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      腦出血的治療現(xiàn)狀及進(jìn)展

      2014-01-27 22:05:23霍春青李芳芳李愛英
      中國老年學(xué)雜志 2014年23期
      關(guān)鍵詞:甘露醇腦水腫血腫

      霍春青 李芳芳 李愛英

      (河北省清河縣人民醫(yī)院內(nèi)二科,河北 清河 054800)

      腦出血(ICH)指非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血,約占所有腦卒中的10%~20%〔1〕,具有發(fā)病率高,病情進(jìn)展快,致死率和致殘率高等特點〔2〕,ICH的主要病因是高血壓,其次為腦動脈硬化、動-靜脈畸形、淀粉樣血管病、血液病、抗凝或溶栓治療、梗死后ICH等。ICH的治療方法有內(nèi)科藥物治療、外科手術(shù)治療及恢復(fù)期的康復(fù)治療,治療方案的正確選取與否對患者的預(yù)后具有決定性的影響。

      1 內(nèi)科藥物治療

      1.1脫水降顱壓 ICH后顱內(nèi)血腫和繼發(fā)性腦水腫使顱內(nèi)壓升高可導(dǎo)致腦疝危及生命,積極控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓是治療的重要步驟之一。脫水降顱壓的臨床常用藥物有甘露醇、甘油果糖、甘油鹽水、利尿劑、人血白蛋白等。臨床應(yīng)用常首選甘露醇,甘露醇為高滲性脫水劑,脫水效果快、作用顯著、持續(xù)時間長,還具有抑制神經(jīng)細(xì)胞膜氧化、清除自由基、延緩神經(jīng)元的損傷等作用。但是長期應(yīng)用其效果降低,快速靜脈點滴加重心臟負(fù)擔(dān)且對腎臟有損傷作用,故心、腎功能不全患者慎用。臨床習(xí)慣將地塞米松加入甘露醇靜點以提高機體應(yīng)激能力及清除自由基,但是長期應(yīng)用會導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍,增加感染機會,影響血糖控制,故不主張長期應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)早期應(yīng)用甘露醇不當(dāng)會增加血腫擴大發(fā)生率,建議ICH早期應(yīng)用半劑量甘露醇或呋塞米〔3〕。利尿劑一般不單獨使用,常與甘露醇交替應(yīng)用。甘油果糖及甘油鹽水作用較緩和,起效較慢,持續(xù)時間長、反彈不明顯,尤其甘油果糖不加重患者心臟負(fù)擔(dān),對腎臟影響較小,可用于心、腎功能不全患者。人血白蛋白價格較貴不作為首選藥物,患者如伴有低蛋白血癥可考慮應(yīng)用。3%、7%、23%的等滲鹽水也有降低顱內(nèi)高壓的作用,但尚無證據(jù)顯示使用等滲鹽水可改善臨床預(yù)后。

      1.2控制血壓 ICH后的血壓升高是一種保護性反應(yīng),腦出血后降壓治療的顧慮在于血腫周圍可能存在缺血半暗帶,降壓治療可能降低腦灌注加重半暗帶組織缺血導(dǎo)致組織損傷,臨床上降壓治療的目標(biāo)值尚無一致的標(biāo)準(zhǔn),目前認(rèn)為降壓不宜過快,一般在10%~15%不超過20%,在 2010年美國心臟學(xué)會(AHA)和美國腦卒中學(xué)會(ASA)的ICH治療指南中推薦根據(jù)血壓值采取不同的策略,如收縮壓(SBP)>200 mmHg或平均動脈壓(MAP)>150 mmHg應(yīng)積極降壓,如SBP>180 mmHg或MAP>130 mmHg應(yīng)適度降壓,將血壓控制在160/90 mmHg〔4〕。另外,血壓的控制需要綜合管理,要考慮患者發(fā)病前的血壓水平及年齡,使降壓的速度、降壓的目標(biāo)值個體化,以達(dá)到最佳治療效果。

      1.3腦保護劑的應(yīng)用 目前臨床常用的腦保護劑有鈣離子拮抗劑、氧自由基清除劑和神經(jīng)保護劑。研究發(fā)現(xiàn)鈣離子通道阻滯劑如尼莫地平可以顯著改變原發(fā)灶缺血的體積,增加原發(fā)灶及遠(yuǎn)隔部位缺血灶局部腦血流量〔5〕。依達(dá)拉奉是臨床常用的氧自由基清除劑,它可以抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性,降低羥自由基的濃度,刺激前列環(huán)素的生成,減少炎癥介質(zhì)白三烯的生成,抑制血管內(nèi)皮細(xì)胞和組織的損傷,增加細(xì)胞、組織的耐缺氧能力,從而減輕腦水腫,延長神經(jīng)細(xì)胞的存活時間,促進(jìn)ICH患者的神經(jīng)功能康復(fù)〔6〕。神經(jīng)保護劑如胞二磷膽堿鈉、腦蛋白水解物等,可以抑制游離脂肪酸和自由基的釋放,保護及恢復(fù)Na+-K+-ATP 酶的活性,穩(wěn)定神經(jīng)細(xì)胞膜,降低谷氨酸誘導(dǎo)的神經(jīng)元毒性作用,降低鈣超載,從而解除血管痙攣,改善缺血引起的腦細(xì)胞毒性作用。

      1.4止血藥物的應(yīng)用 對于高血壓性ICH(HICH)使用止血藥,一直存在爭議。HICH 的主要原因是由于長期高血壓導(dǎo)致小動脈粥樣硬化形成微動脈瘤,瘤體破裂出血,止血藥物對高血壓動脈硬化性出血的作用不大。循證醫(yī)學(xué)證明氨基己酸等抗纖溶止血藥對HICH治療無效。既往認(rèn)為HICH是一個短暫時間,只在數(shù)分鐘內(nèi)有活動性出血,故一般不主張用止血藥物,但已有研究表明一次ICH在很短的時間內(nèi)并不能自然停止,而是可以持續(xù)很長的時間〔7,8〕,因此,超早期的有效止血治療被認(rèn)為是治療 HICH 的關(guān)鍵。重組活化凝血因子(rF)Ⅶa 早期被批準(zhǔn)用于治療體內(nèi)存在Ⅷ因子或Ⅸ因子抗體的血友病患者的出血,它也能夠增強凝血功能正?;颊叩闹寡δ?,rFⅦa與組織因子的相互作用會刺激凝血酶產(chǎn)生,rFⅦa也能激活活化的血小板表面的Ⅹ因子,從而增強損傷部位的凝血酶爆發(fā),凝血酶將纖維蛋白原轉(zhuǎn)變成纖維蛋白,后者形成穩(wěn)定的凝血塊。它的出現(xiàn)及在臨床的使用,開創(chuàng)了真正意義的超早期ICH的止血治療。已有研究〔8,9〕表明,超早期應(yīng)用 rFⅦa 可以明顯減少 HICH 急性期繼續(xù)出血的發(fā)生。

      1.5活血化瘀藥物 活血化瘀藥物,如丹參等,可以改善微循環(huán),降低血脂,降低血小板聚集性,改善血黏稠度,有助于顱內(nèi)血腫的盡快吸收。

      1.6胰島素 應(yīng)用胰島素可以降低局部血栓烷素 A2濃度,調(diào)節(jié)血小板的凝聚性,使血液淤滯、半暗帶區(qū)的供血狀態(tài)得到改善,減少腦組織的軟化壞死,從而使腦水腫范圍縮小,并緩解血管痙攣,促進(jìn)患者康復(fù)。

      1.7亞低溫治療 亞低溫可以保護血腦屏障,抑制代謝率,維持腦血流量,可以減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞,促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的修復(fù),并能減少鈣離子內(nèi)流及抑制腦損傷后內(nèi)源性有害因子的生成、釋放和攝取。因此而減輕 HICH 患者腦水腫,降低顱內(nèi)壓,起到保護神經(jīng)細(xì)胞的作用。

      1.8其他治療 腦卒中單元的管理模式,監(jiān)測和管理顱內(nèi)壓、體溫、 血壓、電解質(zhì)、血糖等,目前推薦將血糖維持在正水平,避免低血糖。預(yù)防并發(fā)癥,如壓力性潰瘍、肺部感染、深靜脈血栓形成等,必要時呼吸機輔助通氣。患者出現(xiàn)癲癇發(fā)作時應(yīng)給予抗癲癇藥物治療,不推薦預(yù)防性應(yīng)用抗癲癇藥物。以上這些治療措施有助于改善腦出血患者的預(yù)后。

      2 外科治療

      外科手術(shù)治療ICH的原則決定:①出血量:通常皮質(zhì)下、殼核出血>30 ml,丘腦出血>10 ml,小腦出血>10 ml、血腫直徑>3 cm、伴有腦干壓迫和伴有腦積水的患者需手術(shù)治療。②出血范圍:殼核出血發(fā)展到內(nèi)囊后肢、累及丘腦或丘腦下部,破入或不破入腦室者需手術(shù)治療。③臨床癥狀:患者處于昏睡、淺昏迷或腦疝早期,意識狀態(tài)進(jìn)行性加重、內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)者應(yīng)手術(shù)治療。

      2.1開顱血腫清除術(shù) 開顱手術(shù)是治療HICH的傳統(tǒng)手術(shù)方法,分為成形骨瓣開顱、顳肌下減壓切除骨窗開顱、小骨窗開顱,其最大的優(yōu)點是可在直視下徹底止血,清除血腫及壞死液化的腦組織,缺點是需全身麻醉、創(chuàng)傷大、出血多、手術(shù)時間長、損傷明顯、危險性大。

      2.2微創(chuàng)血腫清除術(shù) 錐孔或鉆孔血腫吸引術(shù)采用局麻可在急診室或病房內(nèi)施行,操作簡單、創(chuàng)傷小,可以吸出部分血腫緩解壓迫癥狀,缺點是固體血塊難以吸出,血腫清除不徹底,減壓不充分,且盲目穿刺和負(fù)壓吸引有可能造成再出血。

      2.3CT 立體定向穿刺引流術(shù) 根據(jù) CT 掃描導(dǎo)向或立體定向技術(shù)將穿刺針準(zhǔn)確置于血腫中心抽吸血腫,該手術(shù)創(chuàng)傷小、定位準(zhǔn)確、操作簡單,適用于各部位出血,如丘腦出血、進(jìn)展緩慢的腦干出血、腦實質(zhì)出血伴腦室出血等。但對于ICH量大,急性腦受壓和顱內(nèi)壓增高嚴(yán)重患者,不能迅速有效清除血腫、解除占位效應(yīng),不適宜此術(shù)式。另外穿刺過程中可能誤傷血管,引起再出血。

      2.4內(nèi)鏡血腫清除術(shù) Auer等〔10〕首先應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡直視下微創(chuàng)清除腦內(nèi)血腫,創(chuàng)立了微創(chuàng)治療HICH的新途徑。內(nèi)鏡具有直視下觀察、沖洗、吸引的優(yōu)勢,還可以減少組織損傷和腦暴露,與內(nèi)鏡配套的激光止血技術(shù),為清除血腫后止血提供了方便。

      2.5B超引導(dǎo)下血腫清除術(shù) 采用B超微探頭,置入小骨窗內(nèi)進(jìn)行掃描,在B超影像引導(dǎo)下,能準(zhǔn)確地穿刺到血腫中心,術(shù)中根據(jù)B超顯示血腫影像隨時調(diào)整穿刺方向和位置,該術(shù)式無輻射污染,所需設(shè)備價格低廉,但是B超圖像質(zhì)量容易受多種因素的影響,深部小血腫顯示困難,對術(shù)中血腫腔的活動性出血止血困難。

      2.6腦室外引流、血腫溶解術(shù) 腦室出血一般不需要手術(shù),當(dāng)出血破入腦室影響腦脊液循環(huán),引起顱內(nèi)壓增高時,需行腦室引流術(shù)。腦室外引流加腰穿腦脊液置換,結(jié)合腦室內(nèi)注入纖維蛋白溶解劑治療,可以明顯改善預(yù)后。

      3 干細(xì)胞移植

      神經(jīng)干細(xì)胞移植可以促進(jìn)腦出血神經(jīng)功能的恢復(fù),其可在神經(jīng)干細(xì)胞形成的神經(jīng)元和宿主受體之間形成突觸中繼,通過突觸中繼這種“神經(jīng)元橋”的形成使軸突主動再生,重建或增加了神經(jīng)元回路,幫助無髓或新生軸突形成髓鞘,為軸突再生提供基質(zhì),移植細(xì)胞釋放的營養(yǎng)因子也可以促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)〔11〕。

      4 基因治療〔12〕

      ICH后神經(jīng)細(xì)胞的凋亡是影響預(yù)后的重要因素,對神經(jīng)細(xì)胞凋亡目前還沒有有效的治療方法,但是隨著人類基因研究的不斷進(jìn)展、深入,抗凋亡也將成為治療ICH手段。

      5 康復(fù)治療

      ICH常出現(xiàn)肢體癱瘓、語言障礙、心理障礙,ICH患者的康復(fù)治療尤其關(guān)鍵,康復(fù)應(yīng)早期介入,康復(fù)治療的介入時間越早,神經(jīng)功能恢復(fù)越好。在患者生命體征穩(wěn)定、神志清楚、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀48 h內(nèi)不再進(jìn)展情況下即可開始康復(fù)訓(xùn)練,康復(fù)治療應(yīng)包括病情穩(wěn)定期的高壓氧療、肢體康復(fù)、語言康復(fù)、心理康復(fù)和抗抑郁藥治療等。研究證實高壓氧(HBO)可以增加動脈血氧含量和血氧分壓,增加腦組織毛細(xì)血管氧彌散距離,改善腦組織供氧,降低腦血管的通透性,減輕腦水腫〔13〕。HBO可以阻斷ICH后腦缺氧-腦水腫-腦缺氧的惡性循環(huán),改善腦細(xì)胞功能,促進(jìn)意識、語言及肢體功能恢復(fù),顯著提高患者的療效,改善預(yù)后。康復(fù)期還可以配合中醫(yī)針灸治療,針灸療法具有:疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血、調(diào)和陰陽作用,可以使腦血管擴張、血流量增加,從而促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù),改善患者預(yù)后。

      6 參考文獻(xiàn)

      1Heiskanen O.Treatment of spontaneous intracerebral and intracerebellar hemorrhages〔J〕.Stroke,1993;24(12 Suppl):194-5.

      2Butcher K,Laidlaw J.Current intracerebral hemorrhage management〔J〕.J Clin Neurosci,2003;10(2):158-67.

      3郭 茜,洪玉娥,吳君倉,等.甘露醇治療高血壓性腦出血的臨床觀察〔J〕.安徽醫(yī)藥,2010;14(7):833-4.

      4彭 斌,腦出血的治療進(jìn)展〔J〕.中國神經(jīng)免疫學(xué)和神經(jīng)病學(xué)雜志,2012;19(3):164-6.

      5張春銀,李作孝,譚 華,等.尼莫地平對腦出血后缺血性腦損害保護作用的研究〔J〕.中華老年心腦血管病雜志,2006;8(5):322-4.

      6桑嘉貴,龔秋霞.依達(dá)拉奉治療急性腦出血的臨床觀察〔J〕.臨床薈萃,2010;25(24):2146-8.

      7Davis SM,Broderick J,Hennerici M,etal.Hematoma growth is a determ inant of mortality and poor outcome after intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurology,2006;66(8):1175-81.

      8Mayer SA,Brun NC,Begtrup K,etal.Efficacy and safety of recombinant activated factor Ⅶ for acute intracerebral hemorrhage〔J〕.N Engl J Med,2008;358(20):2127-37.

      9樓小琳,張 茁,李春燕.重組活化凝血因子Ⅶ治療超早期腦出血的療效及安全性分析〔J〕.中國新藥與臨床雜志,2007;26(5):378-80.

      10Auer LM,Deinsberger W,Niederkorn K,etal.Endoscopic suegery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematoma:a randomized study〔J〕.J Neurosurg,1989;70(4):530-5.

      11何曉英,李小剛.神經(jīng)干細(xì)胞移植在腦出血治療中的應(yīng)用〔J〕.中國臨床康復(fù),2006;10(1):121-3.

      12Qureshi AI,Suri MF,Ostrow PT,etal.Apoptosis as a form of cell death in intracerebral hemorrhage〔J〕.Neurosurgery,2003;52(5):1041-7.

      13高春錦,楊捷云.實用高壓氧醫(yī)學(xué)〔M〕.北京:學(xué)苑出版社,1997:200-12.

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