ICU應(yīng)激性高血糖的干預(yù)管理研究

傾芝娟*

（甘肅蘭州石化總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730060）

ICU應(yīng)激性高血糖的干預(yù)管理研究

傾芝娟*

（甘肅蘭州石化總醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，甘肅 蘭州 730060）

ICU；應(yīng)激性；高血糖

應(yīng)激性高血糖是指機(jī)體在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、大出血、手術(shù)等有害刺激（應(yīng)激原）作用下，在以下丘腦-垂體-腎上腺軸(HPA)興奮為主的一系列神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng)與細(xì)胞因子的共同作用下出現(xiàn)的糖代謝改變，即糖的生成率超過了糖的清除率，導(dǎo)致血糖的升高，也是機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)下重要的臨床表現(xiàn)之一[1]。在重癥監(jiān)護(hù)室，應(yīng)激性高血糖在危重病患者普遍存在[2]，患者的高血糖一般分為以下兩種情況：一種是患者既往有糖尿病史而存在的高血糖狀態(tài)；另外一種是既往否認(rèn)有糖尿病史的患者，在應(yīng)激原的強(qiáng)烈刺激下出現(xiàn)的糖代謝紊亂即高血糖狀態(tài)，后者即稱其為應(yīng)激性高血糖。究竟血糖水平超過多少才可以診斷為應(yīng)激性高血糖呢？目前對于應(yīng)激性高血糖的血糖水平診斷標(biāo)準(zhǔn)仍無明確的界定，一般認(rèn)為既往無糖尿病病史患者，如空腹血糖≥7.0 mmol/L和（或）隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，2次或2次以上血糖超過以上標(biāo)準(zhǔn)即可診斷為應(yīng)激高血糖[3]。應(yīng)激性高血糖通常是由于強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)而繼發(fā)，由于其糖毒性會通過多種途徑產(chǎn)生一系列病理生理效應(yīng)對機(jī)體造成損害，如加重危重癥患者水電解質(zhì)平衡紊亂，導(dǎo)致危重癥患者心肌、肝臟、腦組織等多個靶器官的損傷，加劇炎性反應(yīng)、內(nèi)皮損傷、損傷免疫功能，導(dǎo)致感染加重等其他并發(fā)癥的出現(xiàn)，甚至加重原有臟器損傷，導(dǎo)致多臟器功能衰竭，甚至死亡，嚴(yán)重威脅著患者的生命安全。如何對急危重癥患者的高血糖狀態(tài)給予積極干預(yù)，幫助急危重癥患者安全地度過生命中岌岌可危的時刻，避免嚴(yán)重感染及多臟器損傷甚至衰竭的出現(xiàn)，降低急危重癥患者的病死率，改善急危重癥患者的預(yù)后，始終是臨床醫(yī)務(wù)工作人員十分關(guān)注的臨床問題。

1 應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制

應(yīng)激性高血糖的發(fā)病機(jī)制目前尚不完全明確，目前認(rèn)為其發(fā)生主要與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)改變，如下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA軸）的強(qiáng)烈興奮，以及細(xì)胞因子的大量釋放、胰島素抵抗等因素有關(guān)。

1.1 神經(jīng)內(nèi)分泌的改變：機(jī)體在受到嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、燒傷、大

出血等應(yīng)激原的強(qiáng)烈刺激時，會出現(xiàn)以下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸（HPA）和交感腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)被興奮激活為主要表現(xiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌改變。大量胰島素的反向調(diào)節(jié)激素，如糖皮質(zhì)激素、兒茶酚胺、胰高血糖素、生長激素等物質(zhì)釋放增多，這些胰島素的反向調(diào)節(jié)激素均具有拮抗胰島素、抑制胰島素分泌，從而使血糖升高的生物學(xué)效應(yīng)。另外，胰島素的反向調(diào)節(jié)激素還具有使脂肪、蛋白質(zhì)的分解增強(qiáng)，促進(jìn)糖異生及糖原分解的作用，最終導(dǎo)致了血糖的升高。

1.2 細(xì)胞因子的大量釋放：機(jī)體在強(qiáng)烈應(yīng)激原作用下，免疫細(xì)胞會釋放多種細(xì)胞因子，目前認(rèn)為與應(yīng)激性高血糖可能有關(guān)的細(xì)胞因子有腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(interleukin-6，IL-6)等。目前認(rèn)為，TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子可能通過刺激胰島素反向調(diào)節(jié)激素的分泌、介導(dǎo)胰島素抵抗以及直接影響糖代謝等途徑而引起高血糖[4]。

1.3 胰島素抵抗：胰島素抵抗(insulin resistance，IR)是指機(jī)體對胰島素促進(jìn)葡萄糖代謝的反應(yīng)性降低或喪失，產(chǎn)生一系列糖、蛋白質(zhì)、脂肪的高代謝改變的現(xiàn)象，表現(xiàn)為一定量的胰島素所產(chǎn)生的生物學(xué)效應(yīng)低于預(yù)計正常水平，是機(jī)體對胰島素作用發(fā)生抵抗[5]。

研究證實(shí)危重患者中常發(fā)生明顯的胰島素抵抗，疾病危重狀態(tài)時發(fā)生胰島素抵抗的機(jī)制可能與胰島素受體底物的改變及受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑障礙、氧化應(yīng)激通路的激活等因素有關(guān)[6]。

1.4 產(chǎn)生應(yīng)激性高血糖的其他因素：外源性糖皮質(zhì)激素及兒茶酚胺類藥物及腸外營養(yǎng)中靜脈葡萄糖的使用，也是引起高血糖的一個原因。如在搶救治療各種休克，血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者時，常常給予血管活性藥物，如腎上腺素，多巴胺，去甲腎上腺素等；搶救治療重癥感染，重癥哮喘等患者時可能應(yīng)用糖皮質(zhì)激素等均可能對危重癥患者血糖造成影響，導(dǎo)致加重甚至誘發(fā)應(yīng)激性高血糖的出現(xiàn)；另外急危重癥患者常因?yàn)榻M織灌注不足，缺血缺氧等各種原因，出現(xiàn)胃腸功能障礙，在血流動力學(xué)穩(wěn)定之后，胃腸道功能恢復(fù)之前，需要給予腸外營養(yǎng)為危重癥患者提供能量，如葡萄糖在胃腸外營養(yǎng)熱量中所占比例過多，亦會導(dǎo)致患者血糖顯著升高。除此之外，高齡，長期臥床，既往存在肝硬化、慢性胰腺炎等慢性并發(fā)癥也可能是應(yīng)激性高血糖的危險因素[7]。

2 應(yīng)激性高血糖管理治療

2.1 積極控制原發(fā)?。喝绶e極控制感染，糾正缺血、缺氧、抗休克，酌情停用兒茶酚胺類藥物和激素等。原發(fā)病是應(yīng)激反應(yīng)的根源，只有原發(fā)疾病得到了有效的控制，才能夠逐漸減輕機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，從而減少胰島素反向調(diào)節(jié)激素如兒茶酚胺、胰高血糖素等升糖激素的釋放，減少TNF-α、IL-6等細(xì)胞因子的釋放，有效減少胰島素抵抗的產(chǎn)生，從而降低血糖水平。

2.2 正確的營養(yǎng)支持：腸內(nèi)營養(yǎng)更有利于促進(jìn)應(yīng)激對腸黏膜屏障功能損害的修復(fù)，對不能進(jìn)食的患者臨床上采用腸外營養(yǎng)，需注意營養(yǎng)液中葡萄糖的含量和輸入速度的控制，應(yīng)避免葡萄糖在總熱量所占百分比過高，導(dǎo)致醫(yī)源性高血糖的發(fā)生[8]。

2.3 胰島素血糖控制水平探討：2001年van den Berghe等進(jìn)行的Leuven研究，外科ICU機(jī)械通氣的成人患者1548例納入研究，并隨機(jī)分為強(qiáng)化胰島素治療組和傳統(tǒng)治療組，強(qiáng)化胰島素治療組的血糖維持在4.4～6.1 mmol/L，傳統(tǒng)治療組血糖維持在10～11 mmol/L，研究結(jié)果顯示，與傳統(tǒng)治療組相比，實(shí)行強(qiáng)化胰島素治療可以降低ICU患者病死率以及減少并發(fā)癥的發(fā)生[9]。在van den Berghe等的Leuven研究之后，又有一系列關(guān)于強(qiáng)化胰島素治療的研究出現(xiàn)，表明強(qiáng)化胰島素治療不能減少ICU患者病死率，卻有增加低血糖的風(fēng)險。2009年最大規(guī)模的NICE-SUGAR研究亦證明強(qiáng)化胰島素治療并不能改善生存率，反而顯著增加了低血糖發(fā)生率，從而增加病死率[10]。美國、澳大利亞和日本相關(guān)專家一致否定了強(qiáng)化胰島素治療，肯定了NICE-SUGAR研究，認(rèn)為危重癥患者血糖不高于180 mg/dL（10.0 mmol/L）可不處理，血糖控制目標(biāo)為144～180 mg/dL（7.8～10.0 mmol/L）為宜，強(qiáng)調(diào)一定要避免可能增加低血糖風(fēng)險的強(qiáng)化血糖控制方案[11]。

2009年美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會和美國糖尿病學(xué)會（AACE/ ADA）發(fā)表的關(guān)于住院患者血糖控制的共識聲明中指出，對于危重患者血糖持續(xù)＞10 mmol/L時應(yīng)給予胰島素治療，另外，對于接受胰島素治療的危重癥患者建議將血糖維持在8～10 mmol/L，推薦使用胰島素靜脈輸注的方式作為危重癥患者血糖管理控制的治療方案，必須嚴(yán)密監(jiān)測血糖，以避免低血糖的發(fā)生[12]。

2.4 血糖的監(jiān)測：血糖監(jiān)測是應(yīng)激性高血糖管理中的重要組成部分，其結(jié)果有助于評估危重癥患者糖代謝紊亂的程度，制定合理的治療方案，同時反映胰島素血糖控制治療的效果并指導(dǎo)治療方案的調(diào)整。

目前，臨床上常見的血糖監(jiān)測方法多采用靜脈抽血化驗(yàn)和快速指尖末梢血監(jiān)測，均需反復(fù)采血，只反映測量時間點(diǎn)的血糖即瞬時血糖，瞬時血糖值無法反映患者整體的血糖水平。連續(xù)血糖監(jiān)測系統(tǒng)（continuous glucose monitoring systems，CGMS）是目前國際上血糖監(jiān)測的領(lǐng)先技術(shù)，為臨床個性化治療提供可靠的數(shù)據(jù)。CGMS是通過探頭監(jiān)測組織間液中葡萄糖的濃度，動態(tài)反映患者血糖變化，每天自動記錄288個血糖值，可連續(xù)監(jiān)測3 d。

2.5 低血糖的預(yù)防：急危重癥患者頻繁發(fā)生低血糖或低血糖持續(xù)時間過長，會出現(xiàn)腦組織缺血、缺氧、腦水腫，甚至發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)不可逆損傷。在出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的時候，低血糖的水平實(shí)際上可能比顯示的更為嚴(yán)重。ICU中常使用床旁末梢血糖測定的方法檢測血糖，顯示血糖數(shù)值可能高于實(shí)際血糖水平，在臨床工作中，必須積極處理可能存在及已經(jīng)存在的低血糖[13]。

2.6 血糖的變化幅度對危重癥患者預(yù)后的影響：對于急危重癥患者出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖時，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行動態(tài)的血糖監(jiān)測，以便于根據(jù)血糖水平對病情嚴(yán)重程度及病情變化進(jìn)行相關(guān)評估并及時調(diào)整相關(guān)監(jiān)測及治療方案，從而使血糖保持平穩(wěn)，并避免嚴(yán)重高血糖導(dǎo)致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生以及低血糖的出現(xiàn)。國外多項研究提示高血糖變化幅度與ICU患者病死率密切相關(guān)，血糖變化幅度可能是獨(dú)立的ICU病死率的預(yù)測指標(biāo)，即使血糖濃度較高時，較低的血糖變化幅度也具有保護(hù)作用[14]。

綜上所述，對于ICU血糖管理應(yīng)遵守適度、平穩(wěn)的原則，根據(jù)嚴(yán)密監(jiān)測血糖的結(jié)果及其變化，調(diào)整胰島素靜脈輸注的速度及劑量，使急危重癥患者的血糖保持在平穩(wěn)安全的水平，避免低血糖的發(fā)生，對危重癥患者的預(yù)后是及其有益的。

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