泡沫硬化劑治療下肢靜脈曲張的療效

王 刃 李悅萌

(大連市中心醫(yī)院,遼寧 大連 116000)

近年來，泡沫硬化劑治療大隱靜脈曲張已有較多報(bào)道。我院針對(duì)大隱靜脈曲張患者行大隱靜脈主干剝脫并對(duì)側(cè)肢行硬化劑封閉，具有復(fù)發(fā)概率小、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、無嚴(yán)重并發(fā)癥、患者容易接受等特點(diǎn)，近期效果滿意。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組129例患者，共計(jì)171條肢體。其中男60例共75條肢體，女69例，共96條肢體。年齡31～77〔平均(56.4±22.3)〕歲。病程2～40年。入組標(biāo)準(zhǔn)：所有患者在病程期間均有不同程度的表淺靜脈迂曲擴(kuò)張及肢體酸脹沉重感。42條肢體出現(xiàn)不同程度的色素沉著。24例肢體出現(xiàn)足靴區(qū)潰瘍。按肢體慢性靜脈疾病國際通用(CEAP)分期：C2 36例，C3 69例，C4 42例C5～C6 24例。雙腿同時(shí)手術(shù)治療42例患者術(shù)中應(yīng)用硬化劑為1%聚桂醇注射液(化學(xué)名聚氧乙烯月桂醇醚 國藥準(zhǔn)字H20080445，陜西天宇制藥有限公司)配用方式為Tessari方法，按藥劑與空氣比1∶4混合現(xiàn)用現(xiàn)配。

1.2操作方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前所有肢體均于數(shù)字胃腸機(jī)下行順行性靜脈造影，以此了解患肢深靜脈通暢情況及深靜脈瓣膜情況，同時(shí)應(yīng)用標(biāo)記筆標(biāo)記交通支靜脈位置，大隱靜脈末端匯入股靜脈位置。同時(shí)還要標(biāo)記需要硬化治療的注射點(diǎn)及手術(shù)切除的切口位置。

1.2.2手術(shù)方法 麻醉方式均采用硬膜外麻醉方式?；颊咝g(shù)中呈仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾嚴(yán)格無菌操作，首先于患肢腹股溝區(qū)高位結(jié)扎大隱靜脈根部，同時(shí)結(jié)扎的還有大隱靜脈根部處的匯入分支。于內(nèi)踝前方大隱靜脈起始部探入剝脫器，完整剝脫大隱靜脈主干。應(yīng)用10 ml注射器及三通抽吸配好聚桂醇注射劑，根據(jù)術(shù)前標(biāo)識(shí)部位穿刺曲張靜脈，回抽見血后，再注入藥液2～4 ml。術(shù)中可見藥物沿血管走形擴(kuò)散。一般選用10個(gè)左右穿刺點(diǎn)，總量不超過30 ml，推針后有出血或藥物流出者需局部加壓包扎1～2 min。術(shù)后下肢抬高30°。應(yīng)用酒精繃帶包壓患肢，術(shù)畢，回病房。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后鼓勵(lì)患者患肢足踝積極踝泵功能鍛煉，1 d后可離床活動(dòng)，3 d后拆除繃帶，穿醫(yī)用彈力襪。

2 結(jié) 果

術(shù)后3 d拆除繃帶后，患者雙腿直立，查看術(shù)前標(biāo)記點(diǎn)處是否有標(biāo)簽靜脈擴(kuò)張?jiān)俪溆?71例肢體中再充盈有9例肢體，均為單支淺靜脈分支。需應(yīng)用硬化劑再次注射、彈力繃帶加壓3 d。術(shù)后2 w，患者拆線時(shí)已離床正常行走，10 d內(nèi)均未發(fā)現(xiàn)表淺靜脈再次曲張復(fù)發(fā)。術(shù)后3個(gè)月門診隨診，171例肢體147例術(shù)后3個(gè)月得到門診隨診：135條肢體久站立后酸脹、乏力感消失，下肢肉眼可見的曲張畸形靜脈消失；15例術(shù)前潰瘍患者，新生肉芽組織完全覆蓋潰瘍表面；9例潰瘍未愈合，但較術(shù)前潰瘍面積明顯減少；6例患者出現(xiàn)患肢體脛前皮膚感覺異常或麻木；所有隨診患者無深靜脈血栓形成。

3 討 論

目前外科方法是治療靜脈曲張的首選方式〔1,2〕。下肢靜脈曲張的患者隨著該疾病的發(fā)展，下肢靜脈總?cè)萘康脑黾訒?huì)導(dǎo)致下肢腫脹、沉重感。擴(kuò)張迂曲的靜脈內(nèi)血流速度愈加緩慢，直至瘀滯。血液參與全身循環(huán)代謝時(shí)間延長，下肢皮膚軟組織營養(yǎng)狀態(tài)改變，出現(xiàn)靜脈內(nèi)炎癥反應(yīng)，血栓形成，并發(fā)皮膚瘙癢、濕疹、色素沉著、破損不愈合。嚴(yán)重者出現(xiàn)頑固性潰瘍，反復(fù)發(fā)作的蜂窩組織炎甚至大面積感染。

大隱靜脈高位結(jié)扎術(shù)及主干分段剝脫結(jié)扎術(shù)被認(rèn)為是傳統(tǒng)的最基本的手術(shù)治療措施。但其存在副損傷大切口多的一系列缺點(diǎn)，殘留功能的交通靜脈也是導(dǎo)致靜脈曲張復(fù)發(fā)的主要原因之一〔3〕。聚桂醇注射液是目前臨床應(yīng)用較為廣泛的硬化治療藥物。其原理是與適量氣體混合產(chǎn)生微泡沫，注射于曲張靜脈中，起到氣體栓塞作用。不易隨血流運(yùn)動(dòng)而使內(nèi)皮細(xì)胞破壞〔4,5〕血管痙攣附壁血栓形成，使血管閉合，最終形成纖維條索并最終軟化。

我科近2年開始使用聚桂醇作為硬化治療的藥物，應(yīng)用于表淺靜脈曲張的封堵。術(shù)前在下肢靜脈造影的標(biāo)記下獲得了確切的療效。一般如愿尋求手術(shù)的患者分為C4分期以上，大隱靜脈主干多已明顯擴(kuò)張。主干手術(shù)處理上采用高位結(jié)扎、主干剝脫抽除、分支硬化劑封堵手段。因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者，大隱靜脈已呈現(xiàn)局部瘤樣擴(kuò)張，全程管徑增粗明顯。增粗的主干采用注射硬化劑有可能過量注射和封堵不全，繼而產(chǎn)生復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。也有一部分患者大隱靜脈主干內(nèi)形成血栓也不利于應(yīng)用硬化劑封堵治療。在剝脫大隱靜脈主干時(shí)，有時(shí)剝脫器并不能全程通過，大多會(huì)在膝關(guān)節(jié)水平被迂曲的靜脈內(nèi)壁阻擋。可以在膝內(nèi)側(cè)水平小切口，分段抽剝大、小腿大隱靜脈主干，在完成主干剝離后應(yīng)用硬化劑對(duì)術(shù)前分支標(biāo)記點(diǎn)進(jìn)行封堵。在交通支靜脈標(biāo)識(shí)處進(jìn)行深部注射、加壓包扎。在大隱靜脈主干完整剝脫后，其分支的血液充盈明顯減少。所以術(shù)前在造影的條件下立位標(biāo)識(shí)非常重要。

術(shù)后3 d拆除繃帶后立位查看是否有復(fù)發(fā)的靜脈曲張，往往發(fā)生在交通靜脈標(biāo)識(shí)點(diǎn)處。再次硬化劑注射可有效封堵交通靜脈。另外，局部加壓包扎也是強(qiáng)化療法成功的關(guān)鍵。在手術(shù)時(shí)，快速拔出穿針時(shí)，應(yīng)用棉球、紗布或海綿墊加壓并用繃帶包扎。靜脈粗大和注射劑量多時(shí)，可用紗布片加壓，加大其壓力，使靜脈內(nèi)處于無血或少血狀態(tài)?？噹毫σ?0～40 mmHg為宜。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)患者行走。硬化治療在早期，偶爾出現(xiàn)過靜脈血栓、肺動(dòng)脈栓塞甚而致死的報(bào)告〔6〕。因新型泡沫硬化劑的出現(xiàn)更嚴(yán)格的遵守手術(shù)硬化療法的治療原則。基本上從未出現(xiàn)過。如Shida等〔7〕報(bào)告硬化療法并用手術(shù)結(jié)扎950例1 115例肢體。石川雅彥等〔8〕報(bào)告900肢，復(fù)合療法和單獨(dú)硬化療法81肢均無此并發(fā)癥。我科所有病例無一出現(xiàn)上述嚴(yán)重并發(fā)癥。由此可見，主干靜脈高位和交通支靜脈結(jié)扎是防止深靜脈血栓及肺栓塞的關(guān)鍵。大隱靜脈主干剝脫并用側(cè)肢硬化劑封閉有復(fù)發(fā)概率小、經(jīng)濟(jì)、微創(chuàng)、療效較好、無嚴(yán)重并發(fā)癥、患者容易接受等特點(diǎn)。但遠(yuǎn)期療效尚待隨診研究。

4 參考文獻(xiàn)

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8石川雅彥，森木典雄，世島唯一，他.下肢靜脈瘤に對(duì)する伏在靜脈高位結(jié)扎并用硬化療法の合并癥〔J〕.日臨外志醫(yī)會(huì)志，1997;58：2522-5.