急性化膿性腹膜炎的圍手術(shù)期護(hù)理

萬 瓊

（大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

急性化膿性腹膜炎的圍手術(shù)期護(hù)理

萬 瓊

（大安市第一人民醫(yī)院，吉林 大安 131300）

急性化膿性腹膜炎；圍手術(shù)期；護(hù)理

急性腹膜炎是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激或物理損傷所引起的腹膜急性炎癥性病變。其發(fā)病原因包括腹腔的臟器感染、壞死穿孔、外傷等，多數(shù)表現(xiàn)為繼發(fā)的化膿性腹膜炎，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹部壓痛和腹肌緊張以及惡心，嘔吐，發(fā)熱，白細(xì)胞數(shù)升高，嚴(yán)重時可致血壓下降和全身中毒性反應(yīng)。如未能及時治療可死于中毒性休克，部分患者可并發(fā)腹腔膿腫及粘連性腸梗阻等，是常見的外科急腹癥[1]。對于急性腹膜炎患者，在掌握手術(shù)指征的前提下施行手術(shù)治療，配合配合良好的圍術(shù)期護(hù)理，可獲得滿意的治療效果?，F(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：以近期收治的54例急性化膿性腹膜炎患者為研究對象，其中男41例，女13例；年齡22～80歲，平均（中位）年齡35.5歲；從繼發(fā)癥來看，30例為闌尾穿孔，12例為上消化道潰瘍穿孔，3例為外傷性胃腸破裂，2例為肝破裂合并感染。主要表現(xiàn)為腹痛，多為持續(xù)性劇痛，陣發(fā)性加重。X線示胃腸穿孔者在膈下可見游離氣體。

1.2 治療方法：手術(shù)治療用于病情嚴(yán)重或經(jīng)短時間非手術(shù)治療無效者。包括處理原發(fā)病灶，清理腹腔，充分引流。術(shù)后予禁食、胃腸減壓、靜脈補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持治療，保持腹腔引流管通暢，積極防治并發(fā)癥等。

2 護(hù)理措施

2.1 術(shù)前護(hù)理。①心理護(hù)理：對患者、家屬做好解釋安慰工作，穩(wěn)定患者情緒。介紹有關(guān)腹膜炎的疾病知識，使患者積極配合治療和護(hù)理。②病情觀察：監(jiān)測生命體征，定時測量血壓、脈搏和體溫。加強(qiáng)巡視，詢問患者腹痛情況和檢查腹部體征，了解腹痛范圍有無擴(kuò)大，有無加重并分析其發(fā)熱、腹脹、惡心、嘔吐等伴發(fā)癥狀；監(jiān)測尿量，記錄液體出入量；監(jiān)測有無脫水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及休克的表現(xiàn)。動態(tài)了解三大常規(guī)和血電解質(zhì)濃度等變化；注意X線、B超、腹穿等輔助檢查提供的相關(guān)情況。③體位護(hù)理：無休克情況下采用半臥位，能減輕腹痛，利于引流，使炎性滲出物向盆腔局限，減輕感染中毒癥狀；同時腹肌放松，膈肌下降，有利于呼吸和循環(huán)。鼓勵患者經(jīng)常活動雙腿，防止下肢靜脈血栓形成。④禁食、持續(xù)胃腸減壓：術(shù)前患者應(yīng)禁食、持續(xù)胃腸減壓。進(jìn)食只會加重腹脹、嘔吐，尤其對于消化道穿孔者。胃管持續(xù)胃腸減壓，可減少和吸出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減輕胃腸內(nèi)積氣，防止外漏，改善胃腸壁的血液循環(huán)及減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，以減輕腹脹和腹痛，有利于炎癥局限，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。⑤靜脈輸液：建立通暢靜脈輸液通道，遵醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。患者的代謝率約為正常人的140%，注意營養(yǎng)補(bǔ)充，對長時間禁食的患者，應(yīng)及早采用完全胃腸外營養(yǎng)，以補(bǔ)充營養(yǎng)需要。⑥術(shù)前準(zhǔn)備：除上述護(hù)理措施和按腹部手術(shù)常規(guī)進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備外，尚需注意：a.協(xié)助手術(shù)醫(yī)師完成各項必要的術(shù)前檢查，以進(jìn)一步明確診斷和判斷病情。b.積極糾正內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。c.如患者已處于休克狀態(tài)，應(yīng)進(jìn)行積極的抗休克治療，必要時給予血管活性藥物，待休克好轉(zhuǎn)后進(jìn)行手術(shù)；如果伴有腹腔內(nèi)大出血，應(yīng)該一邊治療休克一邊手術(shù)。d.盆腔膿腫引流術(shù)前應(yīng)檢查膀胱是否充盈，囑患者排尿，必要時放置尿管，以免引流時損傷膀胱。e.結(jié)腸旁溝膿腫或腸袢間膿腫引流前，可做必要的腸道準(zhǔn)備，防止在術(shù)中損傷腸管，形成腸瘺。f.術(shù)前要做好輸血的準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理。①體位護(hù)理：患者麻醉清醒且血壓、脈搏平穩(wěn)后，取半臥位。這有利于滲液的積聚、充分引流和局限炎癥，而且對減少腹腔內(nèi)臟對橫隔的壓迫和改善通氣、防止下肢深靜脈血栓和壓瘡的形成具有有益作用。②禁食、胃腸減壓：患者術(shù)后繼續(xù)禁食、胃腸減壓，待其腸蠕動恢復(fù)，肛門排氣后方可拔除胃管后，先讓患者進(jìn)水及流質(zhì)飲食。評估進(jìn)食后情況，若未出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛情況，則逐漸增加飲食量，逐步恢復(fù)正常飲食。③補(bǔ)液和營養(yǎng)護(hù)理：繼續(xù)補(bǔ)充水、電解質(zhì)、維生素及蛋白質(zhì)，以維持術(shù)后機(jī)體高代謝及修復(fù)的需要，維持水、電解質(zhì)代謝的平衡。繼續(xù)應(yīng)用抗生素以控制感染。④腹腔引流護(hù)理：向患者及家屬解釋腹腔引流的目的是將腹腔內(nèi)的滲液排出體外，使殘留的炎癥得以局限、控制和消退。接通并妥善固定腹腔引流管，防止脫出或受壓；術(shù)后保持引流通暢，不要受壓、扭曲，定時擠壓引流管，以免管腔被膿塊堵塞，對負(fù)壓引流者保證有效負(fù)壓；觀察并記錄引流液的量、顏色、性狀。煙卷引流者及時更換敷料，保持外層敷料干燥，每日換藥時應(yīng)及時轉(zhuǎn)動煙卷，并拔出少許，用別針固定尾端，以防止滑入腹腔。當(dāng)引流量減少，顏色澄清，無腹部癥狀和體征，可考慮拔管。⑤嚴(yán)密觀察病情：觀察血壓、脈搏、體溫、呼吸功能、尿量以及腹部體征，并觀察有無脫水、休克和代謝紊亂情況。⑥傷口護(hù)理：預(yù)防傷口污染和感染，對于腹脹明顯的患者可加用腹帶，以使患者舒適和防止傷口的裂開。要求患者切口疼痛明顯時，向醫(yī)師或護(hù)士反映，以便及時檢查切口情況，觀察有無切口感染。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素，控制感染。⑦其他護(hù)理措施：給予止痛劑，減輕患者不適，保證患者休息。鼓勵患者早期活動，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，防止粘連性腸梗阻的發(fā)生。

2.3 腹腔膿腫的觀察和護(hù)理。①膈下膿腫的觀察和護(hù)理：膿液積聚在膈肌以下、橫結(jié)腸及其系膜以上的間隙內(nèi)，以右膈下膿腫多見，常繼發(fā)于闌尾穿孔、胃十二指腸及膽囊穿孔后。早期可被原發(fā)病或手術(shù)后的反應(yīng)所掩蓋，多在原發(fā)灶經(jīng)過治療病情好轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)感染癥狀。全身中毒癥狀明顯，高熱、脈率快、逐漸出現(xiàn)乏力、消瘦、厭食。局部表現(xiàn)有上腹痛持續(xù)性鈍痛向肩背部放射，深呼吸和轉(zhuǎn)動體位時加重，膿腫刺激膈肌可引起呃逆。X線檢查可見患側(cè)膈肌抬高，肋膈角模糊或有反應(yīng)性積液；膿腫較小時，行非手術(shù)治療或穿刺引流。膿腫較大必須及早手術(shù)引流，以防膈下膿腫穿破膈肌形成膿胸，或破入腹腔再次形成彌漫性腹膜炎，膈下膿腫常用手術(shù)引流途徑有經(jīng)前腹壁肋緣下部或后腰部。②盆腔膿腫的觀察和護(hù)理：盆腔位于腹膜最低部位，腹腔內(nèi)炎性滲出物易積于此間，為腹腔內(nèi)感染最常見的并發(fā)癥。由于盆腔腹膜面積小，吸收能力低，全身中毒癥狀較輕而局部癥狀明顯，一般表現(xiàn)為體溫弛張不退或下降后又回升，常有典型的直腸或膀胱刺激癥狀，如下腹墜脹不適，里急后重、排便次數(shù)增多，呈黏液便或尿頻和排尿困難等。直腸指診可發(fā)現(xiàn)直腸前壁飽滿并有觸痛包塊，有時有波動感。盆腔膿腫較小或未形成時，可選用適當(dāng)?shù)目股刂委?，熱水坐浴、理療，溫鹽水保留灌腸（41～43 ℃）。膿腫較大時需手術(shù)切開引流，可經(jīng)直腸前壁切開，已婚婦女可經(jīng)陰道后穹隆切開。③腸間膿腫的觀察：膿液被包圍在腸管、腸系膜與網(wǎng)膜之間，可形成單個或多個大小不等之膿腫。由于膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發(fā)不同程度的粘連性腸梗阻，表現(xiàn)為馳張熱，腹脹、腹痛或可捫及有壓痛的包塊。X線可見常見腸問距增寬或腸曲充氣，B超或CT可顯示膿腫范圍和大小。

3 體 會

急性化膿性腹膜炎是一種常見外科急腹癥。在急性炎癥時，腹膜分泌出大量滲出液以稀釋毒素和刺激。當(dāng)發(fā)生急性化膿性腹膜炎時，如搶救治療不及時，易引起感染性休克甚至死亡。通過臨床護(hù)理工作焦慮或恐懼程度是否減輕，以配合治療和護(hù)理；護(hù)士要向患者說明禁食、胃腸減壓、半臥位的重要性，解釋術(shù)后早期活動對于促進(jìn)腸功能恢復(fù)，防止術(shù)后腸粘連的重要性，鼓勵患者盡早活動。護(hù)士要根據(jù)急性腹膜炎發(fā)生的不同原因，做好相應(yīng)健康指導(dǎo)。護(hù)士要做好出院患者的健康指導(dǎo)，如有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等不適，應(yīng)及時來院復(fù)診。由于腹膜炎炎癥滲出物、胃腸內(nèi)容物或手術(shù)的刺激，可引起腹腔內(nèi)廣泛粘連，告知患者出院后要注意休息，注意飲食衛(wèi)生，避免餐后劇烈活動，以避免并發(fā)粘連性腸梗阻。

[1] 陳訓(xùn)如,田伏洲,黃大熔.微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,2000.

R473.6

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1671-8194（2014）35-0316-02