人的身體恢復(fù)狀態(tài)。

4 結(jié)語

上消化道出血是肝硬化中晚期最常見的并發(fā)癥，常導(dǎo)致出血性休克或誘發(fā)肝性腦病，病死率高[7]，快速建立靜脈通道，補(bǔ)足血容量是搶救成功的關(guān)鍵。本文45例肝硬化合并食管胃底靜脈曲張破裂出血患者經(jīng)過急救護(hù)理、飲食護(hù)理、口腔護(hù)理、心理護(hù)理、皮膚護(hù)理和新的醫(yī)學(xué)治療方法的高效配合，其中55.6%患者經(jīng)過入院治療護(hù)理3 d，1.1%例患者入院治療護(hù)理1周，11.1%患者入院治療護(hù)理10 d止住出血，僅1例（2.2%）患者死于多發(fā)器官功能衰竭，患者對護(hù)理滿意度達(dá)97.78%。顯示優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，特別是快速建立靜脈通道，補(bǔ)足血容量可以縮短出血時間、減輕病痛、改善生存質(zhì)量，加快機(jī)體恢復(fù)周期，降低患者的死亡率，使得搶救成功率提升，患者滿意度提高。

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