肺黏液表皮樣癌靶向治療的研究進(jìn)展

張 俊，李印

WHO定義肺黏液表皮樣癌(pulmonary mucoepidermoid carcinoma，PMEC)為一種由黏液細(xì)胞、鱗狀細(xì)胞及中間型細(xì)胞3種細(xì)胞成分，呈實(shí)體狀、腺狀或囊狀排列而構(gòu)成的惡性上皮腫瘤［1］。PMEC起源于氣管支氣管樹的小黏液腺，好發(fā)于大氣道包括氣管和主、葉支氣管，偶爾累及段支氣管，其病理類型與涎腺的黏液表皮樣癌相似［2－3］，發(fā)病率較低，在肺的原發(fā)性腫瘤中占 0.1% ～0.2%［4］。TNM分期早期的PMEC患者預(yù)后明顯好于晚期患者，且晚期患者術(shù)后局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移率較高［5］。傳統(tǒng)化療和放療缺乏特異性，取得療效的同時(shí)也帶來較大的不良反應(yīng)，且不一定能改善患者的總生存期。靶向治療是以腫瘤細(xì)胞中所具有的特異性分子作為靶點(diǎn)，利用分子靶向藥物的特異性阻斷該靶點(diǎn)的生物學(xué)功能，從而在分子水平逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞的惡性生物學(xué)行為，達(dá)到抑制腫瘤生長(zhǎng)的目的;并且具有高效、應(yīng)用方法安全簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)低的特點(diǎn)?，F(xiàn)就PMEC靶向治療的研究現(xiàn)狀作如下綜述。

1 表皮生長(zhǎng)因子受體酪氨酸激酶抑制劑 (EGFR tyrosine kinase inhibitor，EGFR－TKI)

1.1 吉非替尼 (Gefitinib) Gefitinib是第一個(gè)口服的高度選擇性EGFR－TKI，通過與ATP競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合細(xì)胞外的配體結(jié)合位點(diǎn)，阻斷酪氨酸激酶的活化過程，從而干擾表皮生長(zhǎng)因子受體 (EGFR)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，阻礙腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移和血管生成，并能誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡［6］。美國(guó)食品藥品管理局 (FDA)于2003年5月批準(zhǔn)Gefitinib用于既往化療失敗的晚期非小細(xì)胞肺癌 (NSCLC)的治療。Tamaki等［7］研究顯示，1例 PET－CT提示多發(fā)臟器轉(zhuǎn)移的PMEC男性患者，EGFR突變檢測(cè)19外顯子存在突變，應(yīng)用Gefitinib治療后肺部和轉(zhuǎn)移至肝臟的瘤體明顯縮小，患者背痛癥狀減輕，證實(shí)Gefitinib對(duì)存在 EGFR突變的PMEC轉(zhuǎn)移患者治療有效。Han等［8］對(duì)一項(xiàng) 5例病理確診的PMEC研究發(fā)現(xiàn)，其EGFR基因檢測(cè)的突變概率為40%(2/5)，2例存在EGFR基因突變且都為L(zhǎng)858R型，而具有EGFR突變的患者對(duì)酪氨酸激酶抑制劑 (TKI)治療敏感。Han等［8］還發(fā)現(xiàn)1例46歲術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移PMEC患者EGFR突變檢測(cè)為野生型，對(duì)4個(gè)周期的化療敏感性較低，但應(yīng)用Gefitinib治療后患者轉(zhuǎn)移到肺和胸壁上的瘤體縮小，臨床癥狀減輕，證實(shí)Gefitinib對(duì) EGFR突變?yōu)橐吧偷腜MEC也產(chǎn)生了治療效果。Rossi等［9］報(bào)道1例高分化PMEC的晚期非吸煙老年女性患者，EGFR和K－ras基因突變檢測(cè)為野生型，應(yīng)用Gefitinib治療后右肺轉(zhuǎn)移至皮下的腫塊消失，且獲得肺部腫塊無進(jìn)展生存期為6個(gè)月。O'Neill等［10］研究發(fā)現(xiàn)，CREB 調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄輔激活因子1－決定因子樣蛋白2(CREB regulated transcription coactivator 1 －mastermind－like 2，CRTC1－MAML2)融合基因是PMEC的特征性表現(xiàn)，存在于38%～81%的PMEC。目前體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)CRTC1－MAML2融合基因陽(yáng)性的黏液表皮樣癌 (mucoepidermoid carcinoma，MEC)細(xì)胞系對(duì)Gefitinib治療敏感，其機(jī)制可能與CRTC1－MAML2上調(diào)EGFR配體雙調(diào)蛋白 (EGFR amphiregulin，EGFR－AREG)水平有關(guān)。Chen 等［11］對(duì)PMEC細(xì)胞株(NCI－H292，肺黏液表皮樣癌氣道上皮細(xì)胞株)研究發(fā)現(xiàn)，CRTC1－MAML2融合基因在PMEC細(xì)胞系中陽(yáng)性率＞50%，且CRTC1－MAML2融合基因陽(yáng)性的PMEC細(xì)胞系對(duì)EGFR－TKI高度敏感，運(yùn)用RT－PCR和熒光原位雜交(FISH)技術(shù)驗(yàn)證了PMEC細(xì)胞系中CRTC1－MAML2融合基因有上調(diào)EGFR－AREG的作用，EGFR－AREG信號(hào)異常激活是CRTC1－MAML2陽(yáng)性MEC細(xì)胞生長(zhǎng)和存活所必需的。因此，針對(duì)EGFR突變檢測(cè)為陽(yáng)性的PMEC患者，應(yīng)用TKI治療有效，而對(duì)于EGFR突變檢測(cè)為野生型的PMEC患者，應(yīng)用Gefitinib治療持續(xù)有效，其機(jī)制與 TKI抑制了陽(yáng)性CRTC1－MAML2融合基因上調(diào)EGFR－AREG有關(guān)，進(jìn)而抑制PMEC細(xì)胞的生長(zhǎng)和存活。

1.2 厄洛替尼 (Erlotinib) Erlotinib是一種高效、口服、高特異性、可逆的EGFR－TKI，其通過抑制與EGFR(HER1)相關(guān)的細(xì)胞內(nèi)酪氨酸激酶功能區(qū)的自身磷酸化，從而抑制了下游信號(hào)傳導(dǎo)與細(xì)胞增殖，進(jìn)而抑制腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移以及血管生長(zhǎng)，并能降低腫瘤細(xì)胞的黏附能力，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞發(fā)生凋亡［12］。該藥分別于2004年11月、2005年9月及2006年4月在美國(guó)、歐洲及我國(guó)通過審批，適用于兩個(gè)或兩個(gè)以上化療方案失敗的局部晚期或轉(zhuǎn)移的NSCLC的二、三線治療。Lee等［13］研究發(fā)現(xiàn)，1例中年男性PMEC患者發(fā)生雙肺、胸膜、脾臟多發(fā)轉(zhuǎn)移，EGFR突變檢測(cè)為野生型，應(yīng)用Erlotinib治療6周后復(fù)查CT顯示轉(zhuǎn)移至肺、胸膜、脾臟的病灶體積明顯縮小，證實(shí)Erlotinib對(duì)EGFR突變野生型的PMEC有效。Erlotinib最常見的不良反應(yīng)是皮疹，發(fā)生率約為83%，多為1～2級(jí)，且皮疹出現(xiàn)的程度與藥物有效率及生存期呈正相關(guān)［14］。本例患者也出現(xiàn)3級(jí)痤瘡樣皮疹，經(jīng)局部對(duì)癥治療后臨床癥狀得到控制。

上述EGFR－TKI進(jìn)入臨床研究的時(shí)間有限，目前很多研究仍致力于尋找NSCLC的TKI療效預(yù)測(cè)指標(biāo)，以確定哪些患者對(duì)TKI有效，哪些患者無效，這些研究在NSCLC中取得了一些令人矚目的結(jié)果，對(duì)臨床有一定的指導(dǎo)意義。PMEC為NSCLC中發(fā)病率較低的一種類型，具有EGFR突變的PMEC患者在應(yīng)用TKI治療中將獲益，對(duì)于EGFR突變?yōu)橐吧偷磉_(dá)有CRTC1－MAML2的PMEC也可能是TKI治療的有效靶點(diǎn)。PMEC分子靶向治療相關(guān)研究受限于臨床樣本量較少或僅見于個(gè)案報(bào)道，缺乏大型隨機(jī)的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)，仍不足以預(yù)測(cè)EGFR－TKI對(duì)某一個(gè)體的確切療效，其最佳靶點(diǎn)人群、使用劑量及組合方法仍有待于進(jìn)一步研究。

2 以腫瘤血管生成為靶點(diǎn)的治療

血小板反應(yīng)素－1(thrombospondin－1，TSP－1)多存在于血小板顆粒和細(xì)胞外基質(zhì)中，又稱凝血酶應(yīng)答蛋白，屬于TSP家族。TSP－1在抑制腫瘤細(xì)胞黏附、運(yùn)動(dòng)、增殖中發(fā)揮重要作用，同時(shí)還能抑制新生血管形成。目前許多體外和體內(nèi)試驗(yàn)證實(shí)了TSP－1具有抗血管生成活性。存在TSP－1過表達(dá)的腫瘤結(jié)締組織中新生微血管密度顯著減少，而TSP－1表達(dá)較低的腫瘤結(jié)締組織中新生微血管密度則顯著升高［15－16］。Yang等［17］報(bào)道了一種利用 TSP －1治療PMEC的新型生物療法，其研究發(fā)現(xiàn)TSP－1在PMEC患者中具有更高水平的表達(dá) (57.8%，26/45)，且其表達(dá)水平與新生微血管密度呈明顯負(fù)相關(guān)，證實(shí)了TSP－1能抑制FMEC的新生微血管形成及腫瘤生長(zhǎng)，其很可能成為治療PMEC的一種新型生物療法，但其具體機(jī)制仍有待于深入研究。

3 其他分子靶向藥物

3.1 δ－欖香烯 欖香烯是從姜科植物溫郁金中提取的以β－欖香烯、γ－欖香烯、δ－欖香烯為主要成分的萜烯類化合物，屬國(guó)家二類非細(xì)胞毒性抗腫瘤藥物。該藥不僅對(duì)腫瘤細(xì)胞的DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成有明顯的抑制作用，同時(shí)還能直接作用于細(xì)胞膜，使腫瘤細(xì)胞破裂，改變和增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞的免疫原性，誘發(fā)和促進(jìn)機(jī)體對(duì)腫瘤細(xì)胞的免疫反應(yīng)。δ－欖香烯對(duì)腫瘤細(xì)胞的抑制活性呈劑量依賴關(guān)系，在體外具有良好的抗腫瘤活性，且對(duì)正常細(xì)胞增殖無顯著影響［18－19］。Xie 等［20］研究發(fā)現(xiàn)，δ － 欖香烯能夠促進(jìn)PMEC細(xì)胞株NCIH292的凋亡，其促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用能夠被B－cell lymphoma－2(Bcl－2)和 B－cell lymphoma extra large(Bcl－xL)的過表達(dá)明顯抵消。Bcl－xL能夠促進(jìn)已知的人類肺癌細(xì)胞抗凋亡分子核因子κB(nuclear factor kappa B，NF－κB)的活化。因此，δ－欖香烯促進(jìn)FMEC細(xì)胞株的凋亡作用與 NF－κB活化有密切關(guān)系，并且與p38絲裂原活化蛋白激酶信號(hào)傳導(dǎo)通路 (mitogen activated protein kinases，MAPKs)級(jí)聯(lián)反應(yīng)有密切關(guān)系，其機(jī)制仍有待于進(jìn)一步研究。

3.2 趨化因子受體4(CXCR4)拮抗劑 CXCR4是一種與G蛋白偶聯(lián)而介導(dǎo)信號(hào)傳導(dǎo)途徑的7次跨膜受體，其能夠通過增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度來傳遞信號(hào)，有強(qiáng)效的淋巴細(xì)胞趨化活性。趨化因子CXCL12由骨髓基質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞等持續(xù)產(chǎn)生，并在胚胎生長(zhǎng)發(fā)育期為B淋巴細(xì)胞和髓系細(xì)胞的生成、神經(jīng)元形成、心血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)展所必需。CXCL12的趨化作用由其受體CXCR4介導(dǎo)，兩者結(jié)合并通過相互作用才能啟動(dòng)下游信號(hào)通路，CXCR4在體內(nèi)大部分組織和器官上均有表達(dá)，CXCL12/CXCR4軸參與了體內(nèi)多種生理機(jī)制，包括腫瘤遷移等［21］。AMD3100 是一種人工合成的大環(huán)類CXCR4特異性拮抗劑，可有效地與CXCR4結(jié)合，從而阻斷CXCL12與CXCR4之間的信號(hào)傳導(dǎo)，但不能對(duì)CXCR4產(chǎn)生激動(dòng)作用［22］。Uchida等［23］研究發(fā)現(xiàn)，CXCR4的表達(dá)有助于PMEC細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，而AMD3100明顯抑制了肺癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，且使荷瘤裸鼠體質(zhì)量減輕的癥狀得到改善，存活率得以提高。

上述針對(duì)PMEC的δ－欖香烯、CXCR4拮抗劑相關(guān)研究仍局限于細(xì)胞系和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，缺乏大型隨機(jī)的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn)，且將其應(yīng)用于PMEC的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)等理論和技術(shù)領(lǐng)域仍任重而道遠(yuǎn)。

4 展望

分子靶向治療作為一項(xiàng)極具潛力的新方法已經(jīng)逐漸成為肺癌臨床治療的一部分，與傳統(tǒng)化療相比具有高效、應(yīng)用方法安全簡(jiǎn)單、不良反應(yīng)低的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)分子靶向治療的研究和應(yīng)用使NSCLC患者生存期得到了明顯延長(zhǎng)，生活質(zhì)量得以明顯改善，取得了令人矚目的成果。PMEC作為NSCLC的一種少見類型，對(duì)其腫瘤發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)移等過程中的分子機(jī)制仍需不斷深入研究;靶向藥物對(duì)其治療的分子生物學(xué)基礎(chǔ)、特異性和有效性尚需進(jìn)一步明確;對(duì)其靶向藥物的不良反應(yīng)亦需引起足夠重視;對(duì)其分子靶向治療的研究仍需進(jìn)行大型隨機(jī)的Ⅱ、Ⅲ期臨床試驗(yàn);其靶向藥物與其他有效治療手段的合理搭配仍需進(jìn)一步探討，以最大限度地改善PMEC患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存期。綜上所述，分子靶向治療將是PMEC今后最具潛力的研究和應(yīng)用方向。

1 Brambilla E，Travis WD，Colby TV，et al.The new World Health Organization classification of lung turnouts ［J］.Eur Respir J，2001，18(6):1059－1068.

2 于倩，閆靜，曾費(fèi)天之，等.肺黏液表皮樣癌治療進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志，2010，33(19):68－70.

3 鐘定榮，李書敏，王湛博，等.肺原發(fā)性黏液表皮樣癌的臨床病理特點(diǎn)［J］.中國(guó)肺癌雜志，2003，6(3):220－222.

4 Collby T，Koss M，Travis W.Tumors of salivary gland type［M］ //Tumors of the lower respiratory tract.Washington DC:Armed Forces Institute of Pathology，1995:65－89.

5 Chin CH，Huang CC，Lin MC，et al.Prognostic factors of tracheobronchial mucoepidermoid carcinoma－15 years experience［J］.Respirology，2008，13(2):275 －280.

6 Zhang B，Jiao J，Liu Y，et al.Gefitinib analogue V1801 induces apoptosis of T790M EGFR－h(huán)arboring lung cancer cells by upregulation of the BH－3 only protein Noxa［J］.PLoS One，2012，7(11):e48748.

7 Tamaki T，Tanijiri T，Katashiba Y，et al.A case of lung mucoepidermoid carcinoma with EGFR mutation successfully treated by Gefitinib［J］.The Japan Lung Cancer Society，2010，50(1):27－32.

8 Han SW，Kim HP，Jeon YK，et al.Mucoepidermoid carcinoma of lung:potential target of EGFR － directed treatment［J］.Lung Cancer，2008，61(1):30 －34.

9 Rossi G，Sartori G，Cavazza A，et al.Mucoepidermoid carcinoma of the lung，response to EGFR inhibitors，EGFR and K － RAS mutations，and differential diagnosis［J］.Lung Cancer，2009，63(1):159－160.

10 O'Neill ID.t(11;19)translocation and CRTC1－MAML2 fusion oncogene in mucoepidermoid carcinoma ［J］. Oral Oncol，2009，45(1):2－9.

11 Chen Z，Chen J，Gu Y，et al.Aberrantly activated AREG－EGFR signaling is required for the growth and survival of CRTC1－MAML2 fusion－positive mucoepidermoid carcinoma cells ［J］.Oncogene，2013.doi:10.1038/onc.2013.348.

12 Shepherd FA，Rodrigues Pereira J，Ciuleanu T，et al.Erlotinib in previously treated non－small－ cell lung cancer［J］.N Engl J Med，2005，353(2):123－132.

13 Lee KW，Chan AB，Lo AW，et al.Erlotinib in metastatic bronchopulmonary mucoepidermoid carcinoma ［J］.J Thorac Oncol，2011，6(12):2140－2141.

14 張曉君，強(qiáng)玲，宋麗華.肺癌靶向治療的研究進(jìn)展 ［J］.中華腫瘤防治雜志，2010，17(7):551－554.

15 Weinstat－ Saslow DL，Zabrenetzky VS，Van-Houtte K， etal. Transfection of thrombospondin 1 complementary DNA into a human breast carcinma cell line reduces primary tumor growth，metastatic potential，and angiogenesis［J］.Cancer Res，1994，54(24):6504 －6511.

16 Grossfeld GD，Ginsberg DA，Stein JP，et al.Thrombospondin－1 expression in bladder cancer:association with p53 alterations，tumor angiogenesis，and tumor progression［J］.J Natl Cancer Inst，1997，89(3):219－227.

17 Yang S，Wang XY，Guo LJ，et al.Correlation between the expression of thrombospondin－1 and neovascularization in mucoepidermoid carcinoma［J］.Chin Med J(Engl)，2008，121(19):1875－1881.

18 李大景，邵金良，張忠錄，等.欖香烯的藥理研究及臨床應(yīng)用 ［J］.時(shí)珍國(guó)醫(yī)國(guó)藥，2001，12(12):1123－1124.

19 王茜莎，楊威，李明，等.δ－欖香烯體外抗腫瘤活性研究 ［J］.中華醫(yī)藥雜志，2006，6(8):841－843.

20 Xie CY，Yang W，Ying J，et al.B －cell lymphoma－2 over－expression protects δ －elemene－induced apoptosis in human lung carcinoma mucoepidermoid cells via a nuclear factor kappa B－related pathway［J］.Biol Pharm Bull，2011，34(8):1279 －1286.

21 Burger JA，Kipps TJ.CXCR4:a key receptor in the crosstalk between tumor cells and their microenvironment［J］.Blood，2006，107(5):1761－1767.

22 Hendrix CW，F(xiàn)lexner C，MacFarland RT，et al.Pharmacokinetics and safety of AMD－3100，a novel antagonist of the CXCR4 chemokine receptor，in human volunteers ［J］.Antimicrob Agent Chemother， 2000， 44(6):1667－1673.

23 Uchida D，Kuribayashi N，Kinouchi M，et al.Expression and function of CXCR4 in human salivary gland cancers［J］.Clin Exp Metastasis，2013，30(2):133－142.