598例乳腺癌患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)見性護理

王 蓓，吳 蒙，杜艷鳴，王開慧

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 普外乳腺病科，江蘇 南京 210036）

乳腺癌是常見的女性惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅患者的健康。目前，改良根治術(shù)仍是治療乳腺癌的主要方式[1]，但手術(shù)對患者是一種應(yīng)激與創(chuàng)傷。此狀態(tài)下患者的抵抗力降低，術(shù)后易出現(xiàn)出血、皮下積液、皮瓣壞死、上肢腫脹等并發(fā)癥，影響治療效果[2]。此時，有效的護理干預(yù)對患者的術(shù)后康復(fù)尤為重要。我科對收治的598例乳腺癌患者，結(jié)合該類患者術(shù)后特點，應(yīng)用本科室創(chuàng)新發(fā)明的護理用具，實施綜合護理措施，取得了良好效果，報道如下。

1 臨床資料

2011年1月—2013年12月，我科收治的598例乳腺癌患者，男3例，女595例，年齡23～89歲。左乳腺癌304例，右乳腺癌286例，雙側(cè)乳腺癌8例。其中浸潤性導(dǎo)管癌437例，導(dǎo)管內(nèi)癌伴浸潤性導(dǎo)管癌99例，乳頭狀癌25例，浸潤性小葉癌12例，腺癌11例，黏液癌10例，小葉原位癌3例，乳頭濕疹樣乳腺癌1例。全組均實施全身麻醉+乳腺癌改良根治術(shù)。所有患者均順利康復(fù)出院。本組患者中術(shù)后出血24例，全部早期發(fā)現(xiàn)，切口滲血早期發(fā)現(xiàn)率達到100%。

2 并發(fā)癥的預(yù)見性護理

2.1 運用先進的護理理念指導(dǎo)護理工作

2.1.1 引入導(dǎo)圖式思維模式 將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥護理中，具體操作是：由中心關(guān)鍵詞“乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥→發(fā)散出1級分支（4種常見并發(fā)癥）→每種并發(fā)癥分別發(fā)散2級分支 （如早期觀察、急救處理、原因分析、預(yù)防措施）→繼續(xù)延伸細化2級分支的項目。下級分支隸屬于上級分支，且相對獨立[3]。通過思維導(dǎo)圖，將乳腺癌術(shù)后各種并發(fā)癥所必須經(jīng)歷的早期觀察、急救處理、原因分析、預(yù)防發(fā)生4個階段切入，建立條理清晰的思維模式。通俗地說，就是護士在臨床觀察中，發(fā)現(xiàn)任何一個“臨床表現(xiàn)”，經(jīng)評估，確定為某一并發(fā)癥以后，借助“專科并發(fā)癥導(dǎo)圖指引卡”，正確實施“急救處理”，之后梳理“發(fā)生原因”，從而明確“預(yù)防對策”。例如：針對乳腺癌即制定了切口滲血、肢體腫脹、皮下積液、皮瓣壞死4個并發(fā)癥的導(dǎo)圖指引卡（見圖1）；針對甲狀腺功能亢進制定了術(shù)后呼吸困難和窒息、喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐、甲狀腺危象等并發(fā)癥的導(dǎo)圖指引卡。

圖1 乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的導(dǎo)圖指引卡

2.1.2 引入早期快速康復(fù)理念 2011年1月之前，本科室仍遵循傳統(tǒng)的外科護理常規(guī)的要求全麻術(shù)后去枕平臥6 h，手術(shù)后次日下床活動。臨床上筆者發(fā)現(xiàn)，乳腺癌術(shù)后仍存在尿潴留、肢體水腫、腸蠕動恢復(fù)延緩等問題。2011年1月，引進早期康復(fù)理念，將術(shù)后患者首次飲水，提前于手術(shù)后麻醉清醒返回病房15 min開始；術(shù)后患者下床排尿，提前于麻醉清醒后30 min開始；首次患肢康復(fù)功能鍛煉，在術(shù)后6 h即執(zhí)行[4]。該理念實施后，本組患者無1例發(fā)生術(shù)后尿潴留、尿路感染、肺部并發(fā)癥、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。

2.2 滲血的預(yù)見性護理

2.2.1 設(shè)立患側(cè)“腋窩角”為滲血觀察重點部位 乳腺癌術(shù)后滲血是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，手術(shù)切口（包括行腋下淋巴清掃后的腋下切口）的包扎一般是先覆蓋無菌紗布，再覆蓋消毒棉墊及棉紗[5]，最后用胸帶包扎。本科室過去的護理觀察要求：對乳腺癌手術(shù)患者，以切口敷料滲血情況做為早期觀察點。但在臨床觀察中，筆者發(fā)現(xiàn)，患者腋窩切口包扎難以固定，加之局部組織疏松，腋窩位置較切口要低，當(dāng)發(fā)生切口出血時，血液常淤積至腋窩。而包扎時是沿著胸部切口方向橫行包扎，故腋窩與鎖骨之間在繃帶以外處形成夾角，稱之為“腋窩角”。顯然，出血時觀察患側(cè)腋窩角的皮下淤血程度較直觀，比觀察切口多層敷料的滲血更容易發(fā)現(xiàn)出血進展。鑒于此，要求護士將原來的觀察局部切口敷料的滲血面積改為觀察患側(cè)腋窩角的皮下淤血程度。

2.2.2 改進引流液的量化評估方法 臨床中，筆者還發(fā)現(xiàn)，直觀的腋窩角滲血面積的測量值與滲血量呈正比。乳腺癌術(shù)后24 h內(nèi)是滲血的好發(fā)時段，術(shù)后會常規(guī)留置皮瓣引流管，將引流管連接一次性負(fù)壓器。該負(fù)壓器存在負(fù)壓小、無法準(zhǔn)確量化的問題。故在引流液量少時，護士常常會憑經(jīng)驗進行量的評估；在引流量大時，則改用量杯測量。上述兩種情況，都導(dǎo)致了每小時引流量的量化監(jiān)測較為煩瑣。針對此，本科室進行了方法的改進：術(shù)后24 h內(nèi)，用彈簧秤直接勾取負(fù)壓器開關(guān)上塑料扣，在保持持續(xù)引流的狀態(tài)下進行稱重，然后折算，得出每小時引流量。

折算公式：體積（V）=重量（G）÷比重（d），其中重量=引流液重量－空負(fù)壓器重量（空負(fù)壓器重量=0.08 kg）。 正常人體的血液比重為 1.05～1.06[6]；常溫常壓下水的比重是1。舉例：若測得皮瓣引流重量為0.11 kg，則 0.11－0.08=0.03 kg（30 g），經(jīng)公式換算，則體積=30.00÷1.05=28.57（mL）。

當(dāng)腋窩角皮膚滲血面積增大或心率加快時，立刻啟動連續(xù)每小時測量制度，直至腋窩角皮膚滲血面積不再增大或心率緩慢正常平穩(wěn)后，再測量6次停止。24 h后，則可打開負(fù)壓引渡瓶蓋，傾倒引流液，用量杯測量，即得24 h總量。本組患者術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)滲血患者有24例，5例經(jīng)休息、患肢制動，18例經(jīng)加壓包扎，1例行清創(chuàng)止血，二次縫合后緩解，全組均康復(fù)出院。

2.3 患肢腫脹護理

2.3.1 便捷觀察，有效制動患肢 乳腺癌術(shù)后為避免切口損傷，常要求患者術(shù)后1周內(nèi)患肢抬高制動。為了早期發(fā)現(xiàn)患肢腫脹，護士需定期測量患側(cè)上臂圍。此后的患者化療中實施PICC置管，管道的日常維護和治療均需要頻繁的穿脫、上卷下拉袖口，稍有不慎，即可能拉傷腋下切口，延緩腋下愈合時間，同時給管道的規(guī)范維護帶來障礙。我科原創(chuàng)設(shè)計的乳腺癌術(shù)后專用病員服克服了這一弊端[7]。護士在實施患側(cè)上臂圍觀察與測量、或?qū)?cè)上肢PICC置管后每日導(dǎo)管維護時，首先將該病員服兩側(cè)袖管從肩峰至尺骨鷹嘴處開叉結(jié)的兩對扁平扣或暗扣打開，平整墊在手臂下，患者取舒適坐位，配合護士進行患肢臂圍測量。測量畢，護士協(xié)助扣上袖口暗扣，恢復(fù)病員服袖口完整?；颊咴诨顒訒r，可借助病員服又一結(jié)構(gòu)—同側(cè)腋下中縫與胸部各訂制的一根布條，又稱“患肢被動約束帶”，將其在胸前打成蝴蝶結(jié)，便于約束患側(cè)肩關(guān)節(jié)無意識的外展等活動而影響腋窩傷口的愈合[7]。該用具使用后，?？谱o理質(zhì)量達標(biāo)率同比提高23.6%。

2.3.2 設(shè)計臂圍測量點，規(guī)范最佳測量法 患肢腫脹是常見的乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥，傳統(tǒng)護理常規(guī)對患肢腫脹的評估，最簡便的方法以肘上10 cm上臂測量為標(biāo)準(zhǔn)。但對于肘上10 cm的定位尚存在測量者經(jīng)驗異同的差距。我科經(jīng)循證，建立以肩峰與尺骨鷹嘴連線中點為上臂圍周徑最佳測量點的方法，結(jié)合原創(chuàng)設(shè)計的上臂圍專用測量儀[8]，護士在使用時將軟皮尺+長為10 cm的滑動板與“L”形不銹鋼長尺套接，以“L”形尺底端貼緊尺骨鷹嘴，滑動板固定肩峰，節(jié)選二者中點后，以軟皮尺繞手臂一周，其測得的周徑長度即為患者的上臂圍。本組患者中測量結(jié)果有效率（測量結(jié)果等于均值，即視為測量有效）較傳統(tǒng)測量提高32.3%。

2.3.3 建立患肢鍛煉可測性指標(biāo)，提高了患者運動的依從性 傳統(tǒng)的患肢鍛煉方式僅以爬墻鍛煉為主，是由醫(yī)護人員口述指導(dǎo)和患者手指無具體指征摸爬墻壁，無章可循。為了建立科學(xué)的數(shù)據(jù)化康復(fù)指標(biāo)，有效量化評估患者的康復(fù)進程。我科原創(chuàng)制作了“乳腺癌術(shù)后患肢專用鍛煉護理康復(fù)用具”簡稱“爬墻器”，該用具制作過程是：將木塊切割成3長條，均為105 cm×5 cm×4 cm。取2條經(jīng)開槽、穿孔、打磨、加工后，成為100 cm×4 cm×2.8 cm的爬架，構(gòu)成爬墻器的主體；另1條打磨加工成60 cm×2 cm圓桿，為爬墻器的手柄。用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)識貼于爬架滾槽兩側(cè)（每5 cm為1格），注明間距刻度。

使用中，要求患者直立于本用具的正前方，不可掂腳，腳尖距墻壁30 cm，患肢手指水平握持橫桿的兩端手柄中央處，緩慢抬肩，若抬肩困難者可用健側(cè)手掌托助，將橫桿的兩端對稱置于爬架掛鉤內(nèi)，從低到高依次置入，反復(fù)練習(xí)，直至達到最大高度[6]。該設(shè)計憑借爬桿刻度與橫桿的凹槽置入 （或滾入），將患肢外展與肌力運動有機結(jié)合，直觀地提升了患者患肢鍛煉的有效進程的信心[9]。該用具應(yīng)用本組后，患者患肢功能鍛煉有效率 （鍛煉前后患肢無腫脹或術(shù)后因運動不當(dāng)導(dǎo)致的腫脹，經(jīng)“爬墻器”鍛煉得以緩解，均視為鍛煉有效）較傳統(tǒng)鍛煉提升13.1%，患者鍛煉依從性提高38.5%，患者針對此項護理工作滿意度提高27.7%。

2.4 皮下積液護理

2.4.1 提供準(zhǔn)確護理體位，減輕切口加壓包扎的不適，預(yù)防皮下積液的發(fā)生 乳腺癌術(shù)后切口包扎的方法是先以無菌紗布覆蓋，再以消毒棉墊及棉紗覆蓋[5]，最后以胸帶加壓包扎。筆者發(fā)現(xiàn)，臨床上患者常自覺切口張力增加，舒適度受抑。傳統(tǒng)外科護理常規(guī)中提到給予患者提供半臥位（床頭抬高 30°～50°），其作用之一就是減少肌肉牽拉，減輕切口張力減輕疼痛。目前，臨床使用的病床多以床尾搖桿升高床頭，來調(diào)節(jié)患者的體位，缺乏準(zhǔn)確測量床頭升高角度的依據(jù)，無量化標(biāo)準(zhǔn)。因此，我科結(jié)合臨床研究與實踐，設(shè)計并制作了“床頭角度測量器”[10]。護士調(diào)節(jié)病床床頭角度時，根據(jù)患者需要達到的角度有指征地?fù)u動床尾搖桿，準(zhǔn)確升高床頭。臨床證實：我科使用的病床床尾搖桿搖動一圈半，床頭升高5°。該用具便于護士精準(zhǔn)掌控床頭抬高的角度，提高患者舒適度，促進患者的康復(fù)。

2.4.2 患肢有效制動，減少皮下積液 乳腺癌術(shù)后3 d，嚴(yán)格要求是患肢制動，僅進行握拳、屈腕運動。而部分老年患者在起床、運動、睡眠中，時常忘記運動禁忌，無意間的支撐、外展等動作導(dǎo)致腋下切口拉傷，前文中提到的乳腺癌術(shù)后專用病員服設(shè)有“患肢被動約束帶”的結(jié)構(gòu)，但是由于病員服肥大，其約束效果僅僅實現(xiàn)“警示”作用。護理組通過臨床護理觀察，發(fā)現(xiàn)乳腺癌術(shù)后皮下引流量與患肢制動存在直接關(guān)系。由此，再次自行設(shè)計了 “患肢制動專用袖套”，即將自制袖套與腰帶進行連接，保持患側(cè)上臂與腋窩成45°，前臂屈曲90°的患肢功能位。適用于術(shù)后10 d內(nèi)患者，該用具的使用避免了上臂上舉、肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收，使患肢固定于要求的位置，防止皮瓣牽拉和滑動，保持胸帶加壓包扎不變形，使皮瓣及早與胸壁血管吻合，盡早恢復(fù)良好的血液循環(huán)，從而減少皮下引流量，縮短帶管天數(shù)。

3 體會

本科室針對乳腺癌患者圍術(shù)期特點，將先進的理論方法、循證實踐和護理創(chuàng)新專利產(chǎn)品有效結(jié)合，形成綜合護理干預(yù)措施，應(yīng)用于乳腺癌患者手術(shù)后護理，減少了其并發(fā)癥的發(fā)生概率，提高了患者舒適度、對護理工作滿意度，有效促進了患者術(shù)后的康復(fù)。針對乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥的護理措施多、年輕護士存在臨床經(jīng)驗不足的問題，引進的思維導(dǎo)圖，以發(fā)散與聚合并存的思維模式，將繁多的護理內(nèi)容簡單歸納在一張紙上，突出了思維內(nèi)容的中心和層次。利用關(guān)鍵詞圖畫曲線顏色，對所有內(nèi)容進行梳理和壓縮，刪除雜亂的信息，保留關(guān)鍵。這不僅加速記憶與累積知識，而且層次清晰，增進理解，幫助護士理清思路，避免遺漏。不僅強化了護士主動學(xué)習(xí)意識，而且潛移默化的影響護士的工作的能力的提升，在一定程度上實現(xiàn)了隱形知識的可視化、顯性化，便于護士把握護理工作的重點與方向[3]。而臨床中對快速康復(fù)理念的運用，將基礎(chǔ)護理與專科護理進行有機結(jié)合，聯(lián)合臨床自行設(shè)計的專利用具的使用，直觀地評價患者鍛煉的效果，提升了患者的康復(fù)信心與依從性，從根本上避免或減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Krum HSchlaich M Whitbourn,et al.Catheterbased Renal Sympa Thetic Denervation for Resistant Hypertension a Multicentre Safety and Proofofprinciple Cohort Study[J].Lancet 2009,373（9671）：1275-1281.

[2]朱曉紅,楊 莘.25例晚期肺癌患者行射頻消融術(shù)的護理[J].中華護理雜志,2008,43（9）：795-797.

[3]王莉莉,王 蓓,王開慧,等.護理思維導(dǎo)圖在減少乳腺癌術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用[J].中華護理雜志,2013,48（1）：75.

[4]王 蓓,姜立榮,周 靖,等.快速康復(fù)理念在手術(shù)后首次飲水、排尿中應(yīng)用[J].護理學(xué)雜志,2011,26（22）：24.

[5]楊思風(fēng).乳腺癌術(shù)后彈性固定胸帶的研制與應(yīng)用[J].中華護理雜志,2007,42（17）:1004-1005.

[6]唐維新.實用臨床護理“三基”理論篇[M].南京：東南大學(xué)出版社,2004：216.

[7]韓 玲,王 蓓,王莉莉.乳腺癌術(shù)后PICC置管患者專用病員服的制作與應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2013,20（1B）：76.

[8]解麗娟,王 蓓.上臂圍專用測量儀在乳腺癌術(shù)后患者上臂圍測量中的應(yīng)用[J].解放軍護理雜志,2014,31（11）：281.

[9]王 蓓,王莉莉,王開慧,等.乳腺癌術(shù)后患肢功能鍛煉專用護理康復(fù)用具的設(shè)計與使用[J].解放軍護理雜志,2013,30（5）：75.

[10]王莉莉,王 蓓.齒輪式床頭角度測試儀的專利設(shè)計與應(yīng)用[J].護理學(xué)報,2012,19（4A）：74.