應(yīng)用根本原因分析法提高植入式心臟起搏患者護(hù)理質(zhì)量

潘楚梅，熊碧文，趙自強(qiáng)，郭 平，周文英

（孫逸仙心血管醫(yī)院 內(nèi)五科，廣東 深圳 518020）

根本原因分析法(root cause analysis，RCA)是一種回溯性失誤分析工具[1]，起源于美國，最早應(yīng)用在航空安全、核工業(yè)等領(lǐng)域，之后廣泛應(yīng)用于各行業(yè)。從人、機(jī)、物、環(huán)、法5個(gè)方面確定近端原因，逐步找出問題的根本原因并加以解決[2]。植入式心臟起搏是一種有創(chuàng)性治療手段，為預(yù)防電極脫位、囊袋出血等并發(fā)癥，術(shù)后常規(guī)要求患者絕對(duì)臥床48～72 h、術(shù)肢制動(dòng)，臥床期間患者常常并發(fā)焦慮、睡眠障礙、腰背酸痛、便秘、尿潴留等不適癥狀，嚴(yán)重時(shí)由于術(shù)側(cè)肢體絕對(duì)制動(dòng)而造成術(shù)側(cè)上肢麻木、腫脹、伸展活動(dòng)受限，甚至上肢靜脈血栓形成[3]。為提高植入式心臟起搏患者護(hù)理質(zhì)量，我科對(duì)植入式心臟起搏患者護(hù)理質(zhì)量相關(guān)問題進(jìn)行根本原因分析，制定綜合干預(yù)措施，評(píng)估實(shí)施效果，持續(xù)改進(jìn)，成效顯著，報(bào)道如下。

1 一般資料

2012年1—12月 ，共36例患者實(shí)施人工心臟永久起搏器安置術(shù)，男22例，女14例，年齡35～76歲，患者均無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥，無認(rèn)知功能障礙。

2012年度，本科室植入式心臟起搏患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)如下：臥位不正確率50.0%，肢體活動(dòng)不當(dāng)率30.9%，起搏器相關(guān)知識(shí)知曉率63.9%；不適癥狀發(fā)生率分別為：焦慮50.0%、睡眠障礙41.7%、腰酸背痛44.4%、便秘27.8%、尿潴留16.7%。計(jì)算方法：被觀測(cè)指標(biāo)的發(fā)生人數(shù)÷總?cè)藬?shù)×100%。起搏器相關(guān)知識(shí)評(píng)估表包括10個(gè)條目（起搏器的安裝目的、工作原理、更換時(shí)間、起搏器工作狀態(tài)自我評(píng)估、自測(cè)脈搏方法、術(shù)后休息與活動(dòng)、傷口觀察與護(hù)理、常見并發(fā)癥、日常生活注意事項(xiàng)、隨訪常識(shí)），出院前1 d由責(zé)任護(hù)士發(fā)放收集問卷，回答正確＞6條為知曉；不適癥狀以護(hù)理過程中患者主訴為依據(jù)，從護(hù)理記錄中調(diào)取數(shù)據(jù)。以上指標(biāo)由護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士分別在每例患者術(shù)后首次查房時(shí)、術(shù)后第3天、出院前1 d評(píng)估獲取。

2 方法

2.1 原因分析

2.1.1 找出近端原因 2013年1月，由護(hù)士長主持，組織全科護(hù)士（共10名，其中副主任護(hù)師1名，主管護(hù)師3名，護(hù)師4名，護(hù)士2名）召開科室護(hù)理質(zhì)控會(huì)議，根據(jù)2012年度各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)，結(jié)合科室現(xiàn)狀，找出護(hù)理工作中的薄弱環(huán)節(jié)，確定植入式心臟起搏患者護(hù)理質(zhì)量為2013年度需重點(diǎn)改進(jìn)的項(xiàng)目。運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，針對(duì)植入式心臟起搏患者護(hù)理質(zhì)量問題逐一展開討論，尋找近端原因。

2.1.1.1 18例患者臥位不正確，其原因?yàn)椋海?）管理者原因，管理者未及時(shí)將本專業(yè)最新動(dòng)態(tài)知識(shí)傳遞給護(hù)士，并以此為依據(jù)及時(shí)更新護(hù)理常規(guī)，未將護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)下放到各級(jí)護(hù)士。（2）護(hù)士原因，護(hù)士不主動(dòng)學(xué)習(xí)，未掌握專業(yè)最新動(dòng)態(tài)信息，未將患者臥位正確與否做為護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容,對(duì)臥位不正確患者未及時(shí)干預(yù)，未鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)。（3）患者原因，患者過度緊張。

2.1.1.2 11例患者肢體活動(dòng)不當(dāng)，其原因?yàn)椋海?）管理者對(duì)護(hù)士的工作內(nèi)容疏于規(guī)范。（2）護(hù)士對(duì)患者的指導(dǎo)不到位；患者下床后，護(hù)士未深入指導(dǎo)患者如何正確活動(dòng)肢體。（3）患者護(hù)囑依從性不強(qiáng)?；颊哌^度保護(hù)，未聽從護(hù)士指導(dǎo)，未掌握肢體活動(dòng)方法，自我護(hù)理能力差。

2.1.1.3 13例患者起搏器相關(guān)知識(shí)評(píng)估未達(dá)標(biāo)，其原因?yàn)椋海?）管理者未規(guī)范健康宣教內(nèi)容，未有效指導(dǎo)護(hù)士利用專業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)；科室的健康宣教材料不全。（2）護(hù)士對(duì)健康宣教重視程度不夠，專業(yè)知識(shí)不夠扎實(shí)，信心不足，不善于把握宣教時(shí)機(jī)，不注重宣教效果，對(duì)患者的宣教不到位。（3）患者信心不足，角色缺失，對(duì)現(xiàn)狀估計(jì)不足，過分依賴，接受知識(shí)的能力不足。

2.1.2 確定根本原因 運(yùn)用頭腦風(fēng)暴法，篩選出根本原因依次為：流程指引未及時(shí)更新，護(hù)士培訓(xùn)不到位，健康宣教方法不當(dāng)；患者不重視；護(hù)士工作責(zé)任心不強(qiáng)等。最后，確認(rèn)排前3位的主要原因依次為：流程指引未及時(shí)更新（31%），護(hù)士培訓(xùn)不足（24%），健康宣教方法不當(dāng)（17%）。

2.2 改進(jìn)措施

2.2.1 成立三級(jí)質(zhì)控小組 由護(hù)士長、組長、2名責(zé)任護(hù)士組成。護(hù)士長負(fù)責(zé)計(jì)劃、督促、監(jiān)管，組長負(fù)責(zé)護(hù)士指導(dǎo)與培訓(xùn)，責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理措施。護(hù)士長及組長對(duì)每例植入式心臟起搏患者術(shù)前、術(shù)后護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)問題立即反饋，要求當(dāng)場糾正、及時(shí)干預(yù)。并在每周護(hù)士例會(huì)上進(jìn)行工作點(diǎn)評(píng)，在每月護(hù)理質(zhì)控會(huì)做匯總分析，以便持續(xù)改進(jìn)。

2.2.2 及時(shí)更新相關(guān)護(hù)理流程、指引 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心電生理和起搏分會(huì)發(fā)布的 《關(guān)于植入性心臟起搏器治療——目前認(rèn)識(shí)和建議（2010年修訂版）》相關(guān)內(nèi)容[4]，將患者臥床時(shí)間“由傳統(tǒng)的絕對(duì)臥床48～72 h、術(shù)肢制動(dòng)”改為“平臥 24 h，強(qiáng)調(diào)臥床期間術(shù)側(cè)肢體肘關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)及身體其他部位，在護(hù)士指導(dǎo)下活動(dòng)，以緩解臥床期間不適癥狀”?？剖医㈤L期有效機(jī)制，定期指派專人外出學(xué)習(xí)，及時(shí)跟蹤本專業(yè)護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)，及時(shí)更新相關(guān)流程、指引。

2.2.3 自制健康教育卡片，統(tǒng)一健康宣教內(nèi)容 為彌補(bǔ)口頭宣教的不足，強(qiáng)化宣教效果，自制健康教育卡片，分別對(duì)患者術(shù)前、臥床期間、下床后、出院前進(jìn)行健康教育，病程的不同階段，宣教內(nèi)容各有側(cè)重。例如：（1）術(shù)前，重點(diǎn)向患者介紹起搏器治療目的、操作過程、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合方法，訓(xùn)練患者床上大小便；（2）術(shù)后，重點(diǎn)向患者交代臥床時(shí)間、注意事項(xiàng)以及臥床時(shí)放松技巧、體位擺放方法、正確移動(dòng)身體方法，指導(dǎo)家屬對(duì)患者進(jìn)行腰背部按摩；（3）下床后，重點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行術(shù)肢活動(dòng)；（4）出院前，重點(diǎn)指導(dǎo)患者自測(cè)脈搏方法、起搏器工作狀態(tài)自我評(píng)估、傷口觀察與護(hù)理、日常生活注意事項(xiàng)、隨訪常識(shí)、起搏器更換時(shí)間、自我護(hù)理常識(shí)；（5）出院1個(gè)月，要求患者來院復(fù)查并領(lǐng)取起搏器ID卡；（6）交代隨訪間隔的時(shí)間規(guī)律；注意遠(yuǎn)離磁場，若自測(cè)脈搏低于預(yù)設(shè)起搏頻率10%或出現(xiàn)氣急、頭昏疲乏、黑朦、暈厥、胸痛、肢體活動(dòng)不靈、呃逆等現(xiàn)象，提示起搏器發(fā)生故障，應(yīng)立刻就診[5]。

2.2.4 完善護(hù)士培訓(xùn) 2013年2月，對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行起搏器專題培訓(xùn)，每周1次，2 h/次。由科室副主任醫(yī)師、護(hù)士長、組長分別擔(dān)任授課老師。培訓(xùn)內(nèi)容包括：護(hù)士職業(yè)道德教育、起搏器相關(guān)知識(shí)與新進(jìn)展、護(hù)理流程指引、健康宣教內(nèi)容、護(hù)患溝通技巧、根本原因分析法、實(shí)際操作。實(shí)際操作內(nèi)容：如何正確指導(dǎo)患者在床上排尿、排便，怎樣正確使用便器；如何指導(dǎo)患者做床上活動(dòng)，以放松肢體；如何正確扶助患者下床等。培訓(xùn)后，由護(hù)士長對(duì)全科護(hù)士進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)考核，要求人人過關(guān)。

2.3 效果評(píng)價(jià) 比較干預(yù)前、干預(yù)1年，科室植入式心臟起搏患者的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)以及該類患者不適癥狀發(fā)生率。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所得資料錄入Excel，采用SPSS 17.0進(jìn)行分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，均值的比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

2013年1—2月 ，科室先后完成根本原因分析、制定改進(jìn)措施、制作健康教育卡、完成人員培訓(xùn)與考核；2013年3月—2014年2月，實(shí)施綜合干預(yù)措施。經(jīng)評(píng)估，實(shí)施1年時(shí)，36例植入式心臟起搏患者的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比干預(yù)前顯著改善，患者的不適癥狀發(fā)生率明顯下降。詳見表1、表2。

表1 干預(yù)前后植入式心臟起搏患者的護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)比較（n=36，%）

表2 干預(yù)前后植入式心臟起搏患者的不適癥狀發(fā)生率比較（n=36，%）

植入式心臟起搏專題知識(shí)培訓(xùn)前，護(hù)士考核分?jǐn)?shù)為（67.05±1.25）分，培訓(xùn)后為（83.90±9.45）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.30，P＜0.01）。

4 討論

心臟起搏技術(shù)是醫(yī)學(xué)生物工程領(lǐng)域中進(jìn)展較快的一項(xiàng)新技術(shù)，其適應(yīng)證已由傳統(tǒng)的緩慢性心律失常，迅速擴(kuò)展到心源性猝死的一級(jí)預(yù)防、肥厚梗阻心肌病的治療、心力衰竭的再同步化治療。起搏器植入手術(shù)的成功與否，不僅取決于手術(shù)者的技術(shù)，還取決于?？谱o(hù)理水平及家庭護(hù)理[6]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，起搏器材的改進(jìn)，國內(nèi)醫(yī)療指南在起搏器的適應(yīng)證、術(shù)后護(hù)理方面都做了相應(yīng)的修訂，護(hù)理同行也針對(duì)起搏器患者術(shù)后不適癥狀、健康教育工作做了大量積極有益的探索，而本科室的護(hù)理常規(guī)指引卻略為滯后，護(hù)士亦未得到新知識(shí)、新技術(shù)的規(guī)范培訓(xùn)，相應(yīng)的護(hù)理水平進(jìn)展甚微，而不恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施將直接影響患者的康復(fù)與生活質(zhì)量。

根本原因分析法的應(yīng)用，有利于發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)缺陷，為制定干預(yù)措施提供正確的方向。應(yīng)用根本原因分析法，本科室護(hù)理人員從眾多表象中，挖掘出植入式心臟起搏患者護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)不理想的深層次的原因，即流程指引未及時(shí)更新、護(hù)士培訓(xùn)不足、健康宣教方法不當(dāng)，這一結(jié)論，為制定干預(yù)措施提供了正確的方向。1年的實(shí)踐證明，采用新舉措后，植入式心臟起搏患者各項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量都得以改善。更新患者術(shù)后絕對(duì)臥床時(shí)間后，減少了患者的不適癥狀發(fā)生率；規(guī)范了起搏器植入術(shù)患者不同階段宣教內(nèi)容、方式、方法后，加深患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)識(shí)和遵醫(yī)囑性，有效強(qiáng)化了宣教效果；經(jīng)過培訓(xùn)，護(hù)士對(duì)相應(yīng)知識(shí)的掌握水平也明顯提高，最終達(dá)到預(yù)期護(hù)理管理目標(biāo)，提高了患者的護(hù)理質(zhì)量。

[1]金 琳,許陽子,牛麗卿,等.根本原因分析法在腫瘤患者PICC非計(jì)劃拔管中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2012,19（11A）：33-35.

[2]黃玉華,劉 莉.根本原因分析法在消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理中的應(yīng)用[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2011,17（20）：2582-2583.

[3]費(fèi) 紅,金頂紅,蔣芬芬,等.心臟起搏器置入術(shù)后臥位與臥床時(shí)間研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18（2A）：28-29.

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[5]徐紅宇.永久心臟起搏器植入術(shù)后護(hù)理及出院指導(dǎo)[J].西南國防醫(yī)藥,2011,21（12）：1364-1365.

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