重癥腸道病毒71型感染早期誤診的臨床分析

蘭秀聰，鄭桂愛，李慧竹，樊慧蘇

手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，重癥患者多由腸道病毒71型(EV71)感染引起，病情兇險，病死率高[1]。當(dāng)EV71感染并發(fā)腦干腦炎，引起神經(jīng)源性肺水腫及循環(huán)、心肺功能衰竭時，臨床可表現(xiàn)為呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或升高，休克、頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙等癥狀，與重癥肺炎合并中毒性腦病及感染性休克均有相似之處，易混淆診斷，延誤治療。我科近兩年來共收治重癥EV71感染所致腦干腦炎12例，其中6例患兒曾于外院或本院首次誤診為重癥肺炎合并中毒性腦病、感染性休克，現(xiàn)回顧性分析這6例患兒的臨床表現(xiàn)及診治過程，以減少誤診，提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011—2012年在縣級醫(yī)院或我院早期誤診為重癥肺炎并發(fā)中毒性腦病、感染性休克后1 d內(nèi)轉(zhuǎn)到我科ICU病房救治的住院患兒6例，其中男4例，女2例；月齡5個月者2例，6個月者1例，7個月者2例，12個月者1例，平均7個月。發(fā)病季節(jié)均在冬春季。1例有密切接觸史。6例均為重癥EV71感染確診患兒，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2010年版EV71感染重癥病例臨床救治專家共識[1]。排除支氣管、肺發(fā)育不良或畸形，先天性心臟病及先天性腦發(fā)育不良等疾病。

1.2 方法 回顧性分析6例重癥EV71感染早期誤診為重癥肺炎并發(fā)中毒性腦病、感染性休克患兒的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查結(jié)果，影像學(xué)結(jié)果，搶救經(jīng)過及治療轉(zhuǎn)歸。咽拭子EV71病毒特異性核酸檢測采用EV71病毒核酸熒光定量測定試劑盒(上海之江生物科技股份有限公司生產(chǎn))。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 6例患兒入院時及入院后始終未出現(xiàn)手足臀部皰疹，2例患兒3 d后出現(xiàn)口腔潰瘍。6例患兒均有發(fā)熱，體溫>39 ℃，常規(guī)藥物降溫效果欠佳，改用冰帽、溫水擦浴等物理降溫有效；均有心率加快、血壓升高的表現(xiàn)，心率為180～220次/min，血壓為140～150/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)；均有呼吸困難，呼吸頻率40～60次/min，其中1例出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，2例咳粉紅色泡沫痰。4例患兒頻繁抽搐、昏迷，并伴有面色蒼白、口唇紫紺。2例患兒有出汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋、毛細(xì)血管再充盈時間延長(>2 s)。所有患兒肝脾肋下未及明顯腫大。

2.2 實驗室檢查結(jié)果 6例患兒咽拭子EV71病毒特異性核酸檢測陽性，血常規(guī)提示白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L〔(15.3～28.9)×109/L〕。4例患兒以淋巴細(xì)胞增高為主，2例患兒以中性粒細(xì)胞增高為主。6例患兒入院時血糖>15 mmol/L，其中2例>20 mmol/L。4例患兒行腰椎穿刺腦脊液檢查：壓力升高為200～230 mm H2O(1 mm H2O=0.0098 kPa)，為無色澄清液體，白細(xì)胞數(shù)(30～500)×106/L個，其中以淋巴細(xì)胞為主。蛋白質(zhì)、氯化物、葡萄糖均正常，2例因家屬放棄治療未查。動脈血?dú)夥治觯?例患兒表現(xiàn)為不同程度的Ⅱ型呼吸衰竭。全部患兒心肌肌鈣蛋白升高，為0.14～1.60 μg/L(參考范圍<0.10 μg/L)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)68～365 U/L。肝腎功能輕～中度損害。

2.3 影像學(xué)檢查 6例患兒行顱腦及頸椎MRI檢查，延髓區(qū)、頸段及上胸段脊髓內(nèi)可見長T1、長T2高信號影，兩側(cè)額顳部蛛網(wǎng)膜下腔增寬；其中1例雙側(cè)乳突區(qū)內(nèi)見長T2高信號影，同時頸2～5水平頸髓中央管擴(kuò)大。6例患兒的胸片均提示不同程度斑片狀高密度影，其中4例肺部出現(xiàn)不同程度的滲出改變，2例行氣管插管證實肺水腫及肺出血。

2.4 搶救經(jīng)過 6例患兒入院后給予大劑量丙種球蛋白2.0 g/kg，分2 d靜脈滴注；甲潑尼龍1～2 mg·kg-1·d-1，20%甘露醇0.5～1.0 g·kg-1·次-1，1次/8 h；呋塞米1 mg·kg-1·次-1，靜脈推注，1次/8 h;米力農(nóng)注射液：50～75 μg/kg，維持量為 0.25～0.75 μg·kg-1·min-1，靜脈泵入，使用2 d；血壓正常后改用多巴胺5 μg·kg-1·min-1、多巴酚丁胺2.5 μg·kg-1·min-1持續(xù)靜脈微泵推注。當(dāng)血糖>17.0 mmol/L時，普通胰島素0.1 U/kg加入0.5%氯化鈉溶液50 ml中于1 h內(nèi)靜脈微泵均勻泵入，檢測血糖1次/0.5 h；當(dāng)血糖12.0～17.0 mmol/L時，胰島素改為0.05 U·kg-1·h-1靜脈泵入，使血糖維持在6.1～8.1 mmol/L。同時應(yīng)用利巴韋林針10 mg·kg-1·d-1靜脈滴注，分2次應(yīng)用抗病毒，美羅培南劑量按40 mg·kg-1·8 h-1靜脈泵入抗感染。果糖160 mg·kg-1·d-1營養(yǎng)心肌，神經(jīng)節(jié)苷酯2 ml微泵注射，1次/d，聯(lián)合注射用鼠神經(jīng)因子9 000 μg隔日肌肉注射營養(yǎng)腦細(xì)胞、腦神經(jīng)。4例患兒行呼吸機(jī)輔助通氣治療，吸入氧濃度60%～100%，呼氣末正壓(PEEP)6～10 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，呼吸頻率20～40次/min，潮氣量6～8 ml/kg。根據(jù)病情變化及時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，確保潮氣量穩(wěn)定。發(fā)熱時予物理降溫退熱，驚厥患兒予地西泮、咪達(dá)唑侖、苯巴比妥等抗驚厥，注意營養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡。同時計24 h尿量，控制液體量60～80 ml·kg-1·d-1。注意消毒隔離，避免交叉感染。

2.5 治療與轉(zhuǎn)歸 6例患兒中痊愈4例(2例康復(fù)，無后遺癥；2例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，表現(xiàn)為頸部及左上肢運(yùn)動受限，做康復(fù)治療后有所好轉(zhuǎn))。剩余2例治療1 d后，因家屬放棄治療后死亡。

3 討論

EV71是一種高度嗜神經(jīng)性病毒，易侵犯腦干，嚴(yán)重時可引起神經(jīng)源性肺水腫[2]，甚至出現(xiàn)循環(huán)、心肺功能衰竭。臨床可表現(xiàn)為呼吸急促、口唇紫紺、咳粉紅色泡沫痰或血性液體，持續(xù)血壓降低或升高，休克、頻繁抽搐、嚴(yán)重意識障礙等癥狀，與重癥肺炎合并中毒性腦病及感染性休克有相似之處，易混淆診斷，延誤治療。本組6例重癥EV71感染所致腦干腦炎患兒，曾于外院或本院首次誤診為重癥肺炎合并中毒性腦病、感染性休克。回顧6例患兒有以下特點(diǎn)值得注意。

3.1 EV71感染可以始終不出現(xiàn)典型的皮膚黏膜表現(xiàn)。本組6例患兒均未出現(xiàn)手足、臀部皰疹或丘疹，3 d后口腔潰瘍者2例。但6例患兒入院后檢測咽拭子EV71病毒特異性核酸均陽性，得到確診。有文獻(xiàn)報道，EV71感染后有首發(fā)肺出血，始終無手足口病表現(xiàn)者[3]。故對<12個月的危重癥患兒，當(dāng)出現(xiàn)循環(huán)、心肺功能衰竭及驚厥或昏迷時，即使未出現(xiàn)口腔皰疹或潰瘍，手足、臀部皰疹或丘疹，否認(rèn)“手足口病”接觸史，也應(yīng)警惕EV71感染，反復(fù)查咽拭子EV71-DNA或氣管內(nèi)分泌物、檢測腦脊液EV71病毒特異性核酸及血清EV71病毒抗體，以減少EV71感染的誤診、漏診。同時應(yīng)做到早診斷、早隔離，防止疾病蔓延擴(kuò)散、流行。

3.2 EV71感染來勢兇猛，病情危重，病程進(jìn)展極快。幾個小時或1 d就有血壓升高、心動過速、呼吸節(jié)律改變、抽搐甚至昏迷等表現(xiàn)。血?dú)夥治鎏崾静煌潭鹊蘑蛐秃粑ソ呒靶仄咂瑺罡呙芏扔埃妆徽`診為重癥肺炎合并心力衰竭、中毒性腦病。本組6例患兒心率超過180次/min，甚至出現(xiàn)室上性心動過速，血壓升高到140～150/100 mm Hg，均有呼吸困難，呼吸頻率40～60次/min，抽搐甚至昏迷。其實已經(jīng)出現(xiàn)心肺功能衰竭，是EV71感染第4期的表現(xiàn)。與EV71感染合并腦干腦炎所致神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關(guān)?；純撼霈F(xiàn)外周血管收縮、心動過速、高血壓等臨床征象均提示交感神經(jīng)亢進(jìn)[4-5]。但因被首診醫(yī)師誤診為重癥肺炎合并心力衰竭、中毒性腦病，故并未引起重視，只按一般對癥治療，以致2例患兒來本科ICU治療時，已病情危重，家屬放棄治療后死亡。

3.3 EV71感染第3期出現(xiàn)出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋、心率增快、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時間延長等循環(huán)功能障礙，特別是肺水腫或肺出血出現(xiàn)臉色蒼白、口唇紫紺等臨床征象，臨床上均極易誤診為感染性休克[6]。本組2例患兒在急診中心被誤診為感染性休克，給予擴(kuò)容后，疾病迅速惡化，紫紺加重，心率加快，轉(zhuǎn)ICU后癥狀及時得到改善。

3.4 持續(xù)高熱，體溫超過39 ℃，常規(guī)藥物退熱效果不佳，應(yīng)用冰帽、溫水擦浴等物理降溫有效?？紤]與EV71感染引起腦干損傷，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能異常有關(guān)。

3.5 應(yīng)激性血糖升高。本組6例患兒血糖均>15.0 mmol/L，其中2例>20.0 mmol/L，臨床表現(xiàn)為全身濕冷、休克，類似低血糖休克、昏迷或感染性休克。本組患兒均存在應(yīng)激性高血糖及混合性酸中毒，故在搶救同時應(yīng)酌情減少葡萄糖輸入量，控制輸液速度，及時糾正酸中毒。應(yīng)激性高血糖時，除了反饋調(diào)節(jié)激素分泌增多、靶細(xì)胞受體缺陷致使胰島素抵抗外，危重患兒胰島素分泌也受到抑制。因此，必要時應(yīng)酌情應(yīng)用胰島素，控制血糖在參考范圍。應(yīng)激性高血糖對危重癥患兒的預(yù)后不利，且血糖水平越高，對預(yù)后越不利[7]。給予胰島素治療將血糖持續(xù)控制在6.1～8.1 mmol/L，能有效改善危重癥患兒病情，促進(jìn)疾病恢復(fù)，減少并發(fā)癥，降低病死率[8]。

3.6 早插管、早通氣是搶救的重要手段之一。選擇恰當(dāng)?shù)牟骞軙r機(jī)是提高搶救成功率和降低病死率的關(guān)鍵[9]。早期癥狀無特異性且惡化迅速，選擇適當(dāng)?shù)牟骞軙r機(jī)并給予合理輔助通氣有助于幫助患兒度過肺水腫極期[10]。對肺水腫和肺出血同時出現(xiàn)呼吸抑制患兒，及時插管、機(jī)械通氣，隨時正確調(diào)整潮氣量及PEEP等參數(shù)，可以保證呼吸，贏得搶救時間，減少病死率[11-12]。

3.7 本組6例患兒經(jīng)顱腦及頸椎MRI檢查，提示延髓區(qū)、頸段及上胸段脊髓內(nèi)可見長T1、長T2高信號影。2例患兒早期單用神經(jīng)節(jié)苷酯，出現(xiàn)頸部及左上肢運(yùn)動受限，生長發(fā)育較同齡兒落后等神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。2例患兒早期聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷酯和注射用鼠神經(jīng)生長因子2個月，出院及隨訪至今未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。對顱腦及頸椎MRI有長T1、長T2高信號影的患兒應(yīng)早期聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)節(jié)苷酯和注射用鼠神經(jīng)生長因子營養(yǎng)腦細(xì)胞、腦神經(jīng)，有可能會減少神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的發(fā)生[13]。神經(jīng)節(jié)苷酯及鼠神經(jīng)生長因子兩者機(jī)制不同，可聯(lián)用[14]。

綜上所述，提高對重癥EV71感染的認(rèn)識，詳細(xì)詢問病史和體格檢查，對臨床出現(xiàn)高熱不退、心動過速、血壓過高、高血糖等表現(xiàn)的危重患兒，應(yīng)及早做咽拭子EV71病毒抗體檢測，減少誤診、漏診；正確診斷，迅速對高熱、心動過速、高血壓、高血糖等危重癥狀進(jìn)行處理，盡早使用機(jī)械通氣是搶救成功的關(guān)鍵。

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