剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床分析

張雅玲

（吉林省長(zhǎng)春市二道區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春 130031）

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的臨床分析

張雅玲

（吉林省長(zhǎng)春市二道區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，吉林 長(zhǎng)春 130031）

目的探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠的特征、診斷及治療。方法回顧性分析我院近6年收治的13例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠患者的臨床診斷及治療資料。結(jié)果13例患者中，6例患者經(jīng)超聲檢查確診為瘢痕處妊娠后保守治療，7例患者經(jīng)手術(shù)治療，術(shù)后病理檢查為瘢痕處妊娠。結(jié)論提高對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠認(rèn)識(shí)及早期診斷是治療該病的關(guān)鍵，也有助于保留患者的生育功能，降低大出血率及孕婦死亡。

剖宮產(chǎn)術(shù)后；瘢痕妊娠；甲氨蝶呤

世界衛(wèi)生組織2013年3月在一份調(diào)查報(bào)告中指出，我國(guó)目前的剖宮產(chǎn)率接近50%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)該組織設(shè)置的15%的警戒線，高居世界第一。隨之而來(lái)的醫(yī)療問(wèn)題是剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的患者也在逐年增多，即剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產(chǎn)瘢痕處，也是剖宮產(chǎn)并發(fā)癥之一。瘢痕處妊娠多起病隱匿且臨床表現(xiàn)不典型，為早期診斷帶來(lái)很大困難，臨床上容易發(fā)生誤診。對(duì)于此類患者，如果不能夠早期診斷及治療，則容易導(dǎo)致大出血、不規(guī)則陰道流血、子宮破裂等而危及患者生命?，F(xiàn)將我院近6年收治的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠13例患者臨床資料，分析報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2007年5月至2013年5月間我院確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處妊娠的患者共計(jì)13例，年齡為24～36歲，全部患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為45～90 d，平均56 d，妊娠時(shí)間在剖宮產(chǎn)術(shù)后1～13年，平均4.2年，剖宮產(chǎn)術(shù)式均為子宮下段橫切口。其中9例患者有流產(chǎn)史，次數(shù)1～5次不等，距前次剖官產(chǎn)的時(shí)間為10個(gè)月～7年。入選患者均無(wú)心、肺、肝、腎及血液系統(tǒng)疾病。

1.2 治療方法

7例患者是因陰道不規(guī)則流血而就診，4例因出血量＞1500 mL，患者行子宮切除術(shù)或子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)，術(shù)后病理檢驗(yàn)回報(bào)瘢痕妊娠。3例子宮下段瘢痕病灶楔形切除術(shù)外加子宮修補(bǔ)術(shù)。6例患者保守治療，依據(jù)患者孕囊的大小、位置、孕激素值和β-HCG值的不同而應(yīng)用不同劑量的米非司酮和甲氨蝶呤，用藥物殺胚或藥物殺胚加清宮綜合治療，經(jīng)過(guò)1～2個(gè)月左右的治療，血β-HCG水平恢復(fù)至正常，超聲回報(bào)宮腔內(nèi)包塊消失。

1.3 輔助檢查

入選患者全部檢驗(yàn)血β-HCG，結(jié)果均超過(guò)正常值。7例患者因大出血導(dǎo)致休克，即給予行子宮切除術(shù)，患者術(shù)前超聲提示子宮前壁下段切口處見孕囊或混合包塊性回聲，其與膀胱之間子宮肌層非常薄，超聲示缺少正常子宮肌層組織，周邊伴豐富血流信號(hào)，考慮為瘢痕處妊娠。

2 結(jié) 果

13例患者中沒有死亡病例，3例患者行子宮切除術(shù)，4例患者子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)。6例患者行保守治療，給于甲氨蝶呤殺胚，待血β-HCG恢復(fù)正常時(shí)，超聲顯示孕囊呈現(xiàn)逐漸縮小趨勢(shì)且其周圍血流豐富欠佳時(shí)再行超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。

3 討 論

我國(guó)的剖宮產(chǎn)手術(shù)率居高不下，給分娩的女性及胎兒都帶來(lái)的巨大的風(fēng)險(xiǎn)，包括手術(shù)本身的風(fēng)險(xiǎn)，以及術(shù)后后遺癥的發(fā)生，當(dāng)然也增加再次懷孕的子宮瘢痕處妊娠風(fēng)險(xiǎn)，剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠屬于一種非常危險(xiǎn)的妊娠類型，如果不能夠及時(shí)作出準(zhǔn)確診斷，將導(dǎo)致孕婦陰道大量流血、子宮破裂等并發(fā)癥，孕婦可能需要行子宮切除術(shù)，帶來(lái)的傷害和損失是無(wú)法挽回的。其發(fā)生率約為0.45‰，而在存在有剖宮產(chǎn)病史中的妊娠中占0.15%，有剖宮產(chǎn)病史的患者異位妊娠中占6.1%[1]。瘢痕妊娠發(fā)病機(jī)制和病因目前尚不完全明確，剖宮產(chǎn)瘢痕處與局部解剖結(jié)構(gòu)及生化因子的改變有關(guān)。因其多發(fā)生于多次流產(chǎn)史的孕婦，可能與各種因素?fù)p傷了子宮內(nèi)膜蛻膜基底層，包括常見的方式剖宮產(chǎn)術(shù)、多次清宮、子宮肌瘤剔除術(shù)等損傷，損傷處有微小裂開通道或楔形缺陷且存，受精卵通過(guò)竇道浸入瘢痕處肌層所至，孕囊周圍包繞子宮肌層和瘢痕部位的纖維組織同子宮內(nèi)膜腔隔開。瘢痕處妊娠及早發(fā)現(xiàn)和明確診斷對(duì)降低誤診率，保留子宮和減少術(shù)中術(shù)后大出血有重要意義。瘢痕妊娠部分患者起病隱匿，缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，明確診斷非常困難，無(wú)創(chuàng)性的檢查目前多依靠影像學(xué)技術(shù)，以超聲較為理想，但以往常規(guī)婦科超聲在診斷瘢痕處妊娠方面存在諸多弊端，隨著臨床對(duì)瘢痕處妊娠機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及超聲技術(shù)與檢查方式的不斷進(jìn)步，目前觀點(diǎn)陰道超聲尤其是陰道彩色多普勒超聲是非常理想的檢查方法，雖然陰道超聲屬于侵入性的檢查，但檢查過(guò)程中及檢查后的影響非常非常微小，陰道超聲能夠清楚顯示胚囊，向漿膜層呈“楔形”生長(zhǎng)，并對(duì)其大小、范圍、距漿膜層距也能夠清楚顯示，為臨床進(jìn)一步診治提供可靠的依據(jù)，已經(jīng)被認(rèn)為是最理想的檢查方式，表現(xiàn)為子宮峽部前壁原手術(shù)瘢痕處可見附著的胚囊，或是該處存在不規(guī)則的團(tuán)塊狀回聲區(qū)，周邊處或團(tuán)塊內(nèi)血流非常豐富。少數(shù)患者表現(xiàn)為附著的胚囊變形或者胚囊種植于原手術(shù)瘢痕組織內(nèi)，這類胚囊與膀胱間子宮肌層極其菲薄[2]。本院目前技術(shù)無(wú)法實(shí)施子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)及宮腔內(nèi)超聲檢查，給診斷及治療帶來(lái)難度，這也是本統(tǒng)計(jì)病例中，行子宮切除術(shù)較高的原因。推廣陰道超聲技術(shù)，可以對(duì)其治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤觀察，也最大限度地減輕患者機(jī)體的痛苦及損傷。對(duì)于陰道大量出血的患者，采用選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，不僅可以迅速阻斷子宮的主要血供，而達(dá)到快速止血的目的。還可以避免刮宮術(shù)中的大出血，對(duì)于瘢痕妊娠保守治療大大提高了成功率。選擇性子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)還具有的優(yōu)勢(shì)是，實(shí)施手術(shù)后，因其供血血管被栓塞，導(dǎo)致子宮局部缺血和缺氧，胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞血供不足將壞死萎縮，大大降低日后刮宮術(shù)中大出血概率，也明顯降低了刮宮術(shù)術(shù)程中的難度及風(fēng)險(xiǎn)。但此種方式對(duì)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平及影像學(xué)設(shè)備要求極高，在基層醫(yī)院多沒有開展。學(xué)者王丹丹等[3]認(rèn)為瘢痕處妊娠的診斷，應(yīng)該樹立診斷觀念是重視患者的既往病史及臨床表現(xiàn)，瘢痕處妊娠的發(fā)生時(shí)間尤其規(guī)律，較多發(fā)生在孕程的5～6周至16周，提高對(duì)該病的敏感性，然后借助于輔助檢查，對(duì)于有條件的醫(yī)院及患者情況允許可以行陰道超聲及宮腔鏡檢查。這樣可以大大減少對(duì)瘢痕處妊娠的漏診。本研究中6例保守治療的患者是常規(guī)孕期體檢時(shí)經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)的，給予米非司酮和甲氨蝶呤，此種方法目前臨床應(yīng)用最為廣泛，甲氨蝶呤屬于抗代謝藥物，用于瘢痕處妊娠的作用為通過(guò)抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖從而使胚胎停止發(fā)育，達(dá)到終止妊娠的目的。經(jīng)過(guò)治療，待血β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)，行人工流產(chǎn)及刮宮術(shù)。6例患者均取得良好效果。筆者認(rèn)為，行刮宮手術(shù)的時(shí)候如果在超聲監(jiān)視下，可以進(jìn)一步提高了手術(shù)的安全性，對(duì)于預(yù)防子宮穿孔的發(fā)生有著非常確切的作用。健康保健的教育，提高群眾對(duì)妊娠分娩的相關(guān)知識(shí)的知曉情況，加強(qiáng)宣傳剖宮產(chǎn)與陰道分娩的特點(diǎn)，正確掌握剖宮產(chǎn)的手術(shù)指征，樹立正確的生育觀念，也對(duì)降低剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的發(fā)生率有著積極的作用。同時(shí)也要加強(qiáng)醫(yī)師對(duì)子宮瘢痕處妊娠的診斷敏感性。

綜上所述，隨著國(guó)內(nèi)的剖宮產(chǎn)率的逐年上升，其瘢痕處妊娠的發(fā)生率也隨之上升，雖然瘢痕處妊娠的發(fā)生原因及其確切的病理過(guò)程還有待于進(jìn)一步研究，但提高診斷水平，尤其是普及陰道超聲及宮腔鏡，對(duì)于減少該病的誤診率及漏診率都有著非常積極的作用。

[1] 萬(wàn)璟,楊越波,李小毛.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的診治分析[J].中國(guó)計(jì)劃生育和婦產(chǎn)科,2011,3(3):18-21.

[2] 劉蓉,姚若進(jìn).彩色多普勒超聲在指導(dǎo)臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠中的作用[J].中國(guó)婦幼保健,2009,24(25):3603-3605.

[3] 王丹丹,楊清.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2012,28(9):651-654.

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1671-8194（2014）09-0061-02