西部地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金籌集和運作的優(yōu)化措施分析

郭德君

改革開放后隨著農(nóng)村合作社體制的解體和工分制的瓦解，自組織式的農(nóng)村合作醫(yī)療在失去了依托體制后也解體了。但是，農(nóng)村基本公共醫(yī)療服務(wù)的缺失和農(nóng)村生活水平不斷提高而帶來的更高的健康需求之間出現(xiàn)了尖銳的矛盾。在此背景下，國家相關(guān)部門和專家針對此問題進(jìn)行了專項研究，使建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療(新農(nóng)合)有了堅實的理論指導(dǎo)。在理論研究和現(xiàn)實需求的強(qiáng)烈推動下，我國從2003年起在部分地區(qū)進(jìn)行新農(nóng)合試點，到2010年基本實現(xiàn)了覆蓋農(nóng)村地區(qū)的目標(biāo)。

1 新農(nóng)合在資金籌集和運作方面所具有的優(yōu)勢

要使新農(nóng)合維系良性的運行和持續(xù)發(fā)展，充足的資金保障是重要的前提之一。原來的合作醫(yī)療是由合作社為村衛(wèi)生所的正常運行提供資金來源，世界銀行和世界衛(wèi)生組織曾把這種模式稱為發(fā)展中國家解決衛(wèi)生經(jīng)費的惟一典范。而目前實行的新農(nóng)合的籌資主體是一種多元組合的模式，即通過個人、集體和政府三方有機(jī)結(jié)合進(jìn)行籌資。在新農(nóng)合的籌資過程中政府起了主導(dǎo)作用，并進(jìn)行了大規(guī)模投入。從2003年起，中央財政對中西部地區(qū)參加新農(nóng)合的農(nóng)民每年按人均10元提供資金補助，地方財政對參加新農(nóng)合的農(nóng)民每年的補助不低于10元/人。而且國家的補助一直呈增長趨勢，為了完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，2012年中央財政共投入243億元，確保新農(nóng)合覆蓋率全年保持在95%以上。2012年1～3季度，20種重大疾病實際報銷比例達(dá)到66%，全年受益患者預(yù)計至少達(dá)到80萬人。2013年新農(nóng)合計劃全國籌資達(dá)到人均340元，其中各級政府補助增加到人均280元[1]?？紤]到我國農(nóng)村人口的基數(shù)，這將是一筆巨大的投入，充分顯示了我國政府的決心和對新農(nóng)合支持力度的加大。再結(jié)合保障能力來看，新農(nóng)合的優(yōu)勢進(jìn)一步凸顯出來。從表面上看，原先籌資機(jī)制陷于困境的原因主要是其不適應(yīng)新的農(nóng)村經(jīng)濟(jì)體制，自從農(nóng)村全面推行聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制以后，原先以集體經(jīng)濟(jì)為主要依托的農(nóng)村合作醫(yī)療資金的來源出現(xiàn)斷裂，改為只能依靠家庭個體，而經(jīng)濟(jì)壓力、對公共服務(wù)習(xí)慣搭便車的心理慣性等因素，使得這種模式難以為繼。其實，這種困境出現(xiàn)的更深層原因是農(nóng)村合作醫(yī)療自身存在著不適應(yīng)社會發(fā)展的局限性，農(nóng)村合作醫(yī)療籌資規(guī)模相對較小，籌集到的資金較少，這在很大程度上制約了其保障能力，在初級保健和預(yù)防一般疾病方面其尚有一定優(yōu)勢，但對嚴(yán)重疾病的保障能力有限，因此，其總體對疾病風(fēng)險的保障是有限度的。而目前普遍的事實是農(nóng)民患大病的概率遠(yuǎn)超過以前，因此，新農(nóng)合籌資主體的多元化是現(xiàn)實發(fā)展的客觀需要。

另外，從善治(Good Governance)即良好治理的角度而言，一種制度或管理首先要達(dá)到合法性(Legitimacy),即民眾認(rèn)同感和共識感的不斷增強(qiáng)；還要有透明性(Transparency),即信息的公開程度，包括預(yù)算、具體開支的實施過程等各種信息；又要能通過道義和法律的手段增強(qiáng)管理機(jī)構(gòu)和主體的責(zé)任性(Accountability)和回應(yīng)性(Responsiveness)，即管理人員和機(jī)構(gòu)必須要履行一定的職能和義務(wù)，對民眾合理的要求要及時回應(yīng)；在此基礎(chǔ)上還強(qiáng)調(diào)了有效性(Effectiveness),無效或低效率的管理過程與善治的主旨是完全相悖的。在整體的管理過程和具體環(huán)節(jié)中，應(yīng)該有民眾的積極參與(Civic Participation/Engagement)，這實際上是高度集中的權(quán)力向社會回歸的過程，以實現(xiàn)一種網(wǎng)絡(luò)化的社會管理模式。制度和管理還應(yīng)保持穩(wěn)定(Stability)，即政策自身的連續(xù)性。最終要實現(xiàn)公正(Justice)，即要消除兩極分化，維護(hù)弱勢群體的利益，保障公民基本權(quán)利的平等。以善治這幾個主要的構(gòu)成原則為宏觀視角并結(jié)合事實來分析，新農(nóng)合從資金的籌集到運作中均強(qiáng)化了政府的主導(dǎo)作用；強(qiáng)調(diào)了群眾的參與和監(jiān)督；加強(qiáng)了資金管理的透明性和回應(yīng)性；還明確了不同主體組織、管理和監(jiān)督資金的責(zé)任；并且分擔(dān)了風(fēng)險，突出了公平性和非贏利性的主旨；維護(hù)了政策的連續(xù)性和穩(wěn)定性；盡可能地保障了社會公平。

2 西部地區(qū)新農(nóng)合在資金籌集和運作方面存在的問題

2.1 西部地區(qū)農(nóng)民收入較低限制了醫(yī)藥費用的支出 和東部發(fā)達(dá)地區(qū)相比，西部許多地區(qū)種植業(yè)所占比重仍然較大，第二、三產(chǎn)業(yè)所占比重小且分布分散，規(guī)模經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢沒有集中發(fā)揮出來，對地方經(jīng)濟(jì)的帶動作用不大。較為單一的經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)導(dǎo)致了農(nóng)村居民收入增長緩慢，從而嚴(yán)重制約了經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步發(fā)展，西部許多地區(qū)的生產(chǎn)水平仍未超越傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)階段，產(chǎn)出依然以維持基本的生計為主。據(jù)《中國西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展報告(2012)》中的資料顯示：2011年西部農(nóng)民整體生活水平仍然較低，與東部地區(qū)的絕對差距仍在繼續(xù)擴(kuò)大，2011年農(nóng)民人均純收入為5 277.9元，為全國平均水平的75.6%；與東部地區(qū)相比，農(nóng)民人均純收入差距由2006年的2 599.85元擴(kuò)大為2011年的3 399.74元[2]。有調(diào)查顯示,西部許多農(nóng)村地區(qū)居民收入的增加來自于外出務(wù)工的收入,無外出務(wù)工者的家庭有半數(shù)處于貧困線以下，明顯低于有外出務(wù)工者的家庭經(jīng)濟(jì)狀況。有外出務(wù)工者家庭近80%的收入源自務(wù)工收入，無外出務(wù)工者家庭的收入主要來自農(nóng)業(yè)生產(chǎn)和非農(nóng)經(jīng)營，二者對農(nóng)戶收入的貢獻(xiàn)率分別為60.54%和38.38%。有外出務(wù)工者家庭的支出率為52.56%，遠(yuǎn)低于無外出務(wù)工者家庭75.66%的支出率，但其平均支出額較無外出務(wù)工者家庭高3 000元，這說明有外出務(wù)工者家庭的收入在滿足基本支出后尚有結(jié)余，而無外出務(wù)工者家庭的收入盈余不多。從支出結(jié)構(gòu)來看，西部農(nóng)村地區(qū)的最大支出為生活支出，有外出務(wù)工者的家庭為42.73%，高于無外出務(wù)工者的家庭33.08%的支出水平。這說明西部農(nóng)村地區(qū)居民收入主要用于日常生活支出，過低的收入嚴(yán)重影響了居民的消費水平[3]。從凱恩斯絕對收入函數(shù)和理性預(yù)期消費函數(shù)的角度分析，收入是影響消費水平的重要因素之一，居民生活消費水平的高低與其收入呈正相關(guān)。雖然近些年西部農(nóng)村地區(qū)居民的收入也在增長，但和持續(xù)增長的生活成本以及醫(yī)療費用相比，收入的增長對生活質(zhì)量的根本性改善影響有限。而且由于支出結(jié)構(gòu)中恩格爾系數(shù)總體偏高，導(dǎo)致了醫(yī)療保健的支出所占比重過小，對于一般的小病往往采取“拖”和“扛”的應(yīng)對策略，一旦出現(xiàn)大病，多年積蓄頃刻耗盡以致出現(xiàn)舉家借債的現(xiàn)象。因此，在西部農(nóng)村地區(qū)，較低的收入導(dǎo)致了較低的醫(yī)療保健水平，而嚴(yán)重的疾病又會加劇因病返貧、致貧的現(xiàn)象，這已形成了惡性循環(huán)。

2.2 資金來源還未真正實現(xiàn)多元化，總額增長幅度不高 新農(nóng)合資金籌集在制度上采取政府補助、集體扶持和個人繳費相結(jié)合的方式，目的是為了實現(xiàn)資金來源的多元化。雖然在政策、資金等方面政府的支持力度在逐步加大，但西部農(nóng)村地區(qū)新農(nóng)合的籌資難度仍然比較大。在資金來源上，西部地區(qū)主要以國家補助和個人繳費為主，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)的解體使其基本上沒有為新農(nóng)合提供相應(yīng)的資金。一些家庭收入過低更增加了資金的籌集難度，大量務(wù)工人群外出導(dǎo)致了人與戶的分離，流動人口的增多也嚴(yán)重影響了籌資的效率，這些問題錯綜復(fù)雜地交織在一起，使籌集到的資金總額非常有限。資金的匱乏制約了補償?shù)姆秶捅壤?，較低的收益率降低了一些地區(qū)農(nóng)民的參合熱情，使新農(nóng)合的發(fā)展缺乏持續(xù)性。因此，西部許多地區(qū)還沒有真正建立起具有多元化的、可持續(xù)發(fā)展的籌資途徑，新農(nóng)合籌資水平整體上還比較低。

2.3 一些地區(qū)在籌資時違背了自愿性原則，破壞了籌資機(jī)制的長效性 新農(nóng)合在籌資過程中強(qiáng)調(diào)了參合對象的自愿性，即參合對象在繳納資金時完全取決于自己的意愿，而不應(yīng)受到任何外來的強(qiáng)迫因素。因為新農(nóng)合是適應(yīng)新時期我國農(nóng)村實際的一種創(chuàng)新制度，其實施是階段性的，如果簡單地追求結(jié)果強(qiáng)制推行，使參合對象產(chǎn)生逆反心理，反而會出現(xiàn)欲速則不達(dá)的負(fù)面效應(yīng)，從而違背了新農(nóng)合建立的根本目的。但是西部一些地區(qū)把新農(nóng)合當(dāng)成了硬性任務(wù)，并依靠行政手段由當(dāng)?shù)馗刹看鸀槭杖∪缓笤賲R總上繳；一些地區(qū)甚至還將其他費用和新農(nóng)合捆綁到一起，本來是一項惠民政策，卻蛻變成收費的工具。這不僅增加了籌資成本，而且破壞了籌資機(jī)制的長效性。

2.4 逆向選擇和逆向支付與共濟(jì)互助和風(fēng)險共擔(dān)原則的背離 所謂逆向選擇并不是任何一個市場參與方的事前選擇，而是由于信息不對稱所造成的市場資源配置扭曲的現(xiàn)象，這種現(xiàn)象經(jīng)常存在于二手市場、保險市場。逆向選擇與信息不對稱和機(jī)會主義行為密切有關(guān)，卻超出了二者所能夠涵蓋的范圍。該理論由喬治·阿克勞夫(George Akerlof)在1970年發(fā)表的《檸檬市場：質(zhì)量不確定性和市場機(jī)制》一文中首次提出，此文被公認(rèn)為是信息經(jīng)濟(jì)學(xué)中最重要的開創(chuàng)性文獻(xiàn)?！皺幟省痹诿绹嫡Z中意為“次品”，喬治·阿克勞夫在這篇文章中提出了逆向選擇理論，揭示了看似簡單事實上又非常深刻的經(jīng)濟(jì)學(xué)道理。逆向選擇源于買者和賣者之間不對稱的有關(guān)車的質(zhì)量信息。在舊車市場，由于賣方擁有的商品質(zhì)量的信息比買方多，而買方無法識別商品的優(yōu)劣，只愿根據(jù)商品的平均質(zhì)量付中等價，這就使優(yōu)質(zhì)品被低估進(jìn)而退出交易市場，結(jié)果只有劣質(zhì)品充斥市場，極端的情況下會導(dǎo)致交易的停止?，F(xiàn)實的情況是社會成交量小于實際均衡量，這個過程被稱為逆向選擇。在西部一些地區(qū)新農(nóng)合資金的籌集過程中，也存在著信息不對稱的情況，如果完全遵循自愿原則,由于缺乏深入了解，一些健康人群不愿意參合，而支付能力較弱的、容易患病的人群則積極加入，導(dǎo)致了醫(yī)療費用的持續(xù)增長，其結(jié)果是參合的高危人群持續(xù)增長，從而出現(xiàn)了逆向選擇的趨勢。同時，在新農(nóng)合的籌資過程中也存在著逆向轉(zhuǎn)移支付問題，即在自愿參加新農(nóng)合并按參合人數(shù)計算政府補助的制度下，能夠參合的主要是相對富裕的群體，而政府又對其用一般性的稅收收入進(jìn)行補貼，必然形成逆向轉(zhuǎn)移支付問題，這會進(jìn)一步加劇社會的不平等。不管是參合對象的逆向選擇，還是政府的逆向轉(zhuǎn)移支付，必須要對這些問題進(jìn)行解決，否則會降低人們的共濟(jì)互助意識，也減弱了新農(nóng)合風(fēng)險共擔(dān)的制度設(shè)計初衷，從而影響新農(nóng)合的穩(wěn)定發(fā)展。

2.5 資金管理缺乏規(guī)范性，容易引發(fā)一定風(fēng)險 西部一些地區(qū)新農(nóng)合資金在籌集時缺乏規(guī)范性操作，以至于一些參合人員的基本信息填寫不準(zhǔn)確，出現(xiàn)籌集到的金額與參合人數(shù)不對應(yīng)等現(xiàn)象。即使一些地區(qū)采用了新農(nóng)合管理信息系統(tǒng)，但由于一些業(yè)務(wù)人員缺乏系統(tǒng)的培訓(xùn)，有時也容易出現(xiàn)差錯。另外，由于監(jiān)管體制相對落后，資金還沒有真正做到安全運行,相關(guān)部門未加強(qiáng)新農(nóng)合資金的動態(tài)管理和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，資金支出不合理增長沒有得到有效控制，資金運行效益提高不明顯。作為新農(nóng)合繳納和保障主體的廣大農(nóng)民，安全意識較為欠缺，對于資金的運作關(guān)注較少，體制外的監(jiān)督近乎空白，一些地方因而出現(xiàn)了挪用新農(nóng)合基金用于他途或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)虛報參合人數(shù)套取財政補助等違法違規(guī)現(xiàn)象。管理制度的不完善，經(jīng)辦、醫(yī)療和參合機(jī)構(gòu)之間錯綜復(fù)雜的關(guān)系和追求部門利益最大化的本性交織在一起，使各類違法違規(guī)行為產(chǎn)生的機(jī)會增加，進(jìn)而引發(fā)了一定的資金風(fēng)險。

2.6 個人賬戶加住院統(tǒng)籌基金的補償模式導(dǎo)致了資金沉積的出現(xiàn) 為提高群眾參合積極性，與全國大多數(shù)地區(qū)一樣，西部地區(qū)新農(nóng)合實行之初便設(shè)立了個人賬戶和住院統(tǒng)籌基金，一些地區(qū)為了進(jìn)一步提高貧困地區(qū)農(nóng)民參合的積極性，劃入家庭賬戶的金額超過了群眾自籌金額，有些地區(qū)劃入家庭賬戶的比例甚至高達(dá)80%～90%。然而,實踐證明家庭賬戶的作用非常有限,因為在西部貧困地區(qū),參合對象對補償模式所確定的受益預(yù)期非常敏感,即對直接利益的敏感度更高，如果對成本收益的把握不高，一般不會輕易地支出，而是要盡可能地節(jié)約,這直接導(dǎo)致家庭賬戶基金的大量沉積。換言之，很多參合對象并沒有使用家庭賬戶上的資金支付門診醫(yī)療費用，這就直接影響了新農(nóng)合作用的發(fā)揮。另外,個人賬戶加住院統(tǒng)籌基金的補償模式主要照顧的是患急、重病而住院的患者,補償模式是以“保住院”“保大病”為主，而患了諸如頭痛、發(fā)熱、感冒等小病的參合對象卻得不到補償，由此出現(xiàn)了看小病不積極而看大病卻比較積極的現(xiàn)象。這種運行模式的推行使得參合對象的受益面一直在低位徘徊，每年只有少數(shù)參合對象受益，而大多數(shù)參合對象卻得不到補償，影響了其參合熱情。從近年來西部許多地區(qū)新農(nóng)合運行的情況來看，家庭賬戶資金大量沉積的現(xiàn)象比較嚴(yán)重，在很大程度上降低了新農(nóng)合資金的使用率。

3 西部地區(qū)新農(nóng)合資金籌集和運作的具體優(yōu)化措施

3.1 切實增加農(nóng)村居民收入是保證新農(nóng)合有充足財力的基礎(chǔ) 提高西部新農(nóng)合參合率及整體社會效益的根本在于發(fā)展地區(qū)經(jīng)濟(jì)，地方經(jīng)濟(jì)實力的壯大和居民收入水平的提高能保證新農(nóng)合有充足的財源。從現(xiàn)實情況來看，西部許多地區(qū)的經(jīng)濟(jì)依然以農(nóng)業(yè)為主，經(jīng)過改革開放后幾十年的發(fā)展也有了一定基礎(chǔ)，再加上國家一系列惠農(nóng)政策的扶持，農(nóng)業(yè)的發(fā)展?jié)摿€可進(jìn)一步挖掘。因此，以農(nóng)業(yè)為依托積極發(fā)展地方經(jīng)濟(jì)，穩(wěn)步提高居民收入，為新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展提供可靠的資金來源是比較符合西部地區(qū)實際的一條路徑。具體可通過實施農(nóng)業(yè)產(chǎn)業(yè)化的途徑來拓展農(nóng)業(yè)的發(fā)展空間，根據(jù)地區(qū)實際發(fā)展特色農(nóng)業(yè)并盡可能提高農(nóng)產(chǎn)品的附加值，積極推進(jìn)傳統(tǒng)農(nóng)業(yè)向現(xiàn)代農(nóng)業(yè)生產(chǎn)模式的轉(zhuǎn)型。在發(fā)展農(nóng)業(yè)的同時還要優(yōu)化產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)，因地制宜，積極開發(fā)，促進(jìn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)和第三產(chǎn)業(yè)快速發(fā)展，全面繁榮地方經(jīng)濟(jì)。同時，還要將發(fā)展勞務(wù)輸出和積極引進(jìn)資本、技術(shù)等方式有機(jī)結(jié)合起來，以切實實現(xiàn)地區(qū)居民收入的持續(xù)增長，這樣新農(nóng)合的良性運行才會有可靠的財力保障。

3.2 拓寬籌資渠道以實現(xiàn)多元化的資金來源 西部地區(qū)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展是一個系統(tǒng)工程，實現(xiàn)新農(nóng)合中個人出資較大幅度的增長還需要相當(dāng)長的過程。目前急需做的是要改變集中突擊收繳方式，建立穩(wěn)定的籌資機(jī)制和靈活的繳費方式，為有能力參合者創(chuàng)造更多的機(jī)會。在確保個人穩(wěn)定出資的基礎(chǔ)上，政府在籌資過程中的主導(dǎo)性作用還需加強(qiáng)，各級政府應(yīng)根據(jù)地區(qū)實際出臺底線補助和彈性補助相結(jié)合的政策，即各級政府在維系底線或剛性投入的基礎(chǔ)上，富裕的地區(qū)可適當(dāng)增加補助比重，以擴(kuò)大農(nóng)民的受益面。對于生活困難的農(nóng)村五保戶、低保戶、優(yōu)撫對象等最需要參合卻無力出資的居民，要盡力開展新農(nóng)合醫(yī)療民政救助工作，可適當(dāng)減免這部分特困群體交納的參合費，或通過設(shè)立專項資金和加大轉(zhuǎn)移支付力度的方式積極幫扶弱勢群體。在此基礎(chǔ)上，一些集體經(jīng)濟(jì)比較壯大的地區(qū)要充分發(fā)揮集體經(jīng)濟(jì)的補充作用，還要鼓勵企業(yè)、商家、公司等經(jīng)營實體通過實際措施加大對農(nóng)民群眾健康的投入。總之，要把新農(nóng)合發(fā)展為提升農(nóng)民健康水平、促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)和社會全面發(fā)展的一項重要惠民工程，以真正實現(xiàn)多元化的資金來源。

3.3 尊重參合對象的意愿以建立具有長效性的籌資機(jī)制 新農(nóng)合的籌資要遵循自愿原則，政府相關(guān)部門尤其是村委會要積極地向農(nóng)民做好政策宣傳解釋工作，讓居民認(rèn)識到健康意識、風(fēng)險共濟(jì)意識形成的重要性和必要性。應(yīng)通過宣傳手冊、地方媒體等方式將新農(nóng)合詳細(xì)的補償方案以及補償方案實施所帶來的利益進(jìn)行廣泛宣傳，內(nèi)容應(yīng)主要包括新農(nóng)合資金的分配、各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費用的補償標(biāo)準(zhǔn)、在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時封頂線及起付線的具體規(guī)定、補償方案對大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行檢查及治療項目的規(guī)定、特殊疾病和慢性疾病的門診管理措施、對大額門診補償(慢性病)的具體規(guī)定、新農(nóng)合予以報賬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的減免項目、減免比例規(guī)定及大病住院管理在完善轉(zhuǎn)診和結(jié)算方面的措施。也應(yīng)包括在轄區(qū)內(nèi)和轄區(qū)外就醫(yī)應(yīng)如何審批、政府對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何管理和監(jiān)督、參合患者在就診過程中應(yīng)注意哪些問題、參合群眾如何維護(hù)自己的利益等內(nèi)容。應(yīng)通過縱向比較的方式展示中央財政和地方財政補助標(biāo)準(zhǔn)不斷提高的力度，讓農(nóng)民認(rèn)識到國家為推進(jìn)新農(nóng)村建設(shè)、提高農(nóng)民的醫(yī)療保障水平所做的努力。并且還要讓農(nóng)民認(rèn)識到隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和國力增強(qiáng)，政府還會在改善民生方面投入更多的財力，新農(nóng)合籌資水平還會逐步提高，農(nóng)民也會得到更多實惠，這樣就會在很大程度上提高他們的自愿性。

但是，一些地區(qū)農(nóng)民參合積極性不高的主要原因并不是宣傳力度不夠，而是新農(nóng)合實施后醫(yī)藥費負(fù)擔(dān)仍比較重，報銷程序過于復(fù)雜等情況所致。一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為定點單位后平均住院費和門診費用普遍上漲，過度醫(yī)療等問題普遍存在。而且有時為報銷一次費用需往返多個部門，還要出具多種證件和票據(jù)，不合理的制度或不成熟的制度體系無疑降低了農(nóng)民參合熱情。因此，新農(nóng)合參與機(jī)制的構(gòu)建需要各個系統(tǒng)的有機(jī)結(jié)合，需要完善和成熟的制度體系的有力支撐，這樣才能最終形成符合西部地區(qū)實際的新農(nóng)合長效運作機(jī)制。

3.4 籌資過程中逆向選擇和逆向轉(zhuǎn)移支付現(xiàn)象的消解 新農(nóng)合籌資過程中參合對象的逆向選擇看似由自愿參加的原則所致，事實上剔除主觀因素以外，還有一個重要的客觀原因就是目前新農(nóng)合統(tǒng)籌水平還不高,保障能力也不強(qiáng)，加上相關(guān)部門宣傳不到位等因素的綜合作用，參合對象對新農(nóng)合的醫(yī)療互助共濟(jì)原則認(rèn)識不夠深刻。加之城鄉(xiāng)二元矛盾對立比較嚴(yán)重以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)性矛盾的存在，參合對象在有限信息的基礎(chǔ)上，在對自己受益的評估過程中做出了一個看似理智的決策。因此，消解逆向選擇現(xiàn)象首先要通過多種途徑培養(yǎng)農(nóng)民的健康意識、風(fēng)險意識，更重要的是要使其形成合作共濟(jì)的觀念。其次，政府要建立各種交流互動的信息平臺，讓農(nóng)民獲得更多相關(guān)信息以深刻理解新農(nóng)合的內(nèi)涵，要讓農(nóng)民深切地感受到參合的利益所在，盡可能地提高他們的參與意識，以讓他們做出一個理智、合理的決策。再次，必要強(qiáng)制性措施的介入可以減弱逆向選擇對新農(nóng)合體系的負(fù)面影響，但這種強(qiáng)制性措施應(yīng)以合理的規(guī)則、規(guī)范來維系，而不應(yīng)是常規(guī)的強(qiáng)制性手法，而且這種強(qiáng)制性措施必須根據(jù)實際情況適當(dāng)運用，并只能將其作為一種過渡性的措施。最后，可對地區(qū)人群根據(jù)收入劃分不同的類別，然后實行差別式的籌資模式或不同的補助標(biāo)準(zhǔn)，而不是簡單地采取絕對的平均主義，這一方面可以有效地消除逆向轉(zhuǎn)移支付問題，而且也有助于形成真正意義上的社會公平。

3.5 規(guī)范資金管理以降低違規(guī)行為的發(fā)生 主管部門要強(qiáng)化責(zé)任意識，使新農(nóng)合資金的管理規(guī)范化，同時要加大對新農(nóng)合資金的監(jiān)管力度，以確保資金的安全?？稍诘胤匠闪ｉT的新農(nóng)合資金管理機(jī)構(gòu)，并嚴(yán)格明確其權(quán)責(zé)，把新農(nóng)合資金作為專項資金進(jìn)行專門的規(guī)范化管理，專款專用，不僅可提高辦公效率，而且可有效遏制資金流失的風(fēng)險。對新農(nóng)合資金要進(jìn)行全程監(jiān)管，從資金的籌集、撥付、運作等各個環(huán)節(jié)入手，強(qiáng)化監(jiān)管措施，完善監(jiān)管機(jī)制，并且還要對新農(nóng)合資金的運行狀況進(jìn)行動態(tài)審計,保障資金及時到位，以對參合對象的醫(yī)藥費用按時進(jìn)行補償。還要建立內(nèi)部稽核制度，要通過各種信息平臺對資金的使用和費用的補償及時進(jìn)行公開，以使資金的運作實現(xiàn)透明化，做到讓老百姓放心、滿意。而且要把制度內(nèi)和制度外的監(jiān)控有機(jī)結(jié)合起來，在強(qiáng)化新農(nóng)合財務(wù)體系內(nèi)控機(jī)制和監(jiān)督措施的同時，還要將舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的措施進(jìn)一步規(guī)范化，做到信訪受理路徑的通暢，以及時處理群眾反映的問題。相關(guān)部門還要加強(qiáng)對新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點醫(yī)院的管理和指導(dǎo)，建立嚴(yán)格的準(zhǔn)入與退出機(jī)制，進(jìn)行動態(tài)監(jiān)管，規(guī)范新農(nóng)合醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格控制住院費用不合理增長，保證新農(nóng)合資金合理使用，切實維護(hù)參合對象的利益。

3.6 建立合理的統(tǒng)籌補償模式以有效解決家庭賬戶資金沉積問題 在西部許多地區(qū)，家庭賬戶資金較少但所占資金比重較高，而報銷程序卻比較復(fù)雜，加上參合對象的心理因素，出現(xiàn)了家庭賬戶資金沉積問題，使一些資金并沒有發(fā)揮積極的用途。根據(jù)全國其他地區(qū)和西部一些地區(qū)的實踐，取消農(nóng)戶家庭賬戶，代之以普通門診統(tǒng)籌基金和慢性病門診基金的模式較為可行，這種模式有利于減輕慢性病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，門診看病也能報銷，受益面較廣，增強(qiáng)了農(nóng)民參合熱情，在很大程度上可防止小病拖成大病、因病返貧等現(xiàn)象的出現(xiàn)。一些地區(qū)還探索出大病統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌的補償模式，即以保大病為主，兼顧小病，鼓勵患小病后及時就醫(yī)，以防止拖成大病，這也是提高參合農(nóng)民受益率的一種有益嘗試。但是，現(xiàn)行門診統(tǒng)籌補償模式也只是一種嘗試，還需要在實踐中不斷完善。普通門診統(tǒng)籌以縣為單位實行統(tǒng)籌管理，實行以參合個人為單位，按比例計算封頂線，以戶為單位進(jìn)行核算實施補助。但事實上實行門診統(tǒng)籌的地區(qū)均實行以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為核算單位的總額支付模式，資金總量很少，很容易導(dǎo)致運行風(fēng)險，而且每人每次門診補償封頂線一般在10元以下，1年累計封頂線在200元以下，在實際生活中難以產(chǎn)生較大作用。調(diào)查顯示：相對自我治療，人們還是更傾向于門診而不是住院，因為如果加上間接費用，住院支出也不可小覷，而且對住院費用補償并不能有效減輕平均醫(yī)療負(fù)擔(dān)，理想的模式應(yīng)該是對門診和住院均補償[4]。因此，這種模式還需進(jìn)一步探索和完善[5]，在此過程中，還需要對門診統(tǒng)籌和其他統(tǒng)籌之間的資金比例安排、門診補償?shù)闹贫劝才?、確定合適的報銷比率等問題進(jìn)行深入的研究和實踐，從而適合西部地區(qū)實際的、互利共贏的新農(nóng)合模式才會逐步成熟和完善。

4 結(jié)語

總之，西部地區(qū)新農(nóng)合資金的籌集和運作已經(jīng)有了比較成熟的經(jīng)驗，已使很多參合對象受益[6]。但是，在資金來源、籌資機(jī)制、運作模式、資金的管理和監(jiān)控、補償模式等方面還要進(jìn)行進(jìn)一步的研究和實踐，這就需要立足西部實際，又需更為宏闊的視野，及時借鑒其他地區(qū)的先進(jìn)經(jīng)驗，在實踐中不斷摸索、改進(jìn)，才能探索出一條適合西部地區(qū)實際的新農(nóng)合發(fā)展之路。

1 陳竺.2013年新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)再提高,人均將達(dá)到340元[EB/OL].(2013-01-08)[2013-06-07].http://health.people.com.cn/n/2013/0108/c14739-20129451.html.

2 姚慧琴,徐璋勇.中國西部經(jīng)濟(jì)發(fā)展報告(2012)[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2012:24.

3 蒲艷萍.勞動力流動對農(nóng)民收入的影響效應(yīng)分析——基于西部289個自然村的調(diào)查[J].財經(jīng)科學(xué),2010,53(12):74-82.

4 樊麗明,解堊,尹琳.農(nóng)民參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療及滿意度分析[J].山東大學(xué)學(xué)報:哲學(xué)社會科學(xué)版,2009,59(1):52-57.

5 顧雪菲.新農(nóng)合與醫(yī)療救助制度銜接干預(yù)性研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2010，13(8)：2421.

6 孫曉錦.農(nóng)村醫(yī)療救助與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有效銜接研究[J].西北農(nóng)林科技大學(xué)學(xué)報：社會科學(xué)版,2011,11(6):14-19.