張介賓處理醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)及其現(xiàn)實(shí)啟示

張俊義

張介賓處理醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)及其現(xiàn)實(shí)啟示

張俊義

（首都醫(yī)科大學(xué)燕京醫(yī)學(xué)院公共教學(xué)部，北京 101300，jyz0819@sina.com）

明代醫(yī)學(xué)家張介賓在處理患者關(guān)系方面具有如下特點(diǎn)：攝生為醫(yī)學(xué)首務(wù)，不貿(mào)然診治死證疑證，任醫(yī)如任將忌猜疑，明白治病是艱難涉險(xiǎn)的過程，鼓勵(lì)病患樹立信心等。將其中涉及到醫(yī)患關(guān)系的幾個(gè)基本問題，引申至當(dāng)前現(xiàn)實(shí)中，分析了其在醫(yī)療公益性與營利性之選擇、醫(yī)生處置權(quán)與患者同意權(quán)之對立，醫(yī)療受益與風(fēng)險(xiǎn)之沖突中的應(yīng)用，以助我們把握醫(yī)患關(guān)系的底線，找到良好醫(yī)患關(guān)系的起點(diǎn)。

張介賓；溫補(bǔ)學(xué)派；醫(yī)患關(guān)系；現(xiàn)實(shí)；底線

張介賓是明代醫(yī)學(xué)家，是溫補(bǔ)學(xué)派代表人物。其在醫(yī)學(xué)著作《景岳全書》中記錄了很多自己為患者治病的醫(yī)案，不僅從醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)角度進(jìn)行記述，而且多有針對治病過程遇到的各種問題闡發(fā)議論。從這些議論中，我們可以大致了解他與患者之間所形成的醫(yī)患關(guān)系的一些特點(diǎn)。

1 張介賓處理醫(yī)患關(guān)系的特點(diǎn)

1.1 醫(yī)非小道，攝生為首

張介賓曾因言“醫(yī)雖小道”而受異人怒叱為“非知醫(yī)者”，從此他謹(jǐn)記其訓(xùn)：醫(yī)道大矣，乃“神圣之首傳，民命之先務(wù)?！保?］78而民命的根本在于保定先天之元?dú)猓蚨鴱埥橘e在《類經(jīng)》中把“攝生”列為生死大事十二類之首。［2］自序①攝生需要條件。張介賓生活在明朝后期，當(dāng)時(shí)封建剝削深重，大災(zāi)連省連年，民眾生活痛苦不堪，正所謂，“兒女啼饑號寒，父母吞聲飲泣”。［3］799這些社會(huì)狀況在《景岳全書》的字里行間多有反映，如“今人虛弱者多，強(qiáng)實(shí)者少”；［1］285“今人多以勞倦”；［1］375“以胃強(qiáng)陽盛之人，……，而此輩極少。以胃弱陽虛而因寒傷臟者，此輩極多”。［1］518張介賓正是因?yàn)樯朴檬斓鼐戎勿嚸穸蝗藗冏鸱Q為“張熟地”。［4］93這也是他在治療學(xué)上主張溫補(bǔ)、反對濫用攻伐的社會(huì)原因。雖說只有陰陽平衡，人才能健康，而張介賓從醫(yī)療實(shí)踐中卻側(cè)重地提出了“人之大寶，只此一息真陽”［2］799的觀點(diǎn)。 他說，“陰以陽為主，陽以陰為根”，［2］800所以他在治療方法上側(cè)重培補(bǔ)元陽，即使滋補(bǔ)真陰也是為了護(hù)住元陽之根，而反對“濫用苦寒之劑伐人陽氣”之治法。②知命者謹(jǐn)于微。［2］25張介賓認(rèn)為，人們在生活中所疏忽掉的東西往往很細(xì)微，但造成的危害卻很大，即“病者多以后天戕及先天”。［5］49因此他在論述各種疾病的診治時(shí)，常常先分析疾病產(chǎn)生的原因。他勸告自珍者，在“神”，速宜舒情知命，力挽先天；在“形”，合乎天以葆其真，不勞名利，不耽酒色。在這些苦口婆心式的言語中我們感受到的是普濟(jì)者的慈悲之心。

1.2 但見死癥疑證，不敢妄施治療

張介賓在《景岳全書》中專門用一卷的篇幅（第37卷）從神氣、陰陽、脈色等方面總結(jié)以往經(jīng)典或醫(yī)家關(guān)于死證的論述。在其他各卷中他還多次論及各種死證，如在“脈神章”、“傷寒典”、“非風(fēng)”（即中風(fēng)，意為非風(fēng)感風(fēng)寒所致）、“麻疹”、“痘瘡”等都有詳細(xì)論述。張介賓認(rèn)為，醫(yī)者必須對各種死證清楚掌握，以保證自己在醫(yī)療實(shí)踐中知所進(jìn)退。例如，他在《死脈歌》中用詩歌形式概括了六種死脈證，并寄語醫(yī)家，“六脈一見休下藥”。［1］110在傷寒死證中，他明確地說，“但見死證……切莫下藥，雖至親浼懇，亦不可治?！彼麆窀驷t(yī)家，一旦遇到這種情況，勿僥幸圖全，以免咎歸于己。［1］86-188

對于一些疑證，張介賓明確表示自己沒有把握，不貿(mào)然為患者施治。如，他每逢“癘風(fēng)”證，皆“不敢強(qiáng)以為知，而妄施治療，亦不敢強(qiáng)言治法，以惑后人”。［1］774他雖然認(rèn)定嶺南乃“陽氣外浮之鄉(xiāng)，必內(nèi)多真寒，而外多假熱”，以致瘴疫多行，但他也坦言，“予未經(jīng)其地，此不過億度之見耳”。［1］314這應(yīng)該也是當(dāng)時(shí)醫(yī)家對待疑證的常規(guī)做法。如，張介賓在記述自己識(shí)破詐病案例時(shí)提到，在他之前被邀請來的幾個(gè)醫(yī)者面對詐病者時(shí)，因“見其危劇之狀，皆束手遠(yuǎn)避，防為所累也”。［1］775此外，他在指出痘瘡變幻百出，只有目力心思俱全的醫(yī)家才能進(jìn)行有效診治后，質(zhì)問當(dāng)時(shí)一些醫(yī)者說，“設(shè)有不能而強(qiáng)以為能，則致害于人，獲罪于天，能無畏乎？”［1］979

1.3 患者任醫(yī)如任將，忌猜疑不定

張介賓忠告患者，一忌浮言，二知真醫(yī)?；颊咭坏┻x擇了醫(yī)家，應(yīng)對其充分信任，對其治療要積極配合。如果對醫(yī)家將信將疑，搖擺不定，必將貽誤治療時(shí)機(jī)。如，張介賓曾為沈姓患者治吐，斷為胃氣內(nèi)傷，元陽垂絕，遂令速用人參、姜、附，但該患者卻聽取了另一醫(yī)者以童便去內(nèi)火的建議，結(jié)果“嘔吐不止而命隨繼之矣”。［1］168一名年近三旬陳姓男子，素不節(jié)欲，致環(huán)跳酸痛，張介賓認(rèn)為病情可畏，恐生癰毒，患者不信卻用庸醫(yī)的散風(fēng)清火藥，病情加重后，張介賓勸其速用托補(bǔ)以救根本，患者又不信復(fù)用清火清毒劑，終至大潰而危，雖“痛悔前失”，卻“已無及矣”。［1］1152有時(shí)患者對張介賓是信任的，但在具體治法上存有偏見。張介賓在這種情況下不得不堅(jiān)持自己的專業(yè)判斷，不輕隨患者之意。如，張介賓治三歲小兒吐蛔證，不聽小兒之父“先逐此蟲”的懇求，而用溫補(bǔ)復(fù)元之劑，結(jié)果小兒“脾胃日強(qiáng)”，“化蟲之源”也被拔去。［1］471一病婦疑因食用牛肉致病而請求去之，張介賓竟“佯應(yīng)之”，卻培補(bǔ)如前，患者得愈。［1］532更有甚者，張介賓為張侍御治背瘡，因患者固執(zhí)于自己素有痰火而不受參、術(shù)之補(bǔ)，遂“陽以敗毒之劑與視之，而陰以參、芪、歸、術(shù)、姜、桂之劑與服之”，［1］1105患者痊愈。

1.4 雖圣手施治，尤懼悔跌宕

作為醫(yī)術(shù)全面而精湛的一代醫(yī)學(xué)家，張介賓仍然很坦誠說出自己的局限之處：①存在沒有多大把握的病證。張介賓自言“治恐懼者，十不得其一二”：［1］414在得到萬密齋的有關(guān)痘疹的醫(yī)學(xué)著作之前，張介賓面對兇危之疹只能感慨，“余實(shí)悵之”。［1］959②張介賓曾治療過兩個(gè)鎖喉風(fēng)證患者，皆無效而歿，他雖建議后人若再遇此證“恐非獨(dú)參湯絕不能救”，但仍坦承，“此終身之疑竇，殊自愧也”。［1］611③不少成功醫(yī)案也曾陷入“山重水復(fù)疑無路”的窘境。在食停小腹新案中，張介賓在幾番努力之后無奈感嘆，“斯時(shí)也，余計(jì)窮矣”；［1］572在為病患治因食滯氣痛脹時(shí)，他也曾處于“無計(jì)可施，窘劇待斃”［1］516狀況。④在為自己或至親治病中同樣險(xiǎn)象環(huán)生。張介賓三十多歲時(shí)肛門前骨際皮里長出一粉瘤，他從一開始“不以為意”到最后決定“乘醉自刺之”，經(jīng)歷了近兩年時(shí)間，此間他經(jīng)歷了“抱憂殊甚”、“莫敢妄動(dòng)”、“予甚快然”而又“大懼大悔”［1］1186的心理煎熬過程。此外，張介賓還為自己的長子和少子分別治療過背疽與吐瀉，在其間，他曾“危懼之甚”，［1］1112甚至“含淚靜坐書室”。［1］941

1.5 患者雖“自分必死”，醫(yī)者反“慰以無慮”

對自身疾病嚴(yán)重性的憂慮遠(yuǎn)超出對醫(yī)家醫(yī)術(shù)的預(yù)期，這是張介賓的醫(yī)案中患者們一般的就醫(yī)心態(tài)。如，在下消不寐新案中，患者周某病情嚴(yán)重，乃至“自分必死”，張介賓為其診斷后，“知其胃氣尚存，慰以無慮”，［1］陰陽并養(yǎng)乃得愈。在金孝廉因勞倦思慮致傷脾氣案中，患者也先“自分必死”，［1］426后喜得痊愈。正是在患者這種就醫(yī)心態(tài)中，張介賓能更自如地施展醫(yī)術(shù)，擊退病魔，他甚至因此收獲寶貴的友誼，如曾患喉痹而水飲難入的王蓬雀被張介賓治愈后，感其再生，“遂成莫逆”。［1］642

2 現(xiàn)實(shí)啟示處理醫(yī)患關(guān)系需嚴(yán)守底線

醫(yī)患關(guān)系需要包括醫(yī)患雙方在內(nèi)的社會(huì)各方面共同努力才能不斷發(fā)展與完善。我們從張介賓處理醫(yī)患關(guān)系中獲得了一些有益的啟發(fā)：不管現(xiàn)實(shí)情況有多復(fù)雜與特殊，必須在嚴(yán)守底線的基礎(chǔ)上處理醫(yī)患關(guān)系?，F(xiàn)實(shí)中醫(yī)患雙方突破底線的行為是少數(shù)，但其對整個(gè)醫(yī)患關(guān)系的損害卻巨大。因此，我們應(yīng)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和患者以及醫(yī)療技術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，三方面應(yīng)守的底線思考這樣的行為。

2.1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)營利性的底線

醫(yī)療機(jī)構(gòu)既有公益性的也有營利性的，前者旨在提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，后者側(cè)重提供特需醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。純粹的公益性體現(xiàn)在醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療服務(wù)中唯一考慮的是如何更好地恢復(fù)患者的健康，而不必被自身經(jīng)濟(jì)利益問題所左右。但是，即使是在公益性醫(yī)療機(jī)構(gòu)里，目前也由于存在公共財(cái)政投入不足、自身定位不清晰等問題，在其所開展的醫(yī)療服務(wù)中，公益性與營利性仍是人們必須面對的一對基本矛盾。但是，即使在這一矛盾還未獲得更好的解決的情況下，醫(yī)生無論傾向于采用費(fèi)用高還是費(fèi)用低的治療方式，首先從醫(yī)學(xué)判斷上是否與患者恢復(fù)健康的目的相一致，這是在醫(yī)療公益性與營利性之間的底線。我們從張介賓的醫(yī)學(xué)著作中發(fā)現(xiàn)，最有益于患者的健康與經(jīng)濟(jì)利益的方法，被他列為醫(yī)學(xué)的首務(wù)。在疾病治療上，他批評最多的是庸醫(yī)誤人的問題，很少提及謀取私利而損害患者的事情，其中少有的一次是他責(zé)罵一個(gè)為圖重謝而故為哼訝之聲的穩(wěn)婆為“奸詭之婦”。［1］對于醫(yī)院或醫(yī)生來說，無論何時(shí)，都應(yīng)堅(jiān)守職業(yè)道德。

2.2 醫(yī)生處置權(quán)與患者同意權(quán)的底線

患者行使就醫(yī)權(quán)時(shí)，醫(yī)患關(guān)系便確立了。醫(yī)方無正當(dāng)理由不得拒絕患方的就醫(yī)請求，特別是對于急?；颊?，醫(yī)療機(jī)構(gòu)“應(yīng)當(dāng)立即搶救”，［7］79醫(yī)師“不得拒絕急救處置”。［7］46這與張介賓生活的時(shí)代，醫(yī)者對死證疑證可以“力不能及”為由拒絕施治的做法不同。這其中除了病人權(quán)利的提升與醫(yī)事法律的完備之外，還有醫(yī)學(xué)科學(xué)的能力保障因素，簡言之，今天的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系的責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，能力主體是一個(gè)團(tuán)隊(duì)、乃至整個(gè)醫(yī)學(xué)界，而古時(shí)的醫(yī)療服務(wù)關(guān)系，責(zé)任主體與能力主體都是醫(yī)者一人。所以，古代醫(yī)者的做法是可以被理解的。

醫(yī)生處置權(quán)一般分為兩步，第一步是醫(yī)生對就醫(yī)患者進(jìn)行診斷并提出治療方案，第二步是治療方案在得到患者知情同意后對患者實(shí)施治療。在醫(yī)生處置權(quán)的第一步中，醫(yī)生的專業(yè)判斷（當(dāng)然各種檢查需得到患者配合或知情同意）不受患者意見所左右；而第二步不能在患者不知情不同意的情況下進(jìn)行，《侵權(quán)責(zé)任法》第五十六條規(guī)定的因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的［7］情形除外。而在當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系中卻出現(xiàn)了醫(yī)生處置權(quán)第一步中的專業(yè)判斷，如處方權(quán)受到了人為干擾的現(xiàn)象。如深圳某醫(yī)院醫(yī)生因根據(jù)患兒病情不建議輸液治療而遭到患兒父親多次掌摑。［8］患者或患者親屬要求醫(yī)生開具違背其專業(yè)判斷的處方，這越過了醫(yī)生處置權(quán)與患者同意權(quán)之間的界限，而使用暴力則是突破底線的行為，理應(yīng)受到法律的制裁。

2.3 醫(yī)療受益與風(fēng)險(xiǎn)之間的底線

人類的科學(xué)技術(shù)雖然取得了巨大的進(jìn)步，但當(dāng)面對人的生命健康問題時(shí)，依然顯現(xiàn)出許多不足。即使醫(yī)術(shù)再高明，也不可能做到對每個(gè)患者的病情了如指掌，對其治療方法信手拈來。在張介賓的時(shí)代，患者對生命的敬畏與對醫(yī)家能力的適度期待，是一種符合事實(shí)的心態(tài)，抱持這種心態(tài)的人可以接受這樣的道理：醫(yī)療服務(wù)關(guān)系是一種帶有一定風(fēng)險(xiǎn)過程的服務(wù)約定，而非以結(jié)果承諾為要件的承攬合同。而在現(xiàn)代，大量的過度承諾與虛夸的非法醫(yī)療廣告，不恰當(dāng)?shù)乩吡嘶颊邔︶t(yī)學(xué)技術(shù)的預(yù)期，使得今天很多患者的就醫(yī)心態(tài)逆轉(zhuǎn)為：對自身身體狀況的盲目自信與對醫(yī)學(xué)技術(shù)的過高期待。除了一些因醫(yī)護(hù)人員存在主觀過失或明顯與“當(dāng)時(shí)的醫(yī)學(xué)水平”［7］不相應(yīng)的醫(yī)療行為導(dǎo)致的患者人身損害之外，很多圍繞醫(yī)療結(jié)果的醫(yī)患沖突“歸因于雙方療效期待和醫(yī)學(xué)功能理解上的巨大落差”［9］10人們似乎覺得不健康的生活方式不應(yīng)導(dǎo)致喪命，搶救無效就是醫(yī)生的問題，于是便群情激憤地打砸醫(yī)療機(jī)構(gòu)、傷害醫(yī)務(wù)人員，［10］更有甚者，有患者僅因感覺手術(shù)效果不佳就會(huì)殘忍地殺害醫(yī)生。［11］這不僅是醫(yī)患關(guān)系的底線被突破，更是人的道德底線被突破。

［1］ ［明］張介賓.景岳全書［M］.李繼明，王大淳，等，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

［2］ 李志庸.張景岳醫(yī)學(xué)全書［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999.

［3］ 南炳文，湯綱.明史［M］.上海：上海人民出版社，2003.

［4］ 叢書編委會(huì).中國醫(yī)學(xué)文化博覽［M］.北京：外文出版社，2010.

［5］ ［清］黃宗羲.黃梨洲文集［M］.北京：中華書局，1959.

［6］ 民營醫(yī)院又坑人：一個(gè)手術(shù)變?nèi)齻€(gè) 幾百元忽悠成萬余元［EB/OL］.http：//news.xinhuanet.com/ local/2014-03/25/c_119927931.htm，2014-03 -25.

［7］ 中國法制出版社.醫(yī)藥衛(wèi)生法律·法規(guī)·規(guī)章［M］.北京：中國法制出版社，2010.

［8］ 不建議輸液，醫(yī)生遭掌摑［N］.南方都市報(bào)，2014-02-04（AA05）.

［9］ 王一方.中國人的病與藥［M］.北京：當(dāng)代中國出版社，2013.

［10］ 浙江溫嶺箬橫鎮(zhèn)發(fā)生一起非正常死亡事件 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)被打傷［EB/OL］.http：//society.people. com.cn/n/2013/1216/c1008-23855973.html，2013-12-16.

［11］ 沒有贏家的醫(yī)患“血案”——浙江溫嶺殺醫(yī)案反思［EB/OL］.http：//news.66wz.com/system/ 2014/01/27/103979666.shtml，2014-01-27.

〔修回日期2014-11-30〕

〔編 輯 李恩昌〕

ZHANG Jie-bin's Point of View on Doctor-patient Relationship and Its Realistic Enlightenment

ZHANG Junyi
（Yanjing Medical School of Capital Medical University，Beijing 101300，China，E-mail：jyz0819@sina.com）

The characteristics of the relationship between themedical scientist ZHANG Jie-bin in the Ming dynasty and his patients is that the primary task ofmedical science is the regimen，and not to cure of the diseases which inevitable causing the death and which the doctors are not sure of，and no suspicion in choosing a doctor such as appointing a general，and treatment is a difficult venture，etc.They are involved in several basic problems of the general relationship between doctors and patients.The author also nalyzed themedical doctor selection，disposition of public welfare and profit-making and patient consent，medical benefit and risks of conflict，the application of in order to help us grasp the bottom of the doctor-patient relationship，find the starting point of a good doctor-patient relationship.

ZHANG Jie-bin；Warm-recuperation School；Doctor-patient Relationship；Reality；Baseline

R-052

A

1001-8565（2014）06-0848-03

2014-03-31〕