從死亡認知的角度分析醫(yī)患關系惡化的原因及改善對策

胡 歡，朱麗莎

從死亡認知的角度分析醫(yī)患關系惡化的原因及改善對策

胡 歡，朱麗莎

（武漢大學政治與公共管理學院，湖北 武漢 430072，308747600@qq.com）

通過論述醫(yī)患關系及其現(xiàn)狀，從患者和醫(yī)者角度分別探討了對死亡認知的偏差，揭示了當前醫(yī)患關系惡化的認知層面的原因。因此，構建醫(yī)患間共享的死亡認知應普及生命教育，樹立科學的死亡觀；回歸生命關懷，體現(xiàn)生命價值；支持臨終關懷活動，體現(xiàn)醫(yī)學人文，從而為醫(yī)患關系的改善尋求出路。

醫(yī)患關系；死亡認知；生命價值；偏差

羅納爾德·穆森曾質(zhì)疑過醫(yī)學的科學身份，認為醫(yī)學的愿景、職業(yè)價值、終極關懷等與科學相悖，它應更具有人文、社會向度上的倫理意義。醫(yī)改若只關注政策資源的供給與醫(yī)療需求的平衡而漠視國人的醫(yī)療觀、死亡觀以及醫(yī)療功能底線、醫(yī)學終極價值的認知，那么醫(yī)改仍只是技術上的改革，卻無法尋得個體生命價值的皈依。筆者鑒于此將探討患者與醫(yī)者對死亡的認知，呼吁社會重視對醫(yī)療價值、生命意義本身的回歸與敬重。

1 醫(yī)患關系及其現(xiàn)狀分析

醫(yī)史學家亨利·西格里斯曾說：每一個醫(yī)學行動始終涉及兩類當事人：醫(yī)師和病員，或者更廣泛地說，醫(yī)學團體和社會，醫(yī)學無非是這兩群人之間多方面的關系 。［1］醫(yī)患關系是醫(yī)療關系中的關鍵部分。目前，我國的醫(yī)患關系依然面臨著嚴峻的形勢。由于醫(yī)療過程中發(fā)生如死亡、殘疾等無法補救的事件導致患者及其家屬與醫(yī)療單位產(chǎn)生糾紛，這往往是醫(yī)患矛盾惡化的最直接的表現(xiàn)。近年來接連發(fā)生的如2009年福建南平醫(yī)鬧事件及2011年上海新華醫(yī)患沖突等醫(yī)鬧事件都將不斷惡化的醫(yī)患矛盾推上社會輿論的風口浪尖。據(jù)不完全統(tǒng)計，中國每年被毆打受傷的醫(yī)務人員已超過1萬人，中國已成為全世界醫(yī)生遭受傷害最多的國家之一。造成這些令人惋惜的傷醫(yī)、殺醫(yī)事件的原因是復雜多樣的，其中一個原因就是醫(yī)患雙方在死亡認知上的差異。

2 醫(yī)患雙方對死亡認知的偏差

2.1 患者對死亡認知的偏差

2.1.1 死亡成為話題禁忌。

現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術的發(fā)展引導社會關注保健和如何延長生命，而死亡話題成為日常生活的禁忌。伊麗莎白·庫布勒羅斯在《論死亡與臨終》中將死亡分為五個階段：否認及孤離——憤怒——討價還價——消沉抑郁——接受。由此可見，死亡是十分被動的過程。對死亡話題的恐懼與逃避無疑會降低個體生命的質(zhì)量，因為死亡是極個人的體驗，無法代死或試死。由于缺乏對死亡的思考與正確認知，多數(shù)人在面臨親人去世或自己生命行將結束時，常常缺乏足夠的心靈能量與資源來面對死亡。因而更加無法接受生命中建立起來的自我與熟悉的社會契約、社會關系等生命體系在個體沒有準備的情況下突然崩塌。因此，越早地對生命與死亡的意義進行正確的認識和思考才能坦然地面對死亡，接受生命必然終結乃常態(tài)的事實。只有在這個認知基礎之上，患者才會理解醫(yī)療并不是萬能的。當醫(yī)療在遭遇死亡時應該被給予客觀的理解。

2.1.2 對醫(yī)學技術認知的偏差。

急救醫(yī)學、器官移植、克隆技術等復雜的醫(yī)學手段不僅是醫(yī)療技術上的革命，也帶來了諸多道德爭端。通過醫(yī)學技術的進步，人類可以避免痛苦，延遲死亡。日新月異、快速發(fā)展的醫(yī)療技術使部分現(xiàn)代人盲目而過度地依賴科學技術來延長生命的長度。但事實上，無論醫(yī)療技術怎么發(fā)展，都有其無法突破的瓶頸，人類生命也總將面臨無法超越的有限性。無論投入多少醫(yī)療資源都無法否認個體要經(jīng)歷疾患、病痛和死亡的事實。盧里亞曾經(jīng)預言醫(yī)學是“老虎機與破試管”?，F(xiàn)代醫(yī)學成為耗費巨資，擠占社會財富的“老虎機”，吐出高尖技術誘導需求，健康支付代價產(chǎn)生馬太效應，卻只為患者提供了一副破碎的生命認知圖景。［2］再發(fā)達的醫(yī)療技術也無法使“藥到”和“病除”之間產(chǎn)生必然的邏輯聯(lián)系。患者應該建立正確的醫(yī)療認知，認識到醫(yī)療本身是極具高風險性的行業(yè)。不斷突破的新技術使部分患者不切實際地高估了醫(yī)療保健的效益，認為醫(yī)療應當回報患者健康，而非疾苦與死亡。與其將此當作期望，毋寧說是種奢望。科學對人的關懷極其狹隘，在物質(zhì)層面幾乎完美，但在處理靈性層面乏善可陳。

2.1.3 對生命意義認識的匱乏。

個體都是生命的被動接受者，但生存的慣性使得不少人極少回望、思考生命的來由、去向和意義?！八劳觥敝猿蔀榻稍掝}，是因為不少人沒有認識“生”與“死”的價值和意義，從而在潛意識里抵抗生命走向終結的事實?？档抡J為充實的工作與善用時間才是人生意義充盈的最好手段。先哲對死亡的洞悉亦是對生命活力的洞悉，現(xiàn)代人生活在泛物質(zhì)化的時代，在高度競爭的社會壓力下，個體不得不適應越來越快的生活節(jié)奏和越來越重的工作負荷，思考、靜默和修行都被物欲的滿足和時間的擠壓取代，生命倫理的匱乏無法為死亡尋得歸宿，個體才會在面臨死亡時不知所措，徒生虛無感。

2.2 醫(yī)者對死亡認知的偏差

2.2.1 “道德異鄉(xiāng)人”到“道德共同體”。

恩格爾哈特曾提出“道德異鄉(xiāng)人”的倫理概念，認為社會發(fā)展進后現(xiàn)代，道德向度與價值取向呈現(xiàn)多元化的發(fā)展態(tài)勢，理性權威遭到質(zhì)疑。當?shù)赖庐愢l(xiāng)人相遇，已有的道德體系無法為之提供標準的善惡觀。如“一位儒家倫理的信奉者有權把一個有缺陷的胚胎進行人工流產(chǎn)，盡管羅馬天主教徒認為這是極大的道德邪惡；一位當代的自由主義者有權在癌癥晚期主動對自己施行安樂死，盡管康德主義信奉者認為這是極大的墮落行為?！保?］醫(yī)生與病人即是道德異鄉(xiāng)人，對于生命、痛苦和死亡的意義并不持有共同的理解。醫(yī)患關系緊張很大程度上是醫(yī)患雙方的這種身份因素造成的，加之部分醫(yī)者的市場取向以及媒體和社會的炒作，使得醫(yī)患矛盾激化。在處理道德爭端的問題上，恩格爾哈特進一步提出了允許原則，即涉及他者的行動必須要得到允許，不經(jīng)允許而采取行動是缺乏道德權威的。道德異鄉(xiāng)人間的行善行為必須在允許原則的控制下發(fā)揮作用。［3］允許原則其實也是一種同理心的運用。患者應享有更多的自主性，這與維持醫(yī)生的權威性并不矛盾。

2.2.2 一些醫(yī)者的生命敬畏感不夠。

一些患者就醫(yī)時有一種趨眾心理，即便是小病也要去大醫(yī)院找權威醫(yī)師，導致社區(qū)服務站和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生醫(yī)院閑置。不可否認，專業(yè)訓練是醫(yī)者重要的素質(zhì)，但這只是最基本的素質(zhì)?，F(xiàn)實的問題在于，一些醫(yī)者道德滑坡；部分醫(yī)院向科室下達創(chuàng)收指標，導致醫(yī)師的收入與門診量、手術量、藥價掛鉤，助長了醫(yī)生的逐利心理，致使個別醫(yī)者只關心門診量、住院人數(shù)、周轉率、使用率，而不重視醫(yī)療質(zhì)量和確診率、治愈率等。當醫(yī)療服務被普遍量化以后，健康與死亡只成為一串沒有意義的數(shù)字，醫(yī)者逐漸漠視個體的健康。醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)并不只是一門技術學科，我們傳統(tǒng)的醫(yī)德強調(diào)“醫(yī)乃仁術”，醫(yī)者在醫(yī)患關系中應當強調(diào)更多倫理關懷的價值導向，保持對生命的敬畏感；而作為醫(yī)療衛(wèi)生服務提供者的政府則要盡力保證醫(yī)療機會的平等與醫(yī)療資源的公平分配，才能體現(xiàn)出醫(yī)學對于患者的惻隱之心和人文關懷。在醫(yī)者職業(yè)精神的培養(yǎng)中，不可只強調(diào)醫(yī)學知識的累積和技能培養(yǎng)，還應當多用人文的尺度來審視生命，回歸對生命本身的敬重。

2.2.3 缺乏對生命倫理話題的關注。

不少人很少關注關于生命與疾患、死亡問題本身的思考，社會對此也不夠重視，這是一個倫理真空。這個問題也關乎到對醫(yī)療終極價值的思考。學者對于醫(yī)學的研究不能太碎片化，而讓視野越來越狹窄。在醫(yī)學發(fā)展中，應該多一些關于生老病死的哲學思考和研究，關心國人的死亡觀和醫(yī)療觀，才能關心他們的生命價值，也才能找到緩解醫(yī)患矛盾的突破口。

3 對構建醫(yī)患間共享的死亡認知的探討

3.1 開展生命教育，培養(yǎng)科學死亡觀

生命教育是一種人生觀教育，是教人認識生命、保護生命、珍愛生命、欣賞生命、探索生命意義、實現(xiàn)生命價值的活動，或者說是在個體生命從出生到死亡的整個過程中，通過有目的、有計劃、有組織的進行生命意識熏陶、生存能力培養(yǎng)和生命價值的升華，最終使生命價值充分展現(xiàn)的活動過程，其核心是珍惜生命，注重生命質(zhì)量，凸顯生命價值。［4］在美國、日本和中國臺灣地區(qū)已經(jīng)開設關于生命教育的課程，貫穿各個學習階段，甚至延伸至醫(yī)院和社會服務機構。該經(jīng)驗值得我們借鑒。開展死亡教育的方式可以多元化，既包括教學式的死亡主題課程，也可以有民間社團組織的死亡主題教育。在社會范圍內(nèi)建立相應管理和宣傳機構，政府提供人力、物力和財力的支持，把握社會輿論的導向，與民間力量結合；教育的內(nèi)容則可交叉哲學、宗教、心理學、倫理學、醫(yī)學、文學藝術等各個學科，制定一套系統(tǒng)的教育方案。［5］通過生命教育與科學死亡觀的培養(yǎng)使人們認識到死亡的自然性，更好的理解生命。國人對于死亡的避諱與恐懼致使其面對死亡時常躁動不安，乃至拒絕生命倫常中的生老病死，因此，開展生命教育有其必要性。

3.2 回歸生命關懷

醫(yī)學技術的發(fā)達若只能解決機體的修補和調(diào)節(jié)，對存在的終結無法給出答案；醫(yī)學若在最后的階段只關心機體有無呼吸，那么我們可以指責醫(yī)學在人文倫理向度上是冷漠的。馬克思主義認為生命是自然屬性和社會屬性的統(tǒng)一，生命價值也可以分為自我價值和社會價值兩方面。一方面，一個擁有社會價值的人，首先是擁有自我的人，是自尊自強的人。另一方面，自我價值的實現(xiàn)取決于社會價值的實現(xiàn)。［6］生命價值的多元性決定了個體無法只尋求生存的滿足，醫(yī)療的道德也在此，即在消除病痛之外，實現(xiàn)人之為人的權利和尊嚴，醫(yī)護人員在醫(yī)患關系中應該扮演維護病患權利和尊嚴的守護者。

3.3 支持臨終關懷活動

對臨終人群而言，治療已并無太大意義，他們更需要關心和照護。臨終關懷的形式可以多樣化，如獨立的臨終關懷院、臨終關懷病房或者是家庭型的臨終關懷活動。［7］醫(yī)護人員對臨終病人不僅要做好衛(wèi)生與日常生活的護理，更要注重臨終者的心理關懷，不應避談死亡或營造死亡恐懼氣氛，而應引導患者正確坦然地面對。在生命最后階段依然尊重患者作為人的基本權利，滿足臨終病人的需求：生理—安全感—歸屬—自尊—自我實現(xiàn)。即緩解疼痛，照顧病患的社會關系，給予更多的關懷與慰藉，尊重同病前一樣的生活方式和選擇死亡的權利（如安樂死）以及幫助患者完成心愿。由于許多護理人員在搶救和處理死亡患者的過程中都心情沉重并伴有恐懼感，承受著巨大的心理壓力，患者死亡對醫(yī)護人員有較大的負性刺激，所以醫(yī)護人員也應當做好自我疏導。［8］臨終關懷在中國還處在起步階段，有很多不足之處，但臨終關懷活動的建構有極大的需求張力和社會效用，是醫(yī)學的人文最能體現(xiàn)其價值的坐標。

4 小結

醫(yī)療衛(wèi)生并不是只有健康與長壽，醫(yī)療機構也并不是醫(yī)者唱獨角的舞臺，醫(yī)學的人文，有健康，也有疾苦，有醫(yī)者的道德，也有患者的道德，而這些并不對立?；仡欋t(yī)學史，醫(yī)學的母題從較低層面的人文走向了機器化、標準化，現(xiàn)在我們應該擺正兩元價值的天平，也為醫(yī)學的人文價值、醫(yī)療的終極目的和意義的叩問尋得一個滿意的答案。

［1］ 何倫，施衛(wèi)星.現(xiàn)代醫(yī)學倫理學［M］.杭州：浙江教育出版社，1989：47.

［2］ 王一方.醫(yī)學人文十五講［M］.北京：北京大學出版社，2006：95.

［3］ 恩格爾哈特，范瑞平.生命倫理學基礎［M］.北京：北京大學出版社，2006：120-122.

［4］ 李錦.敬畏生命倫理的內(nèi)涵及其對生命教育的意義［J］.大連教育學院學報，2011，（9）：29.

［5］ 王平，李海燕.死亡與醫(yī)學倫理［M］.武漢：武漢大學出版社，2005：198.

［6］ 趙野田，潘月游.論生命價值的道德支撐［J］.東北師大學報：哲學社會科學版，2010，（2）：12.

［7］ 寧林金，高偉.家庭式臨終關懷在基層醫(yī)院的實施體會［J］.中國醫(yī)藥指南，2011，（9）：145 -146.

［8］ 熊瓊，任小紅.我國護理人員的死亡教育現(xiàn)狀與對策［J］.護理學雜志，2011，（2）：96.

〔修回日期2014-11-08〕

〔編 輯 商 丹〕

From the Angle of Cognition of Death，to Exp lore the Causes of Deterioration of the Doctor-patient Relationship

HU Huan，ZHU Lisha
（School of Politicsand Public Administration，Wuhan University，Wuhan 430072，China，E-mail：308747600@qq.com）

Through discussing the doctor-patient relationship and the status，from the perspective of patients and doctors，respectively discusses the deviation of the cognition of death，reveals the cognitive level of the deterioration of the doctor-patient relationship today.Therefore，building shared cognition of death between patient and physician should universal life education，to cultivate death awareness；return to life care，manifest the value of life；supporthospice care and reflect themedical humanities，thus for the realway to improve the doctor-patient relationship.

Doctor-patient Relationship；The Cognition of Death；Value of life；Deviation

R-052

A

1001-8565（2014）06-0845-03

2014-04-29〕