腹部空腔臟器穿孔104例臨床分析

潘竹樓，計鵬飛

(安徽淮南朝陽醫(yī)院普外科，淮南232007)

腹部空腔臟器穿孔是普外科常見的急腹癥，早期的診斷和治療正確與否將直接影響患者的預后。本文回顧分析我科104例腹部空腔臟器穿孔患者的臨床資料，總結(jié)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取淮南朝陽醫(yī)院2009年1月至2013年1月收治的腹腔空腔臟器穿孔患者104例，男75例，女29例，年齡12～88歲，平均年齡53.1歲。發(fā)病至就診時間在8 h以內(nèi)者68例，大于8 h者36例。按入院后治療方式不同分為兩組，保守治療組平均年齡65.6歲，手術治療組平均年齡50.3歲。保守治療組為19例上消化道穿孔，有2例CT考慮為胃癌性穿孔，其中1例后行胃鏡檢查證實癌;手術治療組:十二指腸球部潰瘍穿孔30例，胃穿孔41例其中1例術后病理懷疑癌，后胃鏡復查證實為癌;閉合性腹部損傷致腸破裂穿孔7例;乙狀結(jié)腸癌穿孔1例及降結(jié)腸自發(fā)穿孔1例;小腸穿孔3例及肝下闌尾伴穿孔1例;膽囊穿孔1例。

1.2 臨床特點 全部患者均有腹痛癥狀，伴有不同程度腹肌緊張，伴或不伴發(fā)熱等癥，少數(shù)患者伴有感染性休克。有明確相關既往病史者31例。兩組行腹部立位平片檢查共88例，膈下游離氣體陽性者75例，陽性率85%。其中上消化道穿孔行X線檢查82例，膈下游離氣體陽性者71例，陽性率87%;CT檢查40例，腹腔見游離氣體者39例，陽性率98%，CT檢查明顯高于X線檢查。兩組行腹腔穿刺23例中20例陽性，陽性率87%。兩組行腹部CT檢查51例，其中腹腔見游離氣體者44例，陽性率86%。兩組同時行腹部立位平片及CT檢查者36例，腹部立位平片膈下游離氣體者26例，陽性率72%，腹部 CT見腹腔游離氣體者34例，陽性率94%，值得注意的是其中1例腹部立位平片可疑膈下游離氣體但CT未見明顯腹腔游離氣體。

1.3 治療方法 保守治療組:19例上消化道穿孔行保守治療(其中11例為空腹穿孔或腹膜炎較輕或腹腔積液較少而根據(jù)醫(yī)生建議行保守治療者，余8例均為患者或其家屬要求保守治療)，積極予以禁食、胃腸減壓、抑酸、抗炎、營養(yǎng)支持等處理，其中1例出現(xiàn)肝內(nèi)及膈下膿腫在B型超聲定位下穿刺引流。

手術治療組:十二指腸球部潰瘍穿孔30例行穿孔修補，胃穿孔41例均行穿孔處活檢+修補術，其中1例術后病理懷疑癌，后復查胃鏡證實為癌而二期行胃竇癌根治術;所有上消化道穿孔患者均常規(guī)規(guī)范抗?jié)兗翱笻P治療。閉合性腹部損傷致腸破裂穿孔7例均行手術治療，其中小腸破裂穿孔5例行破裂穿孔切除或修補術，1例乙狀結(jié)腸破裂穿孔行乙狀結(jié)腸造瘺術，1例十二指腸降部破裂穿孔行十二指腸破裂口造瘺+膽總管造瘺+空腸造瘺術。乙狀結(jié)腸癌穿孔1例行乙狀結(jié)腸癌根治性切除+造瘺術，降結(jié)腸自發(fā)穿孔1例行壞死穿孔降結(jié)腸切除+造瘺術。小腸穿孔3例中2例行梅克爾憩室切除，1例行穿孔修補;肝下闌尾伴穿孔1例行闌尾切除。膽囊穿孔1例行膽囊切除術。

2 結(jié)果

手術治療組85例均痊愈出院，其中1例胃竇穿孔術中行活檢病理可疑癌，穿孔治愈后門診復查胃鏡證實癌而要求去上級醫(yī)院行胃竇癌根治術;圍手術期出現(xiàn)感染性休克3例，腹腔間隔室綜合征1例，肺部感染1例，切口感染6例(其中切口哆開3例)，均經(jīng)相關處理治愈。保守治療組19例中13例穿孔痊愈出院，其中1例CT懷疑胃竇癌伴穿孔伴肝肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，穿孔痊愈后門診胃鏡證實癌后入腫瘤內(nèi)科行化療等綜合治療，余12例1月后門診胃鏡證實胃或十二指腸球部陳舊性潰瘍;2例病情穩(wěn)定要求回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，1例不配合治療而出院;另3例(其中1例CT考慮賁門癌伴穿孔)家屬拒絕手術病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重而自動出院，其中2例出現(xiàn)感染性休克，3例出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

3 討論

3.1 上消化道穿孔 上消化道穿孔是常見的腹腔空腔臟器穿孔，其中又以胃十二指腸潰瘍性穿孔最多見(占本組84%)，但高齡患者胃癌性穿孔概率增大(本組3例胃癌伴穿孔平均年齡75.7歲)?；颊叱Ｓ新陨舷罎儾∈坊蜷L期口服非甾體類激素等藥物。典型癥狀是突發(fā)上腹痛或在上腹隱痛基礎上突然加重，典型體征是滿腹壓痛伴肌緊張甚至“板狀腹”，但是仔細體檢仍以上腹壓痛明顯。腹部立位平片檢查是首選［1-2］，另外腹部B型超聲也有一定的診斷價值，同時對腹腔積液多少的判斷有較大價值。對于空腹穿孔、病程較短、腹膜炎較輕、B型超聲及CT顯示腹腔積液較少者可選擇保守治療。本組19例保守治療中13例痊愈出院，其中1例在外院保守治療6周后肝內(nèi)及膈下膿腫形成而轉(zhuǎn)我院行B型超聲定位下膿腫穿刺引流治愈，2例回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)保守治療成功，1例不配合治療而出院，3例家屬拒絕手術病情無明顯好轉(zhuǎn)或加重而自動出院。保守治療的患者建議1個月后常規(guī)復查胃鏡以觀潰瘍愈合情況并排除是否為癌，本組1例83歲患者CT考慮胃竇癌伴穿孔伴肝肺多發(fā)轉(zhuǎn)移家屬要求保守治療，臨床治愈后門診胃鏡檢查證實胃竇癌，后去腫瘤內(nèi)科后續(xù)治療。而對于大多數(shù)上消化道穿孔者尤其是腹膜炎明顯腹腔積液多者需行手術治療，單純穿孔修補術是首選方式［3］(胃穿孔常規(guī)活檢)，創(chuàng)傷小效果滿意。本組所有手術患者均行穿孔修補均痊愈出院。對于考慮胃穿孔為癌性并經(jīng)病理證實者，如患者條件允許能做根治性切除當然是首選。

3.2 閉合性腹部損傷致空腔臟器破裂穿孔 隨著人類交通車輛增多，車禍傷越見頻發(fā)，本組7病例中6例因車禍引起。對于閉合性腹部損傷我們一般易重視肝脾等實質(zhì)性臟器有無損傷，易忽視空腔臟器破裂穿孔。本組7例均行CT檢查，僅3例見腹腔游離氣體，陽性率僅43%。故對此類患者應嚴密觀察腹部體征，可結(jié)合腹腔穿刺、B型超聲等復查，一旦腹膜炎體征明顯盡早剖腹探查以免耽誤病情。本組1例原考慮肝破裂，術中行肝破裂修補后進一步探查見十二指腸降部與水平部交界處一破口，行十二指腸破裂口造瘺+膽總管及空腸造瘺術，痊愈出院，避免了二次手術。對于此類患者術中全面探查至關重要，然后根據(jù)探查結(jié)果采取個體化手術方式［4-5］。

3.3 大腸穿孔 一旦發(fā)生大腸穿孔常伴糞性腹膜炎，易出現(xiàn)感染性休克。對于不明原因腹痛且以下腹痛明顯者要考慮大腸穿孔可能，詳細詢問病史包括平素有無黑便，壓痛最明顯的部位常是病灶部位，偶有直腸指檢指套血染，CT?？梢姼骨挥坞x氣體，病灶部位腸壁可增厚甚至偶可見腸腫塊。本組2例大腸穿孔中1例X線片及CT均見腹腔游離氣體，手術證實為降結(jié)腸自發(fā)性穿孔，穿孔處有較硬糞塊堵塞;另1例X線片及CT均未見腹腔游離氣體，但見腸壁增厚。此組2例均為左半結(jié)腸病變穿孔伴彌漫性糞性腹膜炎，故均行病灶切除+造瘺。如患者一般條件可，可行術中灌洗，或如為右半結(jié)腸病變，則可考慮一期病灶切除吻合［6］。

3.4 小腸穿孔 小腸穿孔缺乏特異性臨床表現(xiàn)，多表現(xiàn)腹膜炎體征而術中探查才證實，而其中又以小腸憩室炎伴穿孔多見，手術方式可行憩室切除或相應腸段切除吻合［7］。巧合的是本組3例X線片均見膈下游離氣體。在此特別列出1例手術證實肝下壞疽性闌尾炎伴穿孔，術前右上腹壓痛，CT示膽囊窩區(qū)及部分小腸系膜間隙微量散在游離氣泡影伴肝周滲液，腹穿抽出膿液。有時異位闌尾病變也應在考慮范圍內(nèi)。

3.5 膽囊穿孔 膽囊穿孔多有急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)，但腹部體征尤其是腹膜炎體征較一般膽囊炎為重，經(jīng)腹部B型超聲或CT必要時結(jié)合腹腔穿刺等檢查多可明確診斷。治療方式首選膽囊切除，解剖不清者可考慮膽囊造瘺［7］。

腹腔空腔臟器穿孔是一類較緊急危重的急腹癥。詳細詢問患者的病史，根據(jù)臨床癥狀結(jié)合腹部立位平片和(或)腹部CT和(或)B型超聲必要時腹腔穿刺，盡早做出臨床診斷，腹部壓痛最甚處常是病變所在處。保守治療僅適用于空腹穿孔或腹膜炎較輕、腹腔積液較少的潰瘍性上消化道穿孔的患者;積液較多者出現(xiàn)感染性休克、腹腔膿腫形成的概率較高且預后差。腹腔空腔臟器穿孔是手術的絕對適應證，術中根據(jù)穿孔的具體部位和穿孔原因選擇合適的手術方案［8-9］。

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