合理應(yīng)用X線、CT和MRI診斷骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

張志堅(jiān)

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

合理應(yīng)用X線、CT和MRI診斷骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷

張志堅(jiān)

（吉林省大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

X線；CT；MRI；骨關(guān)節(jié)；創(chuàng)傷

在骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷診斷時(shí)，影像學(xué)是最常用的輔助檢查手段。其中，應(yīng)用最多的是X線、CT和MRI，它們各有優(yōu)缺點(diǎn)，互為補(bǔ)充，應(yīng)合理應(yīng)用。影像學(xué)醫(yī)師應(yīng)知道臨床診治醫(yī)師了解X線、CT和MRI各自的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)，根據(jù)患者的實(shí)際情況，合理選擇并應(yīng)用，達(dá)到既能明確診斷疾病，又能減少患者檢查費(fèi)用的目的。結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)[1-10]，現(xiàn)將X線、CT和MRI在診斷骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷時(shí)的優(yōu)缺點(diǎn)及其合理應(yīng)用介紹如下。

1 X線診斷

1.1 X線診斷骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)：骨與周圍軟組織、肌肉，松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨天然對(duì)比明顯，這是X線平片成為骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷診斷重要手段的基礎(chǔ)，其基本前提是X線片的質(zhì)量要高。X線片在顯示骨皮質(zhì)、骨小梁細(xì)節(jié)方面優(yōu)于CT，更優(yōu)于MRI。實(shí)踐表明，X線片能較好地顯示骨折，尤其是四肢骨干骨折。但X線片是透射影像，脊柱、骨盆、頭顱等組織結(jié)構(gòu)重疊部位對(duì)影像有較大的影響，X線片顯示要遜于CT和MRI。

1.2 X線診斷骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的缺陷：X線片用于骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷早期診斷較為困難，只有當(dāng)骨結(jié)構(gòu)遭到破壞消失或中斷時(shí)才能發(fā)現(xiàn)病變。例如股骨頸骨折后股骨頭壞死，在早期骨結(jié)構(gòu)保持完整，平片難以顯示，然而MRI可在股骨頭血運(yùn)中斷后7 d即可發(fā)現(xiàn)信號(hào)改變。細(xì)微骨折和骨挫傷常引起骨髓內(nèi)出血、充血、水腫等，X線平片無法顯示，但MRI可以早期發(fā)現(xiàn)。

X線平片不能顯示膝半月板、腕及顳頜關(guān)節(jié)軟骨盤、關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶等關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織結(jié)構(gòu)。關(guān)節(jié)造影可以顯示某些結(jié)構(gòu)，但屬于創(chuàng)傷性檢查，其診斷價(jià)值和敏感性明顯不如MRI。韌帶損傷X線只能根據(jù)關(guān)節(jié)間隙增寬或分離，不對(duì)稱及關(guān)節(jié)囊松弛進(jìn)行推測(cè)性診斷。關(guān)節(jié)軟骨壞死可以根據(jù)骨性關(guān)節(jié)面中斷或硬化來推測(cè)，但都無法直接顯示損傷的確切情況，在這些方面MRI有很大優(yōu)勢(shì)。

2 CT診斷

2.1 CT診斷骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的優(yōu)勢(shì)：CT軟組織分辨率比X線平片高，CT為橫斷面圖像，解決了影像重疊問題，所以頭顱、脊柱、骨盆等部位損傷，做CT檢查診斷更為準(zhǔn)確，經(jīng)常有預(yù)想不到的發(fā)現(xiàn)。顳頜關(guān)節(jié)、肩、肘腕、髖、膝、踝等關(guān)節(jié)損傷，CT檢查可了解更多異常變化情況。四肢骨干骨折一般無需做CT。CT顯示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折更為清楚，CT顯示細(xì)微鈣化，骨化比X線平片好，打石膏患者X線平片顯示不好但做CT檢查不受影響。

2.2 CT診斷骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的缺陷：關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)盤、半月板、關(guān)節(jié)盂唇、關(guān)節(jié)液、肌腱、韌帶等CT平掃顯示困難，這些結(jié)構(gòu)的損傷平掃診斷有困難。CT只能做軸位掃描，顯示骨皮質(zhì)和骨小梁細(xì)節(jié)不如X線平片，軟組織對(duì)比不如MRI，CT區(qū)分關(guān)節(jié)積液、血和膿液有困難。腫瘤性病理骨折雖比X線平片優(yōu)越，但無助于定性診斷及鑒別診斷，僅適用于骨囊腫、脂肪瘤等少數(shù)病理骨折。

3 MRI診斷

MRI診斷骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷具有以下特點(diǎn)：①軟組織對(duì)比明顯，層次較為分明。MRI能清晰顯示骨骼系統(tǒng)的骨皮質(zhì)、骨小梁（骨髓）、關(guān)節(jié)軟骨、半月板、關(guān)節(jié)盤、肌腱、韌帶、肌肉、肌間隔、關(guān)節(jié)液等組織，當(dāng)上述結(jié)構(gòu)損傷時(shí)MRI很容易顯示。②MRI能任意切面成像。顯示各種損傷的確切范圍及損傷解剖關(guān)系，還可顯示損傷與血管、神經(jīng)的關(guān)系，有利于手術(shù)治療的順利實(shí)施。③骨髓（脂肪）在T2加權(quán)像上為高信號(hào)，顯像清晰，MRI能早期發(fā)現(xiàn)微骨折、骨挫傷、水腫、感染、充血及腫瘤浸潤等骨髓內(nèi)病變，有利于早期治療。④關(guān)節(jié)液在T1加權(quán)像上為低信號(hào)，T2為高信號(hào)，具有關(guān)節(jié)造影的效果。

MRI用于骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷診斷的敏感性雖高，但特異性相對(duì)較差，定性診斷和鑒別診斷往往需要密切結(jié)合臨床和平片。單憑MRI表現(xiàn)診斷有困難。①正常肌肉為均勻中等信號(hào)，周圍肌間隔富含脂肪為高信號(hào)勾畫出肌肉邊界，血腫、水腫、炎癥等肌肉損傷引起MRI信號(hào)改變，MRI能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，腫瘤性病理骨折瘤組織在骨髓內(nèi)蔓延或突破骨皮質(zhì)侵入軟組織，MRI能清晰顯示其確切范圍。②正常肌腱，韌帶以纖維組織為主為低信號(hào)，損傷后水腫和斷裂等MRI均能清晰顯示，如能很好顯示膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶、髕韌帶、側(cè)副韌帶和踝部各肌腱和韌帶損傷。③MRI檢查關(guān)節(jié)液正常T1像上為低信號(hào)，T2像上為高信號(hào)，不需關(guān)節(jié)穿刺注射對(duì)比劑就具有關(guān)節(jié)造影效果，而平片造影和CAT均需做關(guān)節(jié)穿刺，屬創(chuàng)傷性檢查，且可靠性和敏感性均明顯低于MRI。④正常軟骨在T1、T2像上為中等信號(hào)，關(guān)節(jié)軟骨下骨性關(guān)節(jié)面為低信號(hào)，而關(guān)節(jié)液T1加權(quán)像為低信號(hào)，T2像為高信號(hào)，所以關(guān)節(jié)軟骨顯示清晰，關(guān)節(jié)軟骨損傷、缺損，MRI亦能顯示。⑤正常大血管為無信號(hào)，MRI能顯示血管解剖及骨折創(chuàng)傷對(duì)血管的影響，神經(jīng)正常時(shí)為中等信號(hào)，MRI能顯示其解剖，神經(jīng)損傷MR能顯示。例如腕管綜合征時(shí)，MRI能顯示正中神經(jīng)受壓水腫情況，這是MRI獨(dú)到之處。⑥正常骺板軟骨為透明軟骨，骺板損傷一直是個(gè)難題，因?yàn)槠狡駽T僅能顯示骺板骨性部分損傷，而對(duì)軟骨部分損傷僅為推測(cè)，無法直接顯示。因此，平片和CT都無法顯示骺板損傷的確切范圍。骺板為透明軟骨，MRI為中等信號(hào)；干骺端先期鈣化帶和骨骺終板（骨板）均為低信號(hào)（黑），而骨骺和干骺端骨髓為明顯高信號(hào)。骨骺未骨化部分為骺軟骨，也為透明軟骨，MRI為中等信號(hào)。骺板損傷后出血、水腫等引起MRI信號(hào)改變。因此，MRI能顯示骺板損傷的確切情況，這是平片和CT無法比擬的。⑦骨皮質(zhì)、骨小梁及各種骨化和鈣化組織在MRI為低信號(hào)，但MRI顯示這些結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)不如平片和CT。因此，四肢骨干骨折平片檢查即可，四肢關(guān)節(jié)骨折和無神經(jīng)癥狀的脊柱骨折，骨盆骨折平片加CT即可。而關(guān)節(jié)盤、半月板、盂唇、關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、肌肉、神經(jīng)、骺板等軟組織損傷以MRI為最好。脊柱骨折有神經(jīng)癥狀者M(jìn)RI主要觀察骨折對(duì)脊髓和神經(jīng)影響。細(xì)微骨化和鈣化應(yīng)用平片和CT，MRI效果不佳。⑧半月板退變MRI信號(hào)有變化，應(yīng)注意與撕裂相區(qū)別，一過性骨疏松或骨髓水腫表現(xiàn)為T1像信號(hào)減低，T2像正?；蛐盘?hào)增高，遷移性骨疏松，反射性交感神經(jīng)異常，骨疏松等也有類似表現(xiàn)，應(yīng)注意區(qū)分，缺血壞死、骨梗死、轉(zhuǎn)移癌、疲勞骨折，骨髓炎也應(yīng)注意鑒別診斷。一些生理現(xiàn)象和解剖結(jié)構(gòu)也能引起MRI信號(hào)改變，如局灶黃骨髓轉(zhuǎn)化為紅骨髓，MRI信號(hào)改變，應(yīng)注意區(qū)分，放射科和骨科醫(yī)師應(yīng)熟悉這些情況，以免將一些正常解剖或生理改變誤診為病變。目前MRI檢查的最大困難是費(fèi)用高。

綜上所述，X線平片顯示骨結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)最好，MRI軟組織、軟骨對(duì)比最好，CT介于二者之間，X線平片、CT、MRI各有優(yōu)勢(shì)，放射科和臨床醫(yī)師了解各種檢查的特點(diǎn)和利弊，根據(jù)患者及其病情的具體情況，選擇合適檢查方法，達(dá)到既能發(fā)現(xiàn)和清楚反映病變，又能減免不必要的影像檢查，減低患者檢查費(fèi)用，降低檢查成本的目的。

[1] 郭俊,李廣虹.幾種常見易漏診骨關(guān)節(jié)損傷的X線分析[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2009,18(1):71-72.

[2] 韋燦輝.多層螺旋CT重建在骨關(guān)節(jié)損傷的應(yīng)用價(jià)值[J].吉林醫(yī)學(xué), 2013,34(36):7717.

[3] 宋柏杉,陳天國,趙正旭,等.三維CT重建在骨關(guān)節(jié)損傷中的診斷價(jià)值[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(10):678-680.

[4] 蔣偉,龔海艇,唐震,等.多層螺旋CT三維重建在骨關(guān)節(jié)損傷診斷中的應(yīng)用[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2011,20(2):104-106.

[5] 胡偉,蘭劍明,彭先斌.螺旋CT在診斷骨關(guān)節(jié)損傷中的臨床應(yīng)用86例分析[J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(7):1662-1664.

[6] 隋林,王宏遠(yuǎn).應(yīng)用16層螺旋CT三維重建圖像診斷骨關(guān)節(jié)損傷[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2008,29(16):1509-1511.

[7] 馬國賢,趙鴻,彭源,等.低場(chǎng)MRI診斷軍事訓(xùn)練早期骨關(guān)節(jié)損傷65例分析[J].人民軍醫(yī),2012,55(7):601-602.

[8] 李勇,楊本濤,王振常,等.MRI評(píng)價(jià)體操運(yùn)動(dòng)員下肢骨關(guān)節(jié)損傷[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2009,25(2):282-285.

[9] 岑裕銘,李建國.MR脂肪抑制序列對(duì)骨挫傷的診斷價(jià)值分析[J].現(xiàn)代醫(yī)用影像學(xué),2009,18(5):310-311.

[10] 張海兵,楊晉.磁共振成像在骨關(guān)節(jié)損傷中的診斷價(jià)值[J].山西醫(yī)藥雜志(上半月),2011,40(4):364-365.

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