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    剖宮產(chǎn)的臨床應(yīng)用和手術(shù)處理要點(diǎn)分析

    2014-01-27 01:31:14
    中國(guó)醫(yī)藥指南 2014年13期
    關(guān)鍵詞:胎頭指征胎盤(pán)

    劉 麗

    (吉林省洮南市那金鎮(zhèn)衛(wèi)生院,吉林 洮南 137109)

    剖宮產(chǎn)的臨床應(yīng)用和手術(shù)處理要點(diǎn)分析

    劉 麗

    (吉林省洮南市那金鎮(zhèn)衛(wèi)生院,吉林 洮南 137109)

    剖宮產(chǎn);手術(shù)處理;要點(diǎn)分析

    經(jīng)陰道分娩是自然而且符合生理的分娩途徑,產(chǎn)婦分娩后能迅速康復(fù),新生兒能更好的適應(yīng)外界環(huán)境。剖宮產(chǎn)術(shù)是產(chǎn)科領(lǐng)域中的重要手術(shù),我國(guó)剖宮產(chǎn)率有逐漸提高的趨勢(shì),有些城市甚至高達(dá)70%,而歐洲發(fā)達(dá)國(guó)家的剖宮產(chǎn)率在15%~30%左右,北京婦產(chǎn)醫(yī)院20世紀(jì)60年代剖宮產(chǎn)率<5%,70年代末到80年代為20%,90年代上升為40%。剖宮產(chǎn)率不斷升高不是中國(guó)特有的問(wèn)題,在許多發(fā)達(dá)國(guó)家和發(fā)展中國(guó)家都是普遍現(xiàn)象。而在中國(guó),社會(huì)因素所致剖宮產(chǎn)的比例已經(jīng)占了所有剖宮產(chǎn)的30%~50%,有些地區(qū)甚至超過(guò)60%[1]。由于麻醉學(xué)、輸血、輸液、水電平衡知識(shí)以及手術(shù)方式、手術(shù)縫合材料的改進(jìn)和控制感染等措施的進(jìn)步,剖宮產(chǎn)已成為解決難產(chǎn)和某些產(chǎn)科合并癥,挽救產(chǎn)婦和圍生兒生命的有效手段。

    1 臨床應(yīng)用分析

    1.1 剖宮產(chǎn)率升高的因素分析

    從臨床分娩情況看,大致存在以下幾種因素可致剖宮產(chǎn)率升高:①孕婦通過(guò)各種媒介看到分娩撕心裂肺的呼叫,大大加劇了對(duì)分娩的恐懼心理,同時(shí)計(jì)劃生育為中國(guó)的基本國(guó)策,家人認(rèn)為只生這一次少受罪為第一要素,多花錢(qián)而選擇剖宮產(chǎn)避免分娩之痛;②受到“母肥兒壯:的傳統(tǒng)觀念影響,導(dǎo)致孕期營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,產(chǎn)婦體質(zhì)量增加迅速而不加任何控制,沒(méi)有系統(tǒng)的產(chǎn)前盆底肌的訓(xùn)練,甚至不工作全天在家待產(chǎn),致使胎兒過(guò)大,造成陰道分娩困難;③封建迷信思想作祟,而選擇擇日擇時(shí)剖宮產(chǎn);④對(duì)剖宮產(chǎn)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足,雖然現(xiàn)代醫(yī)學(xué)水平已經(jīng)能夠保證剖宮產(chǎn)手術(shù)的絕大部分的安全性,但是依然還是會(huì)出現(xiàn)一些相應(yīng)的手術(shù)及麻醉并發(fā)癥;⑤法律糾紛。胎兒大小、產(chǎn)力、產(chǎn)道、產(chǎn)婦的精神因素為決定分娩的四大要素,每一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都不能順利陰道分娩,甚至在產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)新生兒窒息或死亡。這些都會(huì)給臨床醫(yī)護(hù)工作者帶來(lái)一系列的麻煩或法律糾紛。所以,孕婦或家屬一旦要求手術(shù)分娩醫(yī)師一般不會(huì)拒絕;⑥醫(yī)院生存的經(jīng)濟(jì)壓力,也是客觀存在的事實(shí)。由于剖宮產(chǎn)簡(jiǎn)單又快速,相比陰道分娩,醫(yī)師付出的勞動(dòng)少,獲得的收益大,即使毫無(wú)手術(shù)指征醫(yī)師也會(huì)答應(yīng)孕婦的剖宮產(chǎn)要求。

    1.2 嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)的指征

    剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)中出血、術(shù)后血栓形成率、再次妊娠發(fā)生前置胎盤(pán)和子宮破裂的概率遠(yuǎn)高于經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦;同時(shí)剖宮產(chǎn)新生兒并發(fā)呼吸系統(tǒng)功能異常及發(fā)生弱視的概率高于陰道分娩新生兒,其抵抗力遠(yuǎn)低于陰道生產(chǎn)新生兒。無(wú)醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)不但不能降低圍生兒的病死率,反而增加了剖宮產(chǎn)術(shù)后病率及孕產(chǎn)婦病死率,因此不主張無(wú)醫(yī)學(xué)指征行剖宮產(chǎn)術(shù)[2]。醫(yī)師必須把握好手術(shù)指征,不能引導(dǎo)孕婦也選擇剖宮產(chǎn)。

    剖宮產(chǎn)的指征主要包括:①導(dǎo)致難產(chǎn)的因素,如頭盆不稱、骨產(chǎn)道或軟產(chǎn)道異常、胎兒或胎位異常、臍帶脫垂、胎兒窘迫和具有剖宮產(chǎn)史等。②妊娠并發(fā)癥,如子癇前期重度、子癇、前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等。③妊娠合并癥,如某些子宮肌瘤、卵巢腫瘤;心臟病、糖尿病、腎病等內(nèi)外科疾病;妊娠合并尖銳濕疣或淋病等傳染病。④珍貴兒,此為相對(duì)剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)婦年齡較大、多年不孕、多次妊娠失敗、胎兒寶貴等[3]。

    2 剖宮產(chǎn)處理要點(diǎn)分析

    2.1 手術(shù)切口的選擇和處理要點(diǎn)

    常用的腹壁切口下腹正中縱切口,下腹正中縱旁切口和下腹橫切口,3種術(shù)式各有不同要求。初次剖宮產(chǎn)與再次剖宮產(chǎn)的切口亦有差異。傳統(tǒng)的剖宮產(chǎn)優(yōu)缺點(diǎn)在此就不一一贅述。新式剖宮產(chǎn)較為常用,即腹部橫切口(第一次縱切口或有縱切口的患者除外)。該手術(shù)開(kāi)腹時(shí)除切開(kāi)皮膚外,對(duì)皮下組織及腹直肌行鈍性分離,對(duì)行走于其中的血管神經(jīng)借切口本身的彈性完整的保留,組織損傷小、省去術(shù)中結(jié)扎止血。子宮全層縫合,減少縫合子宮的次數(shù),有利于子宮的供血,功能恢復(fù)良好。關(guān)腹時(shí)皮下組織縫合3~5針,有利于切口愈合,且不會(huì)有皮下血腫形成。皮膚采用橫切口屬美容切口,因橫切口皮膚張力小故不易裂開(kāi)??v切口為慎用切口,為了美觀可行皮內(nèi)縫合。

    2.2 剖宮產(chǎn)術(shù)中娩頭困難的原因和處理要點(diǎn)

    臨床工作中常見(jiàn)的導(dǎo)致娩頭困難的原因主要是:胎頭高浮、胎兒深嵌骨盆、麻醉效果不滿意、腹壁切口或子宮切口過(guò)小、術(shù)者與助手配合不協(xié)調(diào)、腹壁及子宮切口位置選擇不當(dāng)(過(guò)高或過(guò)低)。針對(duì)以上因素處理方法如下:①切口位置。一般選擇2橫指的部位,取直線或弧形長(zhǎng)約12 cm,不要過(guò)于追求美觀而切口過(guò)小,尤其術(shù)前發(fā)現(xiàn)胎頭高浮者。②經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師很重要。③胎頭高浮。助手按壓腹部使胎頭下降后術(shù)者右手入宮腔將胎頭向子宮切口撬起,同時(shí)助手將腹壁及子宮切口的上緣向產(chǎn)婦頭端牽拉?;蛐g(shù)者雙手入宮腔夾住胎頭(相當(dāng)于產(chǎn)鉗)向外牽拉。如仍有困難實(shí)施內(nèi)倒轉(zhuǎn)娩出胎兒。手術(shù)必須做到技術(shù)熟練、操作輕柔,避免切口撕裂和新生兒產(chǎn)傷。如遇巨大兒慎用此方法,應(yīng)立即在子宮下段切口正中向上縱切1~2 cm,娩出胎兒。④胎頭深嵌骨盆。嚴(yán)格消毒外陰由臺(tái)下助產(chǎn)士自陰道上推胎頭助娩。

    2.3 術(shù)中出血的防范和處理要點(diǎn)

    術(shù)前充分準(zhǔn)備,分析大出血的風(fēng)險(xiǎn)因素包括:①子宮張力過(guò)大,如多胎、羊水過(guò)多、巨大兒;影響子宮收縮的因素有多產(chǎn)、大劑量或長(zhǎng)時(shí)間縮宮素引產(chǎn)、產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)或滯產(chǎn)、感染存在。②子宮形態(tài)異常,如括子宮畸形、子宮肌瘤及臀位或橫位影響子宮下段形成時(shí)。③胎盤(pán)異常,胎盤(pán)前置、胎盤(pán)粘連或植入、胎盤(pán)早剝。④存在妊娠并發(fā)癥,如重度子癇前期、貧血、先天性心臟病及凝血機(jī)制障礙等。

    對(duì)癥處理要點(diǎn):①要保證術(shù)中子宮收縮良好,尤其是在子宮切口縫合過(guò)程中隨時(shí)掌控收縮情況,臨床上不乏在子宮切口甚至腹壁切口縫合后才發(fā)現(xiàn)的子宮大出血。按摩子宮和縮宮素的應(yīng)用是第一步,如無(wú)效馬上行背帶式縫合,如效果仍不理想應(yīng)用欣母沛,此藥因價(jià)格昂貴為治療性藥物而非預(yù)防性用藥。②胎盤(pán)剝離面出血縫合要注意深度,縫線應(yīng)達(dá)到子宮內(nèi)膜下3~5 cm處的血管層下方,必要時(shí)行子宮肌壁的貫穿縫合。③子宮切口出血。防止切口撕裂,注意切口的高度、長(zhǎng)度要適當(dāng)。如果子宮下段形成不佳、胎頭過(guò)大或二次剖宮產(chǎn)時(shí),宜從切口兩側(cè)弧形向上剪開(kāi)延長(zhǎng)切口;胎頭過(guò)低、身陷盆腔者,應(yīng)由助手從陰道上推胎頭再取出。徹底止血,子宮切口兩側(cè)端出血,應(yīng)尋找出血點(diǎn),從裂口處找退縮的血管,用4號(hào)絲線單扎,并利用縫線做牽引,直至頂端縫合好。一般縫合應(yīng)超過(guò)頂端0.5 cm,縫合時(shí)需分清解剖位置,切記盲目縫扎而誤傷輸尿管;血腫形成時(shí)應(yīng)切開(kāi)血腫,尋找退縮血管,如有困難可用加壓法測(cè)試以確定斷裂血管位置,可在血腫內(nèi)緣或下緣用絲線縫扎。其他部位的切口出血,外層和內(nèi)層屬于子宮動(dòng)脈周邊支及網(wǎng)狀支,可縫合止血;中層屬于弓形動(dòng)脈,需單獨(dú)縫扎止血。避免盲目多次縫扎,縫扎過(guò)多、過(guò)密或過(guò)緊會(huì)導(dǎo)致局部血供不良,組織壞死,不利于切口愈合。

    2.4 術(shù)后切口的感染和處理要點(diǎn)

    預(yù)防性與治療性抗菌藥物應(yīng)用原則不同,為達(dá)到有效目的,預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)在細(xì)菌接種之前應(yīng)用或接種后立即應(yīng)用,抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間延遲,其預(yù)防作用的效果將降低。另外療程應(yīng)短,多數(shù)情況下應(yīng)用單次抗生素。術(shù)中術(shù)后合理應(yīng)用抗生素預(yù)防感染,積極處理治療并發(fā)癥,如妊娠合并糖尿病,抗炎的同時(shí)合理應(yīng)用胰島素;妊娠合并先心病;心力衰竭合并肺炎,糾正心力衰竭的同時(shí)治療肺炎。如切口感染局部化膿裂開(kāi)清創(chuàng)引流的同時(shí)全身應(yīng)用抗生素。有經(jīng)驗(yàn)的資深臨床醫(yī)師,必須能迅速發(fā)現(xiàn)、確診所感染的病原體,避免錯(cuò)誤選用抗生素。預(yù)防性抗生素能顯著改變皮膚菌群,術(shù)后耐藥的菌株增加。目前,人們已經(jīng)發(fā)現(xiàn)新生兒耐藥菌株的感染率逐漸增加和潛在影響。所以,合理預(yù)防性應(yīng)用抗生素極其重要[4]。

    總之,剖宮產(chǎn)作為孕婦緊急狀況下終止妊娠的急救措施,陰道生產(chǎn)之外的補(bǔ)救分娩方式,已經(jīng)是產(chǎn)科非常基本的手術(shù)。隨著手術(shù)率的增高,剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后、甚至遠(yuǎn)期并發(fā)癥已引起醫(yī)學(xué)界關(guān)注。作為臨床醫(yī)師都應(yīng)做到手術(shù)準(zhǔn)備充分,然后嚴(yán)格無(wú)菌操作,熟練掌握手術(shù)技巧,及時(shí)發(fā)現(xiàn)對(duì)癥處理各種并發(fā)癥。

    [1] Zhang J,Liu YH. Cesarean delivery on maternal request in Southeast China[J].Obstet Gynecol,2008,111(5):1077-1082.

    [2] 蘇應(yīng)寬,劉新民.婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 1994:157-159.

    [3] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:927-930.

    [4] Ledger WJ. Prophylactic antibiotics in obsterics-gynecology:acurrent asset,a future liability?[J].Expert Rev Anti Infect Ther,2006,4 (6):957-964.

    R719.8

    A

    1671-8194(2014)13-0383-02

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