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    國際上對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的利弊研究

    2014-01-29 17:57:33管仲軍
    中國醫(yī)院 2014年3期
    關鍵詞:公辦執(zhí)業(yè)公立醫(yī)院

    ■ 唐 超 管仲軍

    醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)指“醫(yī)師在兩個以上醫(yī)療機構從事診療活動”,分為政府指令、醫(yī)療合作和主動受聘三種類型。根據(jù)《衛(wèi)生部關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)有關問題的通知》,我國的規(guī)制重點為第三類,即“醫(yī)師受聘在兩個以上醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)”。第三類多點執(zhí)業(yè)“因涉及醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理和人事管理制度的重大調(diào)整”,觸動醫(yī)療體制的根本,故備受各界關注。在《中共中央、國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出的“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動,促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流”的既定政策目標下,對主動受聘型多點執(zhí)業(yè),趨勢是放,但步子是快是慢,如何規(guī)制,力度是緊是松,仍有討論余地。首先應該掌握三方面信息:第一,催生多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)象的根本原因何在;第二,多點執(zhí)業(yè)就醫(yī)療服務供給會產(chǎn)生何種影響;第三,有哪些可能的規(guī)制路徑以及不同規(guī)制路徑成功運轉所需要的制度背景怎樣。我國醫(yī)療服務主要由公立醫(yī)院提供,多點執(zhí)業(yè)對公辦醫(yī)療資源的可及性、成本和質量會產(chǎn)生何種影響,是繞不過去的問題。在國際學術文獻中,和討論主題相關的術語為“dual practice”,在不同著述中,其所指寬窄不同。有些作者用這一術語指稱從事不同醫(yī)療領域的工作,比如對抗療法結合傳統(tǒng)療法,或者臨床治療加上醫(yī)學研究。甚至還有作者把醫(yī)務工作者從事農(nóng)業(yè)及其他經(jīng)濟活動也包括在內(nèi)。但更多還是指醫(yī)師同時在公立與私立醫(yī)療機構提供服務[1],這與我們的關注高度契合。本文即旨在檢視國際上討論多點執(zhí)業(yè)主題的現(xiàn)有文獻,初步考察多點執(zhí)業(yè)對公辦醫(yī)療服務供給的積極與消極影響,為多點執(zhí)業(yè)的立法規(guī)制提供理論支持。

    1 多點執(zhí)業(yè)的積極影響

    如果開放多點執(zhí)業(yè),那么醫(yī)療人力資源的流動將在一定程度上遵循市場規(guī)律。而依純粹新古典經(jīng)濟學理論,只要允許市場發(fā)揮作用,一般總能增進社會福利。

    1.1 節(jié)省招募和挽留熟練醫(yī)師的預算負擔

    要實現(xiàn)基本醫(yī)療的可及性,政府就得吸引并挽留稱職的醫(yī)師。允許醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)可以讓政府以較低成本招募合格醫(yī)師。因為這樣一來,總的薪酬既包括了政府工資,也包括了私人執(zhí)業(yè)的收入。反之,若不允許多點執(zhí)業(yè),就會降低公立醫(yī)院的吸引力,尤其是對熟練醫(yī)師和資深醫(yī)師,他們在公立醫(yī)院已經(jīng)贏得好名聲,可能流向設備更優(yōu)良的私立醫(yī)院。在新西蘭和南非,就因為醫(yī)務人員流往私立醫(yī)院,導致公立醫(yī)院人手短缺。如果優(yōu)秀醫(yī)師大比例外流,公辦醫(yī)療的總體質量也將元氣大傷。尤其是中低收入國家,公辦醫(yī)療資源本就緊缺,則會導致形勢更為嚴峻。孟買就曾因為嚴禁多點執(zhí)業(yè)而遭遇此種不幸。在這種局面下,允許多點執(zhí)業(yè)不失為良策[2]。

    在撒哈拉以南非洲,多點執(zhí)業(yè)是合法的,主要目的就是彌補公職醫(yī)師少得可憐的工資。在亞洲,“多數(shù)政府對公職醫(yī)師出外執(zhí)業(yè)持寬容立場,就是要利用這種方式來動員更多的醫(yī)療資源,把合格的醫(yī)師留在公立醫(yī)院”[3]。

    1.2 減少非法收入

    因為惡劣的經(jīng)濟環(huán)境、菲薄的工資和拖欠工資現(xiàn)象,公職醫(yī)師收取非法收入在發(fā)展中國家和轉型國家很普遍,即使在法國、希臘或日本這樣的發(fā)達國家,也不在少數(shù)。在這種情況下,不如開誠布公地承認多點執(zhí)業(yè)為合法,讓醫(yī)師有機會通過多點執(zhí)業(yè)收入,補貼微薄的薪水,減少非法收入[2]。

    靠著私人執(zhí)業(yè)的收入補貼,醫(yī)師可以接近自己期待的生活水準。根據(jù)研究,私人執(zhí)業(yè)收入讓公立醫(yī)院管理人的中位數(shù)收入翻了不只1倍,從占全職私人執(zhí)業(yè)人收入的20%提高到了42%。在金邊,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師90%的收入來自私人業(yè)務。在泰國,醫(yī)師收入55%來自私人業(yè)務[4]。

    1.3 提高可及性

    允許多點執(zhí)業(yè),醫(yī)師在完成私人業(yè)務后,可以在公立醫(yī)院服務,也給了患者選擇更為快捷治療的機會,削減了漫長的等候名單。在發(fā)展中國家,多點執(zhí)業(yè)不僅使得醫(yī)師可以在本職之外提供服務,還可以在公辦資源很難延伸到的農(nóng)村地區(qū)提供服務,從而催生了對私辦醫(yī)療服務的需求。比如在中美洲,公立醫(yī)院醫(yī)師可以為非政府組織提供私人服務,每個月為農(nóng)村和邊遠地區(qū)提供一定基本醫(yī)療服務。南非政府也為私人執(zhí)業(yè)醫(yī)師提供為公立醫(yī)院服務的兼職合同,同時在農(nóng)村地區(qū)行醫(yī)[2]。

    在孟加拉,允許多點執(zhí)業(yè)后,醫(yī)師的可用時間更多,農(nóng)村居民也更容易獲得醫(yī)療服務,成為公職醫(yī)師的機會成本與經(jīng)濟損失也大大減少。世界銀行的一份研究特別考察了印尼的情況,雖然建議作進一步研究,但對多點執(zhí)業(yè)的評價仍是積極的,特別肯定了對基層醫(yī)療服務可及性的作用,“印尼在醫(yī)療服務可及性方面取得了令人印象深刻的進步,部分可歸功于多點執(zhí)業(yè)”[5]。

    1.4 公辦醫(yī)療服務主要面向窮人

    多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師誘導公立醫(yī)院患者轉往私人業(yè)務,主要是針對富裕和高收入患者。在學術文獻里,這被看作多點執(zhí)業(yè)的積極面:好心的醫(yī)師可能會建議貧窮的患者留在公立醫(yī)院,接受免費或者經(jīng)過補貼的公立醫(yī)院服務,而把有錢的患者轉往自己的私人業(yè)務領域。這樣一來,財政支持的公立醫(yī)院就可以更為有效地服務窮人,并且縮減了公立醫(yī)院的等候名單。

    本文提到的世界銀行報告也謹慎認為,“通過所謂患者‘分類(sorting)’,讓貧窮的患者更多地利用公辦醫(yī)療資源,而較為富裕的患者則更多利用私立醫(yī)院。初步觀察,只要富裕患者繼續(xù)支持公辦醫(yī)療體制,多點執(zhí)業(yè)就會有助于患者分類,并對醫(yī)療效率產(chǎn)生積極影響”[5]。

    不過,對這種思路,我們需要謹慎。因為除非私辦醫(yī)療服務更為優(yōu)良,否則富人也不會為之付費。而這會拉開富人和窮人所接受的醫(yī)療服務質量的缺口,導致所謂雙層體制(two tier system)。另外,實證研究表明,越是窮人和沒接受過多少教育的人,越容易被誘導去接受昂貴的私辦醫(yī)療服務。根據(jù)美國1995年的數(shù)據(jù),接受私辦醫(yī)療服務的患者中,70%為收入較高的40%的人群,而30%則為收入較低那60%的人群[2]。

    2 多點執(zhí)業(yè)可能的弊端

    盡管多點執(zhí)業(yè)能帶來以上諸多積極影響,但國際上的研究結論仍以強調(diào)其弊端居多。但這些可能的弊端到底在多大程度上可以歸咎于多點執(zhí)業(yè),卻有待深入分析。

    2.1 克扣公立醫(yī)院本職工作時間

    一般而言,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師具有利潤最大化取向,所以會將大部分時間投入私人業(yè)務,從而缺勤公立醫(yī)院的本職工作。如果醫(yī)師在公立醫(yī)院拿固定工資,在私人業(yè)務里按服務收費或按小時計費,缺勤現(xiàn)象就會更為突出。如果醫(yī)師在公立醫(yī)院是全日制崗位(full-time),沒有多少時間兼職,就可能克扣公職工作時間,以便多接點私活。有證據(jù)表明,英國一些會診醫(yī)師工作時間卻呆在私人診所里。雖然這在全日制醫(yī)師身上表現(xiàn)得更明顯,但就那些部分工作時間在公立醫(yī)院部分工作時間用于私人執(zhí)業(yè)的醫(yī)師也是一樣。比如在希臘,在IKA(覆蓋大部分工作人口的醫(yī)療基金)初級醫(yī)療中心工作的醫(yī)師,一般簽的是部分時長合同(part-time),多數(shù)醫(yī)師的工作時間都達不到合同要求。在很多發(fā)展中國家,公職醫(yī)師的缺勤率尤其驚人:孟加拉為42%,洪都拉斯為27%,印度為43%,秘魯為26%,烏干達為35%[2]。

    這樣的工作時間競爭,減少了公職醫(yī)師的勞動力供給,進而波及醫(yī)療服務的可及性。在許多國家,如哥倫比亞、哥斯達黎加、委內(nèi)瑞拉,公職醫(yī)師必須擔任全日制工作,完成分配的任務??稍谖瘍?nèi)瑞拉,醫(yī)師和護士長缺勤時間分別為37%和30%,住院醫(yī)師和護士則分別為7%和13%。在哥斯達黎加,65%的受訪醫(yī)師和87%的受訪護士談到,醫(yī)師無故缺勤很普遍,即便呆在工作崗位上,也經(jīng)常在辦公場所接待自己的私人患者。如此一來,公立醫(yī)院患者接受公辦醫(yī)療服務就成了問題,特別是中低收入患者,又負擔不起私辦醫(yī)療服務,可及性目標遂遭重創(chuàng)[4]。

    不過,Karolina Z.Socha和Mickael Bech提出,不能在多點執(zhí)業(yè)與缺勤之間劃上等號。多數(shù)多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師在公立醫(yī)院擁有全日制崗位,或者最長部分時段崗位(maximum part-time)。有證據(jù)顯示,這些醫(yī)師更多的是增加而不是減少總的勞動供給。在勞動經(jīng)濟學里,如果某人于本職外從事兼職,其總勞動供給既可能增加,也可能減少,結論并不一定。影響如何,取決于個體對金錢和閑暇的實際相對偏好,以及本職與兼職工作每單位勞動的收入??疾觳煌袠I(yè)的多點執(zhí)業(yè)人如何在本兼職工作之間分配時長,實證研究表明,有些人的行為方式確實并非利潤最大化。有定性證據(jù)揭示,雖說低收入醫(yī)師在外兼職或是為了貼補家用,資深專家卻更主要是為全面施展自己的技能。另外,多數(shù)實證研究所關注的國家,公立醫(yī)院報酬都較低,從而迫使醫(yī)師出外兼職,所以缺勤現(xiàn)象的罪魁禍首未必在于多點執(zhí)業(yè),更可能在于體制本身(如菲薄的工資、低下的醫(yī)院管理水平、任意逍遙法外行醫(yī)的大氣候等)[6]。

    2.2 降低公立醫(yī)療服務質量

    要求對多點執(zhí)業(yè)加以限制的主張,其通常認為多點執(zhí)業(yè)會導致公立醫(yī)院服務質量的降低。這樣的擔心來自一般觀察,每單位的勞動,在私立醫(yī)院比在公立醫(yī)院掙得多。這樣,只要本職和兼職在努力和時間方面起了沖突,醫(yī)師更傾向于將努力投入私人業(yè)務,其結果導致公立醫(yī)院服務質量下降。

    Biglaiser G和Ma CA分析了多點執(zhí)業(yè)對公立醫(yī)院服務質量的影響。作者設計的模型包含了兩類醫(yī)師:一類是利潤最大化取向的多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師,一類是目標取向的醫(yī)師,專職為公立醫(yī)院工作,并且盡職盡責。模型表明,在固定工資方案提供不了多少努力激勵的公立醫(yī)院里,利潤最大化取向醫(yī)師會怠工(shirk),不管是否在外兼職,服務質量都不會高。尤其是,即便對多點執(zhí)業(yè)加以限制,也不能指望他們提高努力水平。作者主張,對私辦醫(yī)療服務市場實施價格管制,或者給私人業(yè)務收入封頂,降低私人執(zhí)業(yè)的贏利能力,進而削弱那種在公立醫(yī)院本職上怠工的消極激勵作用。不過,作者得出這樣的結論,其實預設了一個前提,即不在外執(zhí)業(yè)的醫(yī)師會主動提高努力水平,可這樣的假設不一定科學合理。作者的重要貢獻在于指出,如果沒有高效的激勵,公立醫(yī)院的服務質量就可能跌到很低,而不管醫(yī)師有沒有在外兼職。這一觀察非常重要。世界銀行一份報告認為,在好幾個國家,多點執(zhí)業(yè)已經(jīng)導致公立醫(yī)院服務質量惡化??稍谕环輬蟾嬷校瑢<乙庖娪忠詾?,在提到的有些國家,其壓根兒就沒有服務標準,所以更可能是低下的組織與管理工作挫傷了醫(yī)師的動力,拉低了醫(yī)師的表現(xiàn)[6]。

    通過研究分析認為,在低收入國家,不管是低水平的公辦醫(yī)療服務,還是多點執(zhí)業(yè)現(xiàn)象,大概都是更為廣泛領域里所存在問題的結果,如財政資源緊張,管理能力欠奉以及惡劣的工作條件等。

    2.3 多點執(zhí)業(yè)與過度醫(yī)療

    González P假定,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師會利用公立醫(yī)院的執(zhí)業(yè)活動來賺取名聲,這有利于提高私人業(yè)務部分的收入,從而導致了制度性的過度醫(yī)療。但在更為廣闊的衛(wèi)生經(jīng)濟學文獻里,如果治療成本不會影響醫(yī)師收入,或者為了避免醫(yī)療過失成本,所有醫(yī)師都可能過度醫(yī)療。Rickman N和McGuire A就認為,多點執(zhí)業(yè)將公辦醫(yī)療服務過度供給的麻煩降低到了最小,因為多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以提供替代性的私人業(yè)務,這樣就不會利用公立醫(yī)療資源過度醫(yī)療。這兩篇文獻可視為互補,前者假定多點執(zhí)業(yè)人在公立醫(yī)院和私人業(yè)務里接待的是不同的患者,而后者則為同樣的患者。這些研究說明了多點執(zhí)業(yè)對于公辦醫(yī)療服務供給成本影響的復雜性,目前文獻仍未有定論[6]。

    2.4 濫用公立醫(yī)療資源

    許多文獻認為,多點執(zhí)業(yè)可能會激勵醫(yī)師搭便車,如為自己的患者使用公立醫(yī)院的物品(紗布、藥品等),在公立醫(yī)院接待私人患者,或者免費利用公立醫(yī)院設備。這種現(xiàn)象在發(fā)展中國家比較普遍。孟加拉的一份深度訪談表明,很多醫(yī)師會非法使用經(jīng)過補貼的公辦醫(yī)療資源;在泰國,也報道過產(chǎn)科、眼科醫(yī)師的同樣作法;即使發(fā)達國家此種現(xiàn)象也不能幸免,意大利也報道過利用公共預算購買設備用于私人業(yè)務[2]。

    公辦醫(yī)療資源被用到私人業(yè)務,或者流入黑市,由此帶來的損失難以估量。如在烏干達,公立醫(yī)院因此損失慘重,藥物流失估計達78%。在多米尼加,醫(yī)院開銷大約1/3都沒有報賬,醫(yī)療物資不翼而飛;在巴拿馬,每天都有大量高價藥失竊;在委內(nèi)瑞拉,10%~13%的醫(yī)療設備和藥物被盜;在哥斯達黎加,71%受訪醫(yī)師、80%受訪護士表示所在醫(yī)院的設備和藥物失竊;在英國,盜竊繃帶、藥物、醫(yī)療用品之類每年損失高達150萬英鎊??梢韵胂?,上述現(xiàn)象大多應是內(nèi)部人所為,最終流向公職醫(yī)師的私人業(yè)務領域[4]。

    Karolina等則強調(diào),像這樣濫用公共醫(yī)療資源的現(xiàn)象,多大程度上歸咎于多點執(zhí)業(yè),多大程度上歸咎于體制性問題,還很難定論[6]。

    2.5 搜刮公立醫(yī)院患者

    多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師可能把公立醫(yī)院患者轉移給私人業(yè)務,這種現(xiàn)象被稱為搜刮(cream-skimming),見于很多國家,發(fā)達國家也不例外,如希臘、葡萄牙。醫(yī)師可能會明確建議患者接受私辦醫(yī)療服務,即所謂直接轉診,但更多的還是誘導轉診。誘導手段包括如克扣公立醫(yī)院服務質量,延長患者等候時間或等候名單。這樣,多點執(zhí)業(yè)可能降低公立醫(yī)院水平,拉大公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的差距。

    由于醫(yī)療質量難以評估,所以患者會根據(jù)一些可觀察指標來評估,比如等候時間。理論研究發(fā)現(xiàn),公立醫(yī)院的等候時間與多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師的行為相關。在公立醫(yī)院等候名單定量的情形下,如果醫(yī)師在外有私人業(yè)務,等候時間就會增加。如在意大利,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師為了維持患者對私人業(yè)務的需求,有意延長等候時間,在美國和加拿大阿爾伯特省,針對白內(nèi)障手術等候時間的研究顯示,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師手頭的患者就比公立醫(yī)院專職醫(yī)師手頭患者的等候時間要長[2]。Karolina等則認為,在公立醫(yī)院醫(yī)師薪水固定的情況下,并沒有任何明確的激勵機制,可以讓這些醫(yī)師不考慮兩份工作的業(yè)務量而一味追求患者數(shù)量。另外,醫(yī)師操縱等候時長乃是普遍現(xiàn)象,與多點執(zhí)業(yè)并無必然聯(lián)系。有研究發(fā)現(xiàn),簽了最長部分時段合同的醫(yī)師(多半兼職)比全日制醫(yī)師的工作效率更高一些[6]。

    由于私人業(yè)務的收入與治療成本緊密相關,所以醫(yī)師在私人業(yè)務里,只愿意接待病情較輕的患者。這樣,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師轉診患者,會考慮患者病情。他們更愿意把病情不太嚴重或者成本更低的患者轉到私人業(yè)務。有時還有反向挑選患者的情形,多點執(zhí)業(yè)醫(yī)師會把私人患者轉往公立醫(yī)院,以避免高昂的治療成本。研究表明,如果手術很復雜,醫(yī)師會把患者轉到自己服務的公立醫(yī)院[2]。

    在泰國,有充分證據(jù)顯示,私營門診總是要求產(chǎn)前檢查,剖腹產(chǎn)手術卻安排在公立醫(yī)院。私人患者接受剖腹產(chǎn)手術的比率為46%,是公立醫(yī)院患者(16%)3倍。這表明,公立醫(yī)院產(chǎn)科醫(yī)師在外私人執(zhí)業(yè),是私人患者更傾向于接受剖腹產(chǎn)手術的重要決定因素。這種掠奪行為侵蝕了公立醫(yī)療服務供給的合法性,損害了醫(yī)師和患者之間必要的信任關系[4]。

    3 結論

    一般而言,關于醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的文獻,盡管多側重消極面,但還不能由此作出確切的結論。在更為廣義的衛(wèi)生經(jīng)濟學文獻里,就算是不兼職的醫(yī)師,被認為同樣會將自己的經(jīng)濟利益置于患者和付費人利益之上,同樣為漫長的等待時間而竊喜,同樣會挑選有錢的患者,同樣會過度醫(yī)療。目前實證研究沒有把多點執(zhí)業(yè)對公立醫(yī)療服務供給的影響與一般激勵機制的影響分開來討論。應該承認,不管是多點執(zhí)業(yè),還是不完善的公立醫(yī)療服務,可能與體制問題相關。

    對醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)加以禁止,難免會有副作用。醫(yī)師和醫(yī)院的利益并非嚴絲合縫,關鍵在于以合理的成本,將兩者間的利益沖突最小化到可控制水平。將多點執(zhí)業(yè)的積極效應與負面效應相抵,凈效應如何,目前并無一致意見。目前的難題是,多點執(zhí)業(yè)的社會成本與效益如何,極度匱乏量化的實證研究。多點執(zhí)業(yè)對社會福利的影響,需要更為深入地分析,需要更有說服力的證據(jù)。

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