老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石開腹手術(shù)時機體會

王 旭

（遼寧省大連市金州新區(qū)第一人民醫(yī)院外科，遼寧 大連 116100）

老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石開腹手術(shù)時機體會

王 旭

（遼寧省大連市金州新區(qū)第一人民醫(yī)院外科，遼寧 大連 116100）

目的探討老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石開腹手術(shù)時機體會。方法取2004年3月至2014年3月大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外科對123例60歲（含60歲）以上的老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石患者手術(shù)治療的臨床資料，進行回顧性病例分析。結(jié)果各組間并發(fā)癥（膽瘺、切口感染、肺內(nèi)感染、感染性休克）發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。中期手術(shù)組的手術(shù)治療時間高于早期手術(shù)組和晚期手術(shù)組（P<0.05）。觀察早期、中期、晚期患者術(shù)后住院時間及總住院時間逐漸增加，早期手術(shù)組患者術(shù)后病理出現(xiàn)化膿性膽囊炎及壞疽性膽囊炎的比例較高（65.9%），中期組最高（90.5%），晚期組次之（65.5%）。結(jié)論①病程72 h內(nèi)盡早手術(shù)治療。膽總管切開取石、T管引流術(shù)式為其首選。②病程超過72 h，合并心腦血管疾病，慢性阻塞性肺疾病等，如果膽總管梗阻不是很明顯，身體其他情況允許的情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)；如果保守治療效果不明顯，建議行內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開取石(EST)或經(jīng)皮肝穿刺膽管引流術(shù)（PTCD）解除膽道梗阻。③病程超過7 d，經(jīng)保守治療有效，癥狀好轉(zhuǎn)者，仍建議擇期手術(shù)。原因：①癥狀反復發(fā)作；②膽管惡變可能。

老年；急性；膽囊炎；膽總管結(jié)石；并發(fā)癥；手術(shù)時機

傳統(tǒng)觀點認為老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石急診入院的患者，老年人常常因為臟器功能減退，機體免疫能力差，同時多數(shù)患者合并有心腦血管病、糖尿病及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等內(nèi)科疾病，導致手術(shù)治療難度大，病死率增加，風險更高，建議采用保守治療的方法。保守治療有效后選擇擇期手術(shù)解除病因；如果病情加重保守治療失敗，在無內(nèi)鏡及介入治療的條件下，常常被迫急診手術(shù)，術(shù)后膽瘺、感染性休克、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥增加，病死率增加。因此急診情況下老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石的患者如何掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系，以及手術(shù)治療的時機選擇對患者的預后非常重要。

1 臨床資料

取2004年3月至2014年3月大連市金州區(qū)第一人民醫(yī)院普外科對123例60歲（含60歲）以上的老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石患者開腹手術(shù)治療的臨床資料，進行回顧性病例分析。

本組患者123例，其中男性54例，女性69例。既往明確有膽道疾病史者78例（63.41%），有不同程度高血壓病史62例（50.40%），2型糖尿病病史28例（22.76%），冠心病病史18例（14.63%），慢性阻塞性肺疾病病史44例（35.77%），上腹部手術(shù)史4例（3.25%）。臨床癥狀：腹痛123例（100%），發(fā)熱寒戰(zhàn)76例（61.79%），黃疸59例（47.97%）?；灆z查患者均有不同程度的總膽紅素和直接膽紅素的升高，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶46例（37.4%）患者均經(jīng)開腹膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 早期手術(shù)組（72 h以內(nèi)）：早期手術(shù)組患者41例，術(shù)前有繼發(fā)性腹膜炎35例，既往膽囊結(jié)石病史9例，術(shù)后病理：單純性膽囊炎14例，化膿性膽囊炎25例，壞疽性膽囊炎2例。手術(shù)時間2～4.5 h。術(shù)后住院天數(shù)4～23 d，平均（13.00±8.90）d。黃疸在術(shù)后1～3 d內(nèi)消失，術(shù)后并發(fā)癥3例切口感染，2例膽瘺。

2.2 中期手術(shù)組（72 h～7 d）：中期手術(shù)組患者53例，術(shù)前有局限性腹膜炎20例，既往膽囊結(jié)石病史30例，患者拒絕手術(shù)要求保守治療占多數(shù)。隨著保守治療無效而手術(shù)。術(shù)后病理：單純性膽囊炎5例，化膿性膽囊炎20例，壞疽性膽囊炎28例。手術(shù)時間2～6 h。術(shù)后住院天數(shù)10～60 d，平均（16.10±11.80）d。黃疸患者在術(shù)后2～5 d內(nèi)消失。切口感染4例，膽瘺6例，肺內(nèi)感染2例，感染性休克2例。術(shù)后因為肺內(nèi)感染出現(xiàn)急性呼吸功能窘迫癥1例。

2.3 晚期手術(shù)組（7 d以上）：晚期手術(shù)組患者29例，患者多數(shù)經(jīng)保守治療或者無法耐受麻醉及手術(shù)改行EST或PTCD引流癥狀緩解后，為避免復發(fā)或膽管癌變而手術(shù)，其中有3例轉(zhuǎn)到大連醫(yī)科大學附屬一院行EST或PTCD減壓后擇期手術(shù)。術(shù)后病理：單純性膽囊炎9例，化膿性膽囊炎16例，壞疽性膽囊炎3例，膽囊周圍膿腫1例。術(shù)后住院天數(shù)15～62 d，平均（20.3±7.88）d。切口感染4例，膽瘺2例，感染性休克1例，肺內(nèi)感染3例。

①老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石患者隨著病程的延長，早期、中期、晚期手術(shù)組的術(shù)后住院時間、累積總住院時間依次逐步增加，延長原因為胃腸功能恢復慢、反應(yīng)性胸腔積液出現(xiàn)，考慮與上腹部炎癥刺激有關(guān)。中期組的手術(shù)時間高于早期和晚期組，考慮因炎癥粘連，組織水腫較重，術(shù)中解剖分離困難引起的手術(shù)時間延長。②各組之間的手術(shù)并發(fā)癥（膽瘺、切口感染、肺內(nèi)感染、感染性休克）比較。早期手術(shù)組與中期手術(shù)組比較χ2=39.72，P>0.05；早期手術(shù)組與晚期手術(shù)組比較χ2=16.94，P>0.05；中期手術(shù)組與晚期手術(shù)組比較χ2=9.20，P>0.05。3組之間比較差異無統(tǒng)計學意義，提示3組不同的開腹手術(shù)時機，在積極完善圍手術(shù)期治療的前提下，手術(shù)并發(fā)癥無統(tǒng)計學差異。③早期手術(shù)組的患者術(shù)后病理化膿性和壞疽性共27例，占早期手術(shù)組的65.9%，提示老年性患者早期病情發(fā)展快，病理改變嚴重。取早期手術(shù)組與中期手術(shù)組的病理單純性膽囊炎與化膿性膽囊炎合并壞疽性膽囊炎進行χ2檢驗。早期手術(shù)組與中期手術(shù)組比較χ2=15.12>3.84，P<0.05。具有統(tǒng)計學意義，提示中期手術(shù)組病理變化比早期手術(shù)組病情嚴重。

3 討 論

3.1 老年人患急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石后發(fā)病急，癥狀重，梗阻性黃疸、膽囊化膿及壞疽的發(fā)生率較高，因此應(yīng)在發(fā)病72 h內(nèi)及早手術(shù)，而不應(yīng)按傳統(tǒng)觀念保守治療[1-2]。

3.2 老年人由于對手術(shù)的耐受能力差，對于已經(jīng)超過72 h的患者，在局部組織水腫嚴重，解剖不清，手術(shù)難度高，術(shù)后并發(fā)癥多的情況下，只要無急性膽囊炎穿孔、膽汁性腹膜炎、膽囊周圍膿腫等，盡可能保守治療，爭取在炎癥消退后再擇期手術(shù)。

3.3 在保守治療過程中，癥狀不緩解或加重，甚至出現(xiàn)感染性休克，建議不要按傳統(tǒng)繼續(xù)保守治療或急診手術(shù)，積極抗休克治療的同時采取非開腹手術(shù)方法恢復膽道的通暢。目前認為十二指腸乳頭切開取石術(shù)（EST）是對不能耐受開腹或腹腔鏡手術(shù)的膽總管結(jié)石患者的最好選擇[3]。

3.4 老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石，由于癥狀反復發(fā)作，多次入院，在保守治療有效后，建議患者擇期進行手術(shù)治療，另一個原因是膽總管結(jié)石有膽管癌變可能。

通過對本組123例老年性急性膽囊炎伴膽總管結(jié)石患者臨床資料的回顧性分析，得到以下結(jié)論。①病程72 h內(nèi)盡早手術(shù)治療，膽囊切除、膽總管切開取石T管引流術(shù)式為其首選。②患者病程超過72 h，合并心腦血管疾病，慢性阻塞性肺疾病等，在患者腹痛、發(fā)熱、黃疸癥狀不重，無局限性腹膜炎，身體其他情況允許的情況下，應(yīng)盡量避免急診手術(shù)，否則增加手術(shù)風險，增加病死率。③經(jīng)短期非手術(shù)保守治療，癥狀不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)加重，不應(yīng)繼續(xù)保守治療，也不提倡急診手術(shù)，均增加患者的病死率。建議行EST及ERCP解除膽道梗阻，減輕感染。但在當今的基層醫(yī)院，EST及ERCP技術(shù)尚未普及。④病程較長，患者就診時出現(xiàn)感染性休克或者神志障礙等急性梗阻性化膿性膽管炎危重并發(fā)癥表現(xiàn)的患者，應(yīng)糾正休克同時，應(yīng)及時行膽道減壓，內(nèi)鏡

Oddi括約肌切開取石術(shù)效果較明顯。⑤經(jīng)保守治療癥狀緩解的患者，仍提倡手術(shù)治療。

[1] 王志兵.90例老年急性膽結(jié)石性膽囊炎外科治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2010,48(12):176-178.

[2] 黃忠榮,湯成華,高尚志.老年外科圍手術(shù)期治療學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:34-94.

[3] 李樹芳.老年急性膽囊炎膽石癥72例診治體會[J].中國冶金工業(yè)醫(yī)學雜志,2005,22(4):417-418.

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