導(dǎo)航式服務(wù)在社區(qū)腦卒中患者中的應(yīng)用

張亞奇，張振香，林蓓蕾，梅永霞，董瑞霞，謝俊房

腦卒中是危害人類健康和導(dǎo)致殘障的常見疾病之一，全球每年約有1 500萬(wàn)新發(fā)腦卒中患者[1]，美國(guó)每年的腦卒中新發(fā)病例約為80萬(wàn)[2]，我國(guó)的腦卒中發(fā)病率為36/10萬(wàn)～441/10萬(wàn)[3]，其造成的后遺癥會(huì)給患者帶來(lái)心理、生理上的障礙[4]，據(jù)統(tǒng)計(jì)，腦卒中患者中有75%遺留功能障礙，其中40%為重度殘障[5]。腦卒中致殘率高、死亡率高及復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)，決定了對(duì)腦卒中患者健康行為的引導(dǎo)是一項(xiàng)長(zhǎng)期的任務(wù)[6]。由于經(jīng)濟(jì)條件及醫(yī)療資源的限制，大約80%的腦卒中患者需要出院后在家完成后續(xù)的康復(fù)和護(hù)理工作[7]，而患者對(duì)疾病知識(shí)的了解不足[8]，使其對(duì)長(zhǎng)期康復(fù)的獲取存在一定障礙。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為腦卒中患者就診距離較近的醫(yī)療點(diǎn)，可幫助患者解決障礙，使其獲得長(zhǎng)期衛(wèi)生服務(wù)。導(dǎo)航式服務(wù)作為一種新的照護(hù)干預(yù)模式，能夠有效解決患者障礙，從而成為越來(lái)越多的專家研究的熱點(diǎn)。為了能夠更好地提供理論依據(jù)，使導(dǎo)航式服務(wù)能夠在我國(guó)推廣，現(xiàn)將其綜述如下。

1 導(dǎo)航式服務(wù)概述

1.1 導(dǎo)航式服務(wù)的起源 1989年美國(guó)癌癥協(xié)會(huì)針對(duì)低收入人群舉行了聽證會(huì)，發(fā)現(xiàn)貧困人群的癌癥護(hù)理需求因存在明顯障礙而無(wú)法得到滿足，這些障礙包括：(1)普遍存在的財(cái)政困難；(2)后勤方面的障礙；(3)社會(huì)與文化方面的障礙。據(jù)此，F(xiàn)reeman等[9-10]1990年在紐約哈林區(qū)實(shí)施了第一個(gè)導(dǎo)航式服務(wù)項(xiàng)目。此項(xiàng)目的應(yīng)用使乳腺癌患者的5年生存率由39%上升至70%。自此以后，導(dǎo)航式服務(wù)項(xiàng)目在美國(guó)廣泛開展，并得到了政府、基金會(huì)和社區(qū)組織的支持。

1.2 導(dǎo)航式服務(wù)的定義 導(dǎo)航式服務(wù)最早應(yīng)用于癌癥護(hù)理，最初是一種同伴引導(dǎo)模型，由志愿者幫助社交及經(jīng)濟(jì)方面弱勢(shì)群體克服癌癥照護(hù)過程中所遇到的障礙[11]。2004年，F(xiàn)reeman[9]提出，導(dǎo)航式服務(wù)的重要功能在于使具有癌癥可疑癥狀的患者得到及時(shí)的診斷和治療。其提供的是一種助人型的支持系統(tǒng)，在醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)不健全的情況下，減輕患者在尋求醫(yī)療照護(hù)過程中的負(fù)擔(dān)。2011年Freeman等[12]將導(dǎo)航式服務(wù)由癌癥推廣至慢性病范疇，提出導(dǎo)航式服務(wù)為癌癥患者以及慢性病患者提供照護(hù)策略，通過消除阻礙患者早期診斷和治療中的障礙，提高弱勢(shì)群體的疾病結(jié)局。導(dǎo)航式服務(wù)是一種以患者為中心的醫(yī)療交付模式，并作為一種向?qū)?，促進(jìn)患者在照護(hù)系統(tǒng)中能夠被及時(shí)周轉(zhuǎn)[13]，服務(wù)的實(shí)施可從發(fā)現(xiàn)異常檢測(cè)結(jié)果開始，直至疾病的結(jié)局(康復(fù)、生存或生命結(jié)束)。

提供導(dǎo)航式服務(wù)的人員被稱為導(dǎo)航員(navigator)，不同地區(qū)及項(xiàng)目中導(dǎo)航員的身份有所差別，包括執(zhí)業(yè)護(hù)士或護(hù)士、社工、健康教育者、診所工作人員、研究輔助人員等[14-17]。而在加拿大，導(dǎo)航員一般為具有一定臨床經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士[18]。

導(dǎo)航式服務(wù)的重點(diǎn)在于解決障礙，服務(wù)的具體內(nèi)容依賴于其發(fā)現(xiàn)的患者障礙及能夠采取的策略[19]。Freeman將導(dǎo)航式服務(wù)所解決的障礙歸結(jié)為5個(gè)方面，包括：(1)資金方面，多為醫(yī)療保險(xiǎn)問題；(2)溝通方面，包括語(yǔ)言不通，文化差異及理解方面的問題；(3)醫(yī)療系統(tǒng)障礙，包括服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)系不緊密，患者失約等；(4)心理方面的障礙，包括恐懼心理和對(duì)醫(yī)療人員的不信任心理；(5)其他方面，包括交通等后勤問題[20]。

1.3 導(dǎo)航員的工作內(nèi)容 Parker等[21]將導(dǎo)航員提供的服務(wù)分為5類：(1)導(dǎo)航：包括解釋各項(xiàng)檢查的時(shí)間、地點(diǎn)和過程；詢問履行醫(yī)療預(yù)約的障礙，發(fā)現(xiàn)患者關(guān)心的問題；傾聽患者對(duì)治療的恐懼；討論下次預(yù)約時(shí)所需問的問題以及如何進(jìn)行詢問。(2)促進(jìn)：包括確定現(xiàn)有患者的確切位置并保證他們會(huì)履行醫(yī)療預(yù)約；協(xié)調(diào)溝通；整合信息；尋求合作。(3)維持：包括鑒別潛在需要導(dǎo)航服務(wù)的患者；構(gòu)建工作網(wǎng)和轉(zhuǎn)診程序；評(píng)估患者障礙解決情況。(4)記錄及評(píng)估：包括記錄導(dǎo)航員在提供導(dǎo)航式服務(wù)時(shí)的行為。(5)其他非導(dǎo)航式服務(wù)工作內(nèi)容。

1.4 導(dǎo)航式服務(wù)的內(nèi)容結(jié)構(gòu)

1.4.1 確定服務(wù)對(duì)象 導(dǎo)航式服務(wù)的實(shí)施一般針對(duì)的是患有單一疾病的患者[22]，并在該疾病的診斷、治療、康復(fù)等過程中有醫(yī)療方面的障礙。在確定服務(wù)對(duì)象時(shí)，可根據(jù)研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，在患者同意的基礎(chǔ)上確定[23]，也可由醫(yī)師決定需要提供導(dǎo)航服務(wù)的患者類型[24]。

1.4.2 評(píng)估患者障礙 在進(jìn)行干預(yù)前，導(dǎo)航者先跟患者進(jìn)行接觸，確定患者在獲取衛(wèi)生服務(wù)方面的障礙。導(dǎo)航者可通過面對(duì)面或者電話的形式對(duì)患者進(jìn)行訪問[25]，訪問時(shí)間根據(jù)評(píng)估內(nèi)容而定，約為30 min[26]，訪問可通過半結(jié)構(gòu)化訪談的方式進(jìn)行[27]。

1.4.3 確定干預(yù)措施 訪談后對(duì)患者描述的障礙進(jìn)行分類[28]或?qū)φ系K程度進(jìn)行分級(jí)[25]，醫(yī)師可根據(jù)患者情況向?qū)Ш絾T提出自己的意見[24]。導(dǎo)航員根據(jù)患者障礙情況和本地資源，整合能夠解決患者障礙的資源與信息，制定導(dǎo)航措施，并確定干預(yù)的頻率和方式。

1.4.4 實(shí)施導(dǎo)航 導(dǎo)航措施制定后主要由導(dǎo)航員實(shí)施，也可與醫(yī)師及護(hù)士協(xié)作進(jìn)行患者教育[28]等活動(dòng)，在實(shí)施時(shí)指導(dǎo)患者與其配合，協(xié)同消除障礙。

2 社區(qū)腦卒中患者的導(dǎo)航式服務(wù)

導(dǎo)航式服務(wù)作為一項(xiàng)新穎而有效的消除患者獲取衛(wèi)生服務(wù)障礙的方法在美國(guó)及加拿大等地掀起了極大的研究熱潮和資金投入。

Parker等[21]的研究顯示，長(zhǎng)期在社區(qū)居住的腦卒中患者，很難單靠自己克服融入社區(qū)環(huán)境的障礙，患者自己出院后也很少有機(jī)會(huì)了解社區(qū)活動(dòng)，只是以居家看電視等被動(dòng)方式排遣無(wú)聊和孤獨(dú)，提示需要對(duì)社區(qū)腦卒中患者提供社區(qū)活動(dòng)的信息途徑，并幫助患者參加活動(dòng)，融入社區(qū)。

在加拿大的一項(xiàng)研究中，Egan等[29]將導(dǎo)航式服務(wù)應(yīng)用于社區(qū)腦卒中患者及部分照顧者。在這項(xiàng)研究中，導(dǎo)航員為1名注冊(cè)職業(yè)治療師，其與每個(gè)患者和出席的照顧者進(jìn)行1次以開放式提問為主導(dǎo)的訪談，探討他們近期最關(guān)心的健康保健問題。導(dǎo)航員將所得到的訪談信息進(jìn)行整合，并制定出行動(dòng)計(jì)劃。該計(jì)劃包括案例協(xié)調(diào)，為照顧者提供心理支持和健康咨詢支持，及時(shí)教育，輔導(dǎo)與陪伴。在這項(xiàng)研究中，共有35例腦卒中患者和26例照顧者，干預(yù)時(shí)間為4個(gè)月，導(dǎo)航員在干預(yù)時(shí)間內(nèi)給患者提供1～8次的服務(wù)，并通過電話隨時(shí)掌握干預(yù)對(duì)象的新近醫(yī)療障礙。本次干預(yù)的結(jié)果表明，社區(qū)導(dǎo)航式服務(wù)能夠使患者更好地重返社會(huì)。

美國(guó)研究者Claiborne[30]對(duì)腦卒中患者進(jìn)行了為期3個(gè)月的綜合協(xié)調(diào)干預(yù)，干預(yù)由1名具有碩士學(xué)位的社會(huì)工作者提供，其提供的服務(wù)包括：(1)心理健康評(píng)估和危機(jī)干預(yù)，1～2次簡(jiǎn)單的咨詢服務(wù)和相關(guān)建議；(2)心理社會(huì)評(píng)估，教育，幫助和建議；(3)服務(wù)需求評(píng)估，服務(wù)協(xié)調(diào)，幫助和服務(wù)倡導(dǎo)；(4)對(duì)患者自我護(hù)理活動(dòng)依從性的回顧、修訂、加強(qiáng)，問題解決及咨詢；(5)監(jiān)控患者護(hù)理過程；(6)針對(duì)患者的問題向照顧者進(jìn)行健康教育，提供簡(jiǎn)單的患者/照顧者咨詢，對(duì)于照顧者所需要的支持進(jìn)行評(píng)估和咨詢，并提供建議。這項(xiàng)研究共有33名腦卒中患者參加，在出院時(shí)被隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組，兩組都接受常規(guī)后續(xù)治療，而干預(yù)組還另外接受綜合協(xié)調(diào)干預(yù)。這項(xiàng)研究中的綜合協(xié)調(diào)干預(yù)過程與導(dǎo)航式服務(wù)內(nèi)容相符，并在Manderson等[31]對(duì)于導(dǎo)航者角色的系統(tǒng)綜述中作為一項(xiàng)導(dǎo)航式服務(wù)研究被納入。該研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，腦卒中患者的醫(yī)療利用率得到了提高，并能夠節(jié)省花費(fèi)。

3 導(dǎo)航式服務(wù)的優(yōu)點(diǎn)

3.1 以患者為中心 導(dǎo)航式服務(wù)是以患者為中心[11]的一種新的服務(wù)模式，導(dǎo)航的目的是使患者能夠從復(fù)雜的衛(wèi)生保健系統(tǒng)中及時(shí)轉(zhuǎn)入下一步診治。在這個(gè)服務(wù)過程中以個(gè)體患者為服務(wù)對(duì)象，考慮每一位患者的醫(yī)療障礙并有針對(duì)性地給予解決措施。

3.2 促進(jìn)醫(yī)患溝通 導(dǎo)航員的角色之一是陪同患者出席預(yù)約，輔導(dǎo)患者就其所關(guān)心的醫(yī)療問題進(jìn)行詢問，及教育患者如何進(jìn)行詢問，從而使患者在其他醫(yī)療工作者面前明確自己的問題[29]；有時(shí)導(dǎo)航員代替患者進(jìn)行詢問，使患者能夠更便捷地得到自己想要的信息，也使醫(yī)患溝通更加有效。

3.3 促成患者健康行為 在導(dǎo)航式服務(wù)中，健康教育也是一個(gè)重要方面。導(dǎo)航員會(huì)根據(jù)患者目前所處的健康狀況，對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性的教育及輔導(dǎo)，使患者能夠采取健康行為，避開危險(xiǎn)因素，維持健康。

3.4 整合衛(wèi)生保健系統(tǒng) 為了避免患者得不到連續(xù)的照護(hù)，導(dǎo)航式服務(wù)在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中起到提供無(wú)縫連接[11]的作用，把分散的衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)聯(lián)系起來(lái)，通過指引作用促進(jìn)患者及時(shí)得到進(jìn)一步照護(hù)，確?；颊叩恼兆o(hù)過程能夠連續(xù)進(jìn)行下去。

4 導(dǎo)航式服務(wù)在我國(guó)的應(yīng)用啟示

導(dǎo)航式服務(wù)由美國(guó)發(fā)展而來(lái)，目前國(guó)內(nèi)還沒有在這一方面進(jìn)行研究，而社區(qū)腦卒中患者因認(rèn)知、肢體、語(yǔ)言等方面的后遺癥，急需導(dǎo)航員為患者在社區(qū)康復(fù)時(shí)期給予引導(dǎo)，使患者出院后能夠及時(shí)進(jìn)行社區(qū)康復(fù)，持續(xù)促進(jìn)患者健康。但就我國(guó)的社區(qū)體系而言，導(dǎo)航式服務(wù)的引入需要在以下方面進(jìn)行本土化改進(jìn)。

4.1 導(dǎo)航員的角色可由社區(qū)護(hù)士承擔(dān) 我國(guó)社區(qū)護(hù)士的角色主要以二級(jí)預(yù)防角色為主，其中家訪是工作內(nèi)容之一[32-33]。家訪過程中，社區(qū)護(hù)士能夠及時(shí)了解本社區(qū)患者的情況，且社區(qū)護(hù)士熟悉本地醫(yī)療系統(tǒng)和相關(guān)資源，具備醫(yī)療知識(shí)和技能，能夠?yàn)樯鐓^(qū)腦卒中患者提供導(dǎo)航式服務(wù)。但導(dǎo)航式服務(wù)是一種新的模式，需要對(duì)社區(qū)護(hù)士進(jìn)行導(dǎo)航員的職責(zé)和工作內(nèi)容的相關(guān)培訓(xùn)。

4.2 將導(dǎo)航式服務(wù)融入連續(xù)護(hù)理中 導(dǎo)航式服務(wù)為患者解除醫(yī)療障礙，讓患者能夠及時(shí)接受醫(yī)療服務(wù)，可將其融入連續(xù)護(hù)理程序中。連續(xù)護(hù)理的目的在于讓患者能夠得到不間斷的護(hù)理，而導(dǎo)航式服務(wù)也以醫(yī)療無(wú)縫隙為目的，以導(dǎo)航式服務(wù)為引導(dǎo)進(jìn)行連續(xù)護(hù)理，讓患者能夠在醫(yī)院、社區(qū)、家庭之間及時(shí)轉(zhuǎn)換，獲得不間斷無(wú)延遲的服務(wù)，且導(dǎo)航式服務(wù)能夠拓寬服務(wù)范圍，顧及患者生理、心理、社會(huì)等各個(gè)方面，讓患者更好地獲得醫(yī)療服務(wù)。

1 Mackay J，Mensah G.WHO publishes definitive atlas on global heart disease and stroke epidemic[J].Indian J Med Sci，2004，58(9)：405-406.

2 Brereton L，Carroll C，Barnston S.Interventions for adult family carers of people who have fad a stroke：a systematic review[J].Clin Rehabil，2007，21(10)，867-884.

3 方向華，王淳秀，梅利平.腦卒中流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華流行病學(xué)雜，2011，32(9)：847-853.

4 Roberts SE，Go Ldacre MJ.Case fatality rates after admission to hospital with stroke：linked database study[J].BMJ，2003，326(7382)：193-194.

5 孟娜，周艷，段雙，等.康復(fù)期腦血栓患者社區(qū)護(hù)理的研究現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2011，25(5)：1317-1318.

6 張海燕，李鐵軍，林秀芝，等.我國(guó)社區(qū)卒中護(hù)理工作現(xiàn)狀[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8(19)：115-117.

7 Anderson C，Linto J，Stewart-Wynne EG.A population based assessment of the impact and burden of catering for long-term stroke survivors[J].Stroke，1995，26(2)：843-849.

8 段思羽.腦卒中健康教育研究進(jìn)展[J].全科護(hù)理，2010，8(8C)：2219-2221.

9 Freeman HP.A model patient navigator program[J].Oncology Issues，2004，19：44-46.

10 Freeman HP，Chu KC.Determinants of cancer disparities：barriers to cancer screening，diagnosis，and treatment[J].Surg Oncol Clin N Am，2005，14(4)：655-669.

11 Fillion L，Cook S，Veillette AM.Professional navigation framework：elaboration and validation in a Canadian context oncol [J].Nurs Forum，2012，39(1)：58-69.

12 Freeman HP，Rodriguez RL.History and principles of patient navigation[J].Cancer，2011，117(15 Suppl)：3539-3542.

13 Freeman HP.The origin，evolution，and principles of patient navigation[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev，2012，21(10)：1614-1617.

14 Ell K，Vourlekis B，Xie B，et al.Cancer treatment adherence among low-income women with breast or gynecologic cancer：a randomized controlled trial of patient navigation[J].Cancer，2009，115(19)：4606-4615.

15 Rahm AK，Sukhanova A，Ellis J，et al.Increasing utilization of cancer genetic counseling services using a patient navigation model[J].J Genet Couns，2007，16(2)：171-177.

16 Ferrante JM，Chen PH，Kim S.The effect of patient navigation on time to diagnosis，anxiety，and satisfaction in urban minority women with abnormal mammograms：a randomized controlled trial[J].J Urban Health，2008，85(1)：114-124.

17 Schwaderer KA，Itano JK.Bridging the healthcare divide with patient navigation：development of a research program to address disparities[J].Clin J Oncol Nurs，2007，11(5)：633-639.

18 Walkinshaw E.Patient navigators becoming the norm in Canada[J].CMAJ，2011，183(15)：1109-1110.

19 Dohan D，Schrag D.Using navigators to improve care of underserved patients：current practices and approaches[J].Cancer，2005，104(4)：848-855.

20 Harold P.Freeman Patient Navigation Institute[EB/OL].http：//www.hpfreemanpni.org/.

21 Parker VA，Clark JA，Leyson J，et al.Patient navigation：development of a protocol for describing what navigators do[J].Health Serv Res，2010，45(2)：514-531.

22 Battaglia TA，McCloskey L，Caron SE，et al.Feasibility of chronic disease patient navigation in an urban primary care practice[J].J Ambul Care Manage，2012，35(1)：38-49.

23 Christie J，Itzkowitz S，Lihau-Nkanza I，et al.A randomized controlled trial using patient navigation to increase colonoscopy screening among low-income minorities[J].J Natl Med Assoc，2008，100(3)：278-284.

24 Ferrante JM，Cohen DJ，Crosson JC.Translating the patient navigator approach to meet the needs of primary care[J].J Am Board Fam Med，2010，23(6)：736-744.

25 Guadagnolo BA，Boylan A，Sargent M，et al.Patient navigation for American Indians undergoing cancer treatment：utilization and impact on care delivery in a regional health care center[J].Cancer，2011，117(12)：2754-2761.

26 Ell K，Vourlekis B，Lee PJ，et al.Patient navigation and case management following an abnormal mammogram:a randomized clinical trial[J].Prev Med，2007，44(1)：26-33.

27 Hendren S，Griggs JJ，Epstein RM，et al.Study protocol：a randomized controlled trial of patient navigation-activation to reduce cancer health disparities[J].BMC Cancer，2010，10：551.

28 Petereit DG，Molloy K，Reiner ML，et al.Establishing a patient navigator program to reduce cancer disparities in the American Indian communities of Western South Dakota：initial observations and results[J].Cancer Control，2008，15(3)：254-259.

29 Egan M，Anderson S，McTaggart J.Community navigation for stroke survivors and their care partners：description and evaluation[J].Top Stroke Rehabil，2010，17(3)：183-190.

30 Claiborne N.Efficiency of a care coordination model：a randomized study with stroke patients[J].Research on Social Work Practice，2006，16(1)：57-66.

31 Manderson B，McMurray J，Piraino E，et al.Navigation roles support chronically ill older adults through healthcare transitions： a systematic review of the literature[J].Health Soc Care Community，2012，20(2)：113-127.

32 李春玉，金勝姬.國(guó)內(nèi)外社區(qū)護(hù)理的現(xiàn)狀及其發(fā)展方向[J].中華護(hù)理雜志，2004，39(6)：475- 477.

33 彭歆，安力彬，李文濤.城市社區(qū)護(hù)理績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(1)：18-21.