地佐辛術(shù)畢前應(yīng)用對婦科腹腔鏡手術(shù)患者復(fù)蘇期及術(shù)后疼痛的影響

楊海慧，黃煥森，李長科

（1.廣東省粵北人民醫(yī)院麻醉科，廣東韶關(guān) 512026；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510260）

地佐辛術(shù)畢前應(yīng)用對婦科腹腔鏡手術(shù)患者復(fù)蘇期及術(shù)后疼痛的影響

楊?；?，黃煥森2△，李長科1

（1.廣東省粵北人民醫(yī)院麻醉科，廣東韶關(guān) 512026；2.廣州醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院麻醉科，廣東廣州 510260）

目的觀察術(shù)畢前應(yīng)用地佐辛對婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)后復(fù)蘇的影響及對術(shù)后疼痛干預(yù)效果。方法將擇期腹腔鏡下行全子宮切除術(shù)患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，分為觀察組（應(yīng)用地佐辛，n＝30）和對照組（應(yīng)用生理鹽水，n＝30）。瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈氣管內(nèi)插管全身麻醉，術(shù)畢前30～40min觀察組靜脈注射地佐辛0.1mg／kg（生理鹽水稀釋至10mL），對照組注射同容量生理鹽水。記錄兩組患者誘導(dǎo)前、注藥后及蘇醒前、后的血壓、心率（HR）變化，以及復(fù)蘇時間、復(fù)蘇期不良反應(yīng)及術(shù)后疼痛發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者蘇醒期時的平均動脈壓（MAP）升高、HR增快幅度低于對照組（P＜0.05）；兩組患者恢復(fù)自主呼吸時間與拔管時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者蘇醒期氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、血氧飽和度（SaO2）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后躁動-鎮(zhèn)靜評分（PASS）、視覺模擬評分（VAS）明顯低于對照組（P＜0.05），寒戰(zhàn)發(fā)生率也低于對照組（P＜0.05）。結(jié)論婦科腹腔鏡手術(shù)患者術(shù)畢前靜脈應(yīng)用地佐辛，能有效抑制患者蘇醒期的心血管應(yīng)激反應(yīng)，不影響復(fù)蘇速度，且能減少蘇醒期躁動和術(shù)后疼痛。

地佐辛；瑞芬太尼；婦科外科手術(shù)；腔鏡鏡；術(shù)后鎮(zhèn)痛；麻醉復(fù)蘇

因婦科腹腔鏡下手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、切口美觀等優(yōu)點(diǎn)而為廣大女性患者所接受［1］。隨著新型短效麻醉藥物應(yīng)用于臨床，此類手術(shù)采用快通道麻醉越來越普遍，使患者全身麻醉蘇醒時間縮短。但快通道麻醉后因患者可能存在疼痛敏感、撤藥后痛覺迅速恢復(fù)或難以耐受各種導(dǎo)管刺激，在麻醉蘇醒期出現(xiàn)煩躁及術(shù)后疼痛明顯等情況，不利于患者恢復(fù)。因此，本研究擬在婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)畢前靜脈應(yīng)用地佐辛，觀察其對患者術(shù)后蘇醒的影響、不良反應(yīng)發(fā)生及術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年6～12月在廣東省粵北人民醫(yī)院麻醉科完成的擇期腹腔鏡下行全子宮切除患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡35～60歲，體質(zhì)量45～70kg。無高血壓、糖尿病等系統(tǒng)性疾病，無肝、腎等重要器官功能異常，無認(rèn)知障礙。采用隨機(jī)、安慰劑對比研究，60例患者數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組（應(yīng)用地佐辛）和對照組（應(yīng)用生理鹽水），每組30例。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 術(shù)前30min肌內(nèi)注射苯巴比妥0.1g，阿托品0.5mg。入手術(shù)室后接多功能監(jiān)護(hù)儀，開放上肢靜脈，30min內(nèi)以乳酸林格氏液8mL／kg預(yù)擴(kuò)容。使用咪達(dá)唑侖0.04mg／kg、瑞芬太尼1μg／kg、維庫溴銨0.1mg／kg、丙泊酚1.5mg／kg行快速麻醉誘導(dǎo)插管。麻醉機(jī)控制呼吸，設(shè)定潮氣量8～10mL／kg，呼吸頻率12～14次／分，I∶E＝1∶2，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mm Hg。兩組患者麻醉維持均用丙泊酚4～6mg·kg－1·h－1、維庫溴銨4mg／h、瑞芬太尼0.1～0.3μg·kg－1·min－1以微量泵持續(xù)泵注。切皮前靜脈注射瑞芬太尼1μg／kg。如術(shù)中心率（HR）低于50次／

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時間點(diǎn)的血壓、HR變化比較 與T0比較，兩組患者T2、T3、T4、T5、T6時間點(diǎn) MAP升高、HR增快（P＜0.05）；兩組患者 T0、T1時間點(diǎn)的 MAP、HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但 T2、T3、T4、T5、T6等時間點(diǎn)觀察組的MAP升高、HR增快幅度低于對照組（P＜0.05），見表1。分，使用阿托品0.3～0.5mg提升 HR。術(shù)畢前30～40min，觀察組靜脈注射地佐辛0.1mg／kg（用生理鹽水稀釋至10 mL），對照組靜脈注射等容量生理鹽水（10mL）。開始縫合皮膚時停用丙泊酚、瑞芬太尼及肌松藥，常規(guī)使用新斯的明1mg、阿托品0.5mg拮抗肌松藥的殘余作用，并給予恩丹西酮8mg靜脈注射預(yù)防惡心嘔吐。本研究符合韶關(guān)地區(qū)人體試驗(yàn)委員會所指定的道德倫理標(biāo)準(zhǔn)，獲得該委員會的批準(zhǔn)并取得了受試對象及家屬的同意。

1.2.2 觀察指標(biāo) 術(shù)中常規(guī)監(jiān)測心電圖（ECG）、HR、平均動脈壓（MAP）（有創(chuàng)和無創(chuàng)）、血氧飽和度（SpO2）、PETCO2。（1）記錄患者誘導(dǎo)前（T0）、注藥后10min（T1）、縫皮結(jié)束時（T2）、吸痰時（T3）、拔管時（T4）、拔管后10min（T5）、拔管后30 min（T6）的 MAP、HR變化。（2）記錄自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間。（3）于拔管前、T5、T6抽取動脈血行床旁血?dú)夥治?，記錄氧分壓（PO2）、二氧化碳分壓（PCO2）、SaO2。（4）采用視覺模擬評分（VAS）法，記錄蘇醒后30min及1、2、4h的 VAS。在觀察期，如VAS≥6分，給予曲馬朵100mg肌內(nèi)注射，并記錄使用曲馬朵的例數(shù)。（5）記錄患者蘇醒期躁動－鎮(zhèn)靜評分（RASS）：＋4，有攻擊性，有暴力行為；＋3，非常躁動，試著拔除呼吸管、靜脈點(diǎn)滴；＋2，躁動焦慮，身體激烈移動，無法配合呼吸器；＋1，不安焦慮，焦慮緊張、但身體只有輕微移動；0，清醒平靜；－1，昏昏欲睡，沒有完全清醒，但可維持清醒超過10s；－2，輕度鎮(zhèn)靜，無法維持清醒超過10s；－3，中度鎮(zhèn)靜，對聲音有反應(yīng)；－4，重度鎮(zhèn)靜，對身體刺激有反應(yīng)。（6）記錄兩組患者術(shù)后第1天惡心、嘔吐及寒戰(zhàn)的發(fā)生率。

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)的血壓和HR比較（±s，n＝30）

表1 兩組患者不同時間點(diǎn)的血壓和HR比較（±s，n＝30）

a：P＜0.05，與T0 比較；b：P＜0.05，與對照組比較。

MAP（mm Hg）HR（次／分）時間點(diǎn)觀察組 對照組T0觀察組 對照組88.3±6.5 89.3±5.6 78.5±6.0 80.5±5.5 T1 92.2±5.9 91.1±8.3 75.1±5.7 76.3±4.6 T2 92.5±8.4ab 96.3±8.6a 76.6±4.8ab 85.5±6.3a T3 95.1±6.2ab 97.2±7.3a 95.5±6.1ab 101.1±5.3a T4 96.6±8.3ab 99.5±5.3a 96.4±4.1ab 99.5±6.4a T5 93.3±8.6ab 98.0±6.7a 86.1±5.7ab 92.4±5.2a T6 92.2±5.9ab 100.5±5.9a 85.4±4.8ab 94.6±3.9a

2.2 兩組患者恢復(fù)自主呼吸時間比較 觀察組、對照組恢復(fù)自主呼吸時間分別為（8.5±3.2）min、（9.7±4.2）min，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；拔管時間分別為（11.6±2.8）min、（11.1±3.7）min，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 兩組患者拔管后RASS和VAS比較 觀察組在蘇醒后30min及1、2、4h的 RASS、VAS均明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。對照組需注射曲馬朵的患者有19例（60.3%），觀察組使用曲馬朵只有1例（3.3%）。

表2 兩組患者拔管后RASS、VAS比較（±s，n＝30，分）

a：P＜0.05，與對照組比較；b：P＜0.05，與同組30min比較。

蘇醒后RASS VAS觀察組 對照組30min 0.2±0.5a 2.0±0.3 2.4±0.4a觀察組 對照組6.7±1.5 1h 0.3±0.3a 1.1±0.2b 1.8±0.6a 4.2±1.3b 2h 0.4±0.4a 1.2±0.5b 1.5±0.7a 3.9±1.2b 4h 0.2±0.2a 1.2±0.3b 1.6±0.3a 3.2±1.1b

2.4 兩組患者蘇醒期PO2、PCO2、SaO2水平比較 兩組患者組間及組內(nèi)蘇醒期PO2、PCO2、SaO2水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者蘇醒期PO2、PCO2、SaO2水平比較（±s，n＝30）

表3 兩組患者蘇醒期PO2、PCO2、SaO2水平比較（±s，n＝30）

蘇醒后 PO2（mm Hg）PCO2（mm Hg）SaO2（%）.2 97.4±5.4 T5 96.2±6.8 101.6±7.1 38.6±5.4 37.2±6.1 98.2±5.1 97.5±3.4 T6 98.4±6.3 97.5±5.6 38.3±4.7 37.6±4.3 97.6±6.觀察組 對照組拔管前 100.8±5.7 98.5±6.4 40.2±3.6 38.5±4.2 98.2±6觀察組 對照組 觀察組 對照組6 98.6±4.6

2.5 兩組患者不良反應(yīng)比較 術(shù)后第1天觀察組惡心3例，嘔吐1例，對照組組惡心3例，嘔吐2例，兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組發(fā)生寒戰(zhàn)2例（6.7%），對照組寒戰(zhàn)7例（23.3%），兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，對照組患者蘇醒后出現(xiàn)明顯的疼痛，VAS為（6.7±1.5）分，說明腹腔鏡下全子宮切除術(shù)術(shù)后疼痛程度為中重度，患者除了要忍受腹腔鏡疼痛綜合征之外，還要承受因手術(shù)過程中會陰部操作而導(dǎo)致的刺激性疼痛，加之瑞芬太尼停藥后痛覺高敏也可能是增加患者術(shù)后VAS評分的原因之一。瑞芬太尼是超短效強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥，為μ型受體激動劑，起效迅速，單次注射后1.5min即達(dá)其作用高峰，體內(nèi)快速清除，終末半衰期為9.5min，大大縮短了復(fù)蘇時間。但撤藥后主要的不良反應(yīng)為疼痛及痛覺過敏［2－6］。

本研究觀察組于術(shù)畢前30min靜脈注射地佐辛，使其在停用瑞芬太尼前產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果，所以術(shù)后復(fù)蘇期血流動力學(xué)穩(wěn)定，術(shù)后應(yīng)用止痛藥的概率降低至3.3%，從而證明地佐辛對于治療瑞芬太尼停藥后的痛覺過敏效果確切，同時觀察組患者煩躁程度顯著低于對照組，說明術(shù)后疼痛是導(dǎo)致蘇醒期煩躁的主要原因。在呼吸抑制方面，地佐辛是阿片受體混合激動－拮抗劑，對κ受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體有部分激動作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴.鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)，呼吸抑制程度較輕［7－9］，且抑制程度不隨劑量的增加而加深。本研究中應(yīng)用地佐辛組呼吸恢復(fù)、拔出氣管導(dǎo)管時間及動脈血PO2、PCO2、SaO2與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），進(jìn)一步證明應(yīng)用地佐辛對呼吸無明顯抑制［10－12］。同時地佐辛既能直接激動κ受體產(chǎn)生抗寒戰(zhàn)作用，也能通過激動σ受體提高血漿去甲腎上腺素水平而間接阻斷寒戰(zhàn)［13－14］，與本研究結(jié)果中觀察組寒戰(zhàn)發(fā)生率比對照組明顯降低一致。

綜上所述，術(shù)畢前30～40min靜脈注射地佐辛0.1 mg／kg能有效減輕婦科腔鏡手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛，維持復(fù)蘇期循環(huán)穩(wěn)定，對呼吸無明顯抑制，不影響復(fù)蘇時程，不增加惡心、嘔吐的發(fā)生率，且顯著降低蘇醒期煩躁及寒戰(zhàn)的發(fā)生，可明顯提高復(fù)蘇質(zhì)量。

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Influence of dezocine used before end of operation on recovery and postoperative pain

YangHaihui1，HuangHuansen2△，LiChangke1
（1.DepartmentofAnesthesiology，YuebeiPeople′sHospital，Shaoguan，Guangdong512026，China；2.Departmentof Anesthesiology，SecondAffiliatedHospital，GuangzhouMedicalCollege，Guangzhou，Guangdong510260，China）

ObjectiveTo observe the influence of dezocine used before end of operation on postoperative recovery and its intervention effect on postoperative pain in the patients with gynecological laparoscopic operation.Methods60patients（ASA Ⅰ－Ⅱ）scheduled hysterectomy operation by gynecological laparoscopy were randomly divided into the observation group（dezocine group，n＝30）and the control group（normal saline group，n＝30）.Remifentanil combined with propofol was intravenously given for conducting endotracheal intubation general anesthesia.The observation group was given dezocine 0.1mg／kg（diluting to 10mL by normal saline）at 30－40min before the end of operation，while the control group was given the same volume of physiological saline.Blood pressure，heart rate（HR），recovery time，adverse reactions during the recover period and postoperative pain before induction，after injection and before recovery were recorded.ResultsThe elevation of mean arterial pressure（MAP）and the increase of HR during the recovery period in the observation group were lower than those in the control group（P＜0.05）；the recovery time of autonomous respiration and extubation time had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.PO2，PCO2and SaO2had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）；the postoperative agitation-sedation scores（PASS）and the visual analogue scale（VAS）scores in the observation group were significantly lower than those in the control group（P＜0.05），and the occurrence rate of chills also was lower than that in the control group（P＜0.05）.ConclusionIntravenous dezocine before the end of operation in the gynecological laparoscopic operation can effectively inhibit the cardiovascular stress reaction，does not affect the recovery speed，moreover can decrease the restlessness during the recovery period and postoperative pain.

dezocine；remifentanil；gynecologic surgical operation；laparoscope；postoperative analgesia；anesthesia recovery

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.10.018

A

1671-8348（2014）10-1203-03

楊海慧（1975－），主治醫(yī)生，本科，主要從事臨床麻醉研究。△

，Tel：13501522272；E-mail：huanghs5480＠163.com。

2013-09-10

2013-11-22）

論著·基礎(chǔ)研究