24例創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治體會(huì)

姜永鋒

（遼寧省海城市正骨醫(yī)院外科，遼寧 海城 114200）

24例創(chuàng)傷性膈肌破裂的診治體會(huì)

姜永鋒

（遼寧省海城市正骨醫(yī)院外科，遼寧 海城 114200）

創(chuàng)傷性膈肌破裂；診治；體會(huì)

創(chuàng)傷性膈肌破裂（traumatic diaphragmatic rupture，TDR）是一種臨床上少見但可能嚴(yán)重威脅患者生命的創(chuàng)傷。隨著現(xiàn)代交通、建筑事業(yè)的飛速發(fā)展，TDR的發(fā)生有明顯增多趨勢(shì)。由于膈肌破裂常是全身多發(fā)傷的重要組成部分，而一旦形成膈疝，病情將更加嚴(yán)重，將成為傷后多臟器功能不全的啟動(dòng)原因之一，及時(shí)診斷和正確處理則是搶救成功的關(guān)鍵。我院2002年1月至2012年1月共收入治TDR患者24例，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

男21例，女3例；年齡6～50歲。下胸部銳器開放傷6例，下胸及腹部閉合傷18例，閉合傷18例全部合并膈疝。傷后24 h內(nèi)入院22例，傷后3個(gè)月～4年因膈疝就診2例。左TDR 22例，右TDR 2例；24例膈破裂中23例呈線型長度為5～13 cm，破裂自膈頂裂向后外側(cè)或前外側(cè)，1例除膈頂裂向前外側(cè)外大半周緣亦有破裂；合并肋骨骨折26例，肺挫裂傷17例，血?dú)庑?3例，脾破裂9例，肝破裂2例，腎挫裂傷腹膜后血腫1例，腦外傷5例，嚴(yán)重骨盆骨折1例，四肢骨折9例。

1.2 臨床表現(xiàn)

除休克和合并傷的臨床表現(xiàn)外，胸部癥狀主要為胸痛，胸悶氣促呼吸困難，患例呼吸音減弱或消失12例；腹部癥狀主要為腹痛惡心嘔吐，有腹面膜刺激癥狀者7例，呼吸和消化系統(tǒng)癥狀皆有者4例，2例昏迷，16例有不同程度休克表現(xiàn)。24例中行胸部X線檢查確診10例，人工氣腹確診1例，18例行CT檢查，全部確診。

1.3 治療

本組24例皆行手術(shù)治療，經(jīng)胸4例，經(jīng)腹16例，胸腹聯(lián)合2例，經(jīng)胸經(jīng)腹2例。術(shù)中止血，切除失活組織，還納腹腔臟器，修補(bǔ)膈肌破裂口。22例治愈2例死亡，1例死于嚴(yán)重肝破裂，右腎挫裂及腹膜后血腫，另1例死于嚴(yán)重骨盆骨折，失血性休克。

2 討 論

2.1 TDR的病因與病理學(xué)特點(diǎn)

創(chuàng)傷性膈肌破裂（TDR）致傷原因大致可分為穿透性損傷和鈍性傷兩種。因膈肌的解剖特點(diǎn)所致，自前胸第4肋至臍部的穿透傷均有傷及膈肌的可能。閉合性損傷往往因暴力驟然發(fā)生于腹部和下胸部，使胸腹腔壓力差瞬間劇增造成膈肌破裂，因左側(cè)膈肌后半部較落弱故90%的TDR發(fā)生在左側(cè)，由于胸腔負(fù)壓的存在腹腔器官或組織自行疝入胸腔，且不易回復(fù)，疝入的臟器或組織壓迫肺臟并將縱隔推擠至對(duì)側(cè)，影響呼吸循環(huán)功能。疝入的臟器可發(fā)生嵌頓扭轉(zhuǎn)及壞死，并可致中毒性休克，而導(dǎo)致嚴(yán)重后果，病死率高達(dá)25%～60%[1]。

2.2 TDR的臨床特點(diǎn)

TDR在未發(fā)生膈疝之前往往缺乏特異性表現(xiàn)，容易被其他合并傷癥狀所掩蓋，并且目前無常規(guī)有效手段能檢測(cè)出單純膈肌破裂，因此TDR容易在此階段被忽略。而創(chuàng)傷性膈疝的主要表現(xiàn)是胸痛，呼吸困難，腹痛，停止排便排氣等，呼吸循環(huán)和消化系統(tǒng)癥狀同時(shí)存在是本病的主要特征，胸部聞及腸鳴是本病的特有體征，若患者傷后發(fā)生呼吸困難，胸腹部同時(shí)出現(xiàn)癥狀和體征，就應(yīng)想到TDR發(fā)生創(chuàng)傷性膈疝[2]。

2.3 TDR的診斷

TDR的診斷中胸部X線及CT是不可缺少的檢查項(xiàng)目，膈肌破裂伴有膈疝時(shí)典型的影像表現(xiàn)為：胸片發(fā)現(xiàn)胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃泡影或腸袢；胃腸造影發(fā)現(xiàn)重面造影劑的胃體翻入胸腔內(nèi)，一旦出現(xiàn)這些征象即可確診，而早期病例尚未出現(xiàn)上述表現(xiàn)時(shí)需要嚴(yán)密觀察病情變化，適時(shí)重復(fù)檢查，尤其是有傷側(cè)橫膈上升，肋膈角模糊，心臟和縱隔移位，患側(cè)肺不張的患者均應(yīng)做為重點(diǎn)懷疑，對(duì)于嚴(yán)重?fù)p傷，多發(fā)傷，及不能站立攝片患者，胸腹部CT是一項(xiàng)非常有用和可靠的檢查項(xiàng)目，CT掃描可證實(shí)膈肌破裂與胸腹臟器移位后的關(guān)系，并且三維重建圖像可以從矢狀面和冠狀面更加清晰地揭示膈肌完整性，另外人工氣腹是診斷膈肌破裂的一項(xiàng)有益補(bǔ)充，本組中一例右例膈肌破裂，肝臟疝入胸腔的患者，僅表現(xiàn)為胸痛膈頂升高等癥狀，后經(jīng)人工氣腹而確診，而有作者報(bào)道[3]用胸腔鏡檢查膈肌破裂，其診斷率可達(dá)100%。

2.4 TDR的治療

TDR常合并其他臟器的嚴(yán)重?fù)p傷，故早期治療以搶救生命為重要原則，保持呼吸道通暢，給氧，鎮(zhèn)痛，積極抗休克治療。同時(shí)按先重后輕的原則首先處理致命傷，TDR一旦確診，在改善患者一般情況同時(shí)，爭取盡早盡快手術(shù)，將疝入的內(nèi)臟還納，對(duì)破裂的膈肌予以手術(shù)修補(bǔ)。

對(duì)伴有腹腔臟器損傷或左例膈疝而胸部無特殊征象時(shí)，應(yīng)取經(jīng)腹手術(shù)；對(duì)右例膈疝、陳舊性膈疝，為便于分離胸腔粘連修補(bǔ)損傷膈肌，應(yīng)經(jīng)右胸手術(shù)；對(duì)危重患者為挽救生命，應(yīng)視病情選擇經(jīng)胸，經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口，以盡快止血和搶救休克為主。修補(bǔ)時(shí)一般直接縫合損傷膈肌，急性期裂口多較整齊對(duì)合良好，修復(fù)一般較易。陳舊裂傷形成粘連或瘢痕化，修復(fù)較難。缺損較大時(shí)可利用心包，胸壁或胃底協(xié)助，也可利用滌綸補(bǔ)片修補(bǔ)。

[1] 李校傳,魏忠.創(chuàng)傷性膈疝17例漏誤診分析[J].臨床誤診誤治, 2000,13(4):290.

[2] 石萬亮.膈肌破裂與創(chuàng)傷性膈疝的診治體會(huì)[J].中國實(shí)用外科雜志,2001,21(12):739.

[3] 周漢槎,表明道,陳勝喜,等.膈肌損傷與創(chuàng)傷性膈疝[J].中華外科雜志,1989,27(6):364.

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1671-8194（2014）13-0192-01