建立新型院內(nèi)急救模式的探討

■ 顏勇卿 苗榕生

隨著社會(huì)的發(fā)展和科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于醫(yī)院內(nèi)發(fā)生心肺急性事件的搶救能力要求不斷提高，然而院內(nèi)急救模式的發(fā)展卻明顯滯后于技術(shù)手段的提高，筆者根據(jù)國(guó)外急救醫(yī)療小組(Medical Emergency Team，MET)的成功經(jīng)驗(yàn)對(duì)建立新型院內(nèi)急救模式進(jìn)行探討。

1 院內(nèi)急救現(xiàn)狀

1.1 院內(nèi)心肺事件發(fā)生率高，搶救成功率低

在美國(guó)，每年院內(nèi)發(fā)生心肺停止需緊急救護(hù)的人數(shù)根據(jù)估計(jì)約在37萬(wàn)～75萬(wàn)人左右。McGrath指出約有38%的患者可存活超過(guò)24小時(shí)，僅約15%可存活出院[1]。

1.2 患者發(fā)生心肺急性事件時(shí)不能啟動(dòng)有效救治措施

患者在發(fā)生心肺急性事件前已有癥狀，然而常常不能啟動(dòng)有效救治措施。發(fā)生心臟停止的住院患者中，約有60%～70%的患者在其心臟停止前6～8 小時(shí)已有癥狀，但僅有25%被醫(yī)師所察覺，如果此時(shí)采取有效措施，能減少65%的急救事件以及降低26%的死亡率[2]。

1.3 現(xiàn)有院內(nèi)急救模式存在不足之處

首先院內(nèi)急救的對(duì)象多著重與住院患者尤其是重癥的住院患者，而對(duì)門診患者、患者家屬以及醫(yī)護(hù)人員突發(fā)事件的院內(nèi)急救關(guān)注不足。其次院內(nèi)急救的責(zé)任及分工不明確，謝苗榮等[3]通過(guò)一項(xiàng)對(duì)北京25所醫(yī)院的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，61.9%的醫(yī)院并無(wú)明確規(guī)定負(fù)責(zé)院內(nèi)急救的科室。

2 MET簡(jiǎn)介

澳大利亞悉尼利物浦醫(yī)院于1990年提出了 MET的概念，目前MET已在澳大利亞及其他國(guó)家許多醫(yī)院開展。MET的基本成員為一位ICU醫(yī)師和一位ICU護(hù)士，一天工作24小時(shí)。呼叫MET的標(biāo)準(zhǔn)可以從寬掌握，并不以嚴(yán)格的數(shù)值為標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為心肺意外有可能發(fā)生甚至是“擔(dān)心”[4]患者狀況時(shí)即可呼叫MET。MET中至少有一人需接受過(guò)全面高級(jí)復(fù)蘇培訓(xùn)，內(nèi)容不僅包括CPR，還包括打通氣道、人工呼吸、外周及中心靜脈套管插入及胸腔插管[5]。

以Missouri Baptist Medical Center為例[6]，該院制定出10項(xiàng)呼叫MET的準(zhǔn)則，包括病人的心跳、呼吸及血壓急速變化或是心智狀態(tài)急劇改變等。該院發(fā)現(xiàn)，經(jīng)由MET的介入，心跳停止事件減少了26%，存活率從13%上升到24%，相關(guān)事件的全院死亡率下降了31%。另有研究指出[7-10]，經(jīng)由MET的介入，心跳停止案件由63 件降為22 件（下降65%），因心跳停止而死亡的案件由37 件下降為16 件（下降56%），心跳停止后入ICU 停留的天數(shù)從163 天降低至33 天（下降80%），心跳停止后的住院天數(shù)也從1363 天降至159 天（下降88%），住院病人死亡率也下降26%。由此可見，經(jīng)由適當(dāng)?shù)募本葓F(tuán)隊(duì)介入，能減少急救事件的發(fā)生、降低死亡率及縮短住院天數(shù)，減少ICU的轉(zhuǎn)運(yùn)率等。

3 措施

3.1 建立新型院內(nèi)急救模式的相應(yīng)制度并進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)

參考MET的人員配置，由相應(yīng)科室制定24小時(shí)值班表[11]，輪流參與院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)，制定應(yīng)急措施，如有緊急情況發(fā)生，在當(dāng)值成員無(wú)法迅速趕到的情況下，其他非當(dāng)值團(tuán)隊(duì)成員應(yīng)立即出發(fā)到應(yīng)急事件發(fā)生地點(diǎn)。對(duì)醫(yī)護(hù)進(jìn)行啟動(dòng)應(yīng)急團(tuán)隊(duì)的培訓(xùn)，制作簡(jiǎn)易手冊(cè)發(fā)放給患者家屬，便于更好地識(shí)別患者癥狀。將急救對(duì)象擴(kuò)大到覆蓋住院和門診患者、患者家屬、醫(yī)護(hù)等醫(yī)院工作人員在內(nèi)的所有可能發(fā)生院內(nèi)緊急事件的人群。對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，鼓勵(lì)對(duì)可疑患者進(jìn)行電子監(jiān)護(hù)，鼓勵(lì)護(hù)理人員及一線醫(yī)師呼叫，即使是錯(cuò)誤呼叫仍然應(yīng)予以鼓勵(lì)和肯定，這一點(diǎn)在推行過(guò)程中非常重要。在情況無(wú)法處理時(shí)，應(yīng)有明確的轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)至具有高級(jí)生命支持的病房。

3.2 制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)

盡管醫(yī)護(hù)人員“擔(dān)心”病人狀況即可呼叫院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)，但為便于操作和掌握仍然應(yīng)制定一定標(biāo)準(zhǔn)，我國(guó)臺(tái)灣臺(tái)大醫(yī)院根據(jù)國(guó)外經(jīng)驗(yàn)由2005 年開始發(fā)展臨床報(bào)警系統(tǒng)(Clinical Alert System, CAS)[12]，制定10項(xiàng)警示標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于我們制定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)具有一定的參考意義，能及早發(fā)現(xiàn)病人情況的惡化，顯著降低死亡率由該系統(tǒng)提出10 項(xiàng)報(bào)警癥狀如下：(1)氧飽和度下降：血氧小于90%，或顯著發(fā)紺；(2)心率異常：心跳速率大于120 下/分鐘或小于50 下/分鐘 ；(3)呼吸速率異常：呼吸速率大于30下/分鐘或小于6下/分鐘；(4)血壓異常：收縮壓小于90mmHg 或是大于220mmHg。(5)昏迷：新發(fā)生對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)的意識(shí)喪失；(6)癲癇：新發(fā)生的任何一種癲癇發(fā)作；(7)心律不齊：新發(fā)生的心律不齊；(8)胸痛：新發(fā)生伴冷汗的胸痛；(9)少尿：尿量8小時(shí)內(nèi)少于4ml/kg；(10)其他：醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為需要醫(yī)療介入的情況。呼叫標(biāo)準(zhǔn)的放寬，尤其是“擔(dān)心”即可啟動(dòng)院內(nèi)急救團(tuán)隊(duì)可能會(huì)引起該團(tuán)隊(duì)資源被濫用的擔(dān)憂，實(shí)際上根據(jù)國(guó)外多家醫(yī)院MET及類似體制的經(jīng)驗(yàn)[7,13-16]，高達(dá)30%的呼叫原因是“擔(dān)心”，這種寬泛的標(biāo)準(zhǔn)有助于更好地早期識(shí)別癥狀，提高預(yù)后，而且真正錯(cuò)誤的“擔(dān)心”比例實(shí)際中并不高。

3.3 詳細(xì)記錄院內(nèi)急救事件的資料，建立合理的評(píng)價(jià)體系

利用現(xiàn)代信息技術(shù)手段，建立院內(nèi)急救中心，實(shí)現(xiàn)數(shù)字化管理和全院無(wú)線技術(shù)覆蓋[17]，記錄院內(nèi)急救事件的詳細(xì)資料，系統(tǒng)性收集及分析相應(yīng)資料，建立合理的評(píng)價(jià)體系，由事件中學(xué)習(xí)，以便在實(shí)踐中更好地改進(jìn)院內(nèi)急救體制[18]。MERIT研究組的研究[19]表明急救前醫(yī)療記錄缺失的情況可高達(dá)77%，采取MET以及相似體系可大大減少急救前醫(yī)療記錄缺失的情況。

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