不同功能狀態(tài)和壓力分級(jí)的肺動(dòng)脈高壓患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特征分析＊

郭 璐，曾 杰，劉躍建，解鄭良△，李春梅，楊 陽(yáng)，周仲偉，劉曉姝，鄒 俊

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.心內(nèi)科；3.心血管超聲室，四川成都 610072）

不同功能狀態(tài)和壓力分級(jí)的肺動(dòng)脈高壓患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特征分析＊

郭 璐1，曾 杰2，劉躍建1，解鄭良1△，李春梅3，楊 陽(yáng)1，周仲偉1，劉曉姝1，鄒 俊1

（四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院：1.呼吸內(nèi)科；2.心內(nèi)科；3.心血管超聲室，四川成都 610072）

目的探討不同功能狀態(tài)和肺動(dòng)脈壓力分級(jí)的肺動(dòng)脈高壓（PH）患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)特征。方法對(duì)2006年1月至2011年12月該院門(mén)、急診及住院部符合PH診斷的2 752例患者資料進(jìn)行回顧性研究。根據(jù)WHO PH功能及肺動(dòng)脈壓力分級(jí)對(duì)患者病情程度作臨床評(píng)估，觀察不同功能狀態(tài)和壓力分級(jí)的患者血液學(xué)指標(biāo)、炎癥指標(biāo)及血?dú)夥治龅奶卣?。結(jié)果PH患者中最常出現(xiàn)的血液學(xué)異常指標(biāo)為血清腦鈉肽（BNP）升高（89.12%）、肝臟功能異常（75.98%）和血紅蛋白（Hb）異常（58.32%）。紅細(xì)胞沉降率（ESR）和高敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）在PH患者中升高的比例分別為78.52%和73.59%。血清BNP升高、肝臟功能異常、Hb異常、血尿酸（UA）升高、ESR升高在不同PH功能狀態(tài)及肺動(dòng)脈壓力患者人群中的構(gòu)成比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。最常出現(xiàn)的血?dú)夥治霎惓Ｊ堑脱跹Y（83.08%）。在酸堿失衡中，以呼吸性堿中毒發(fā)生率最高（24.58%）。結(jié)論P(yáng)H患者中最常出現(xiàn)的血液學(xué)異常指標(biāo)為BNP升高、肝臟功能異常和Hb異常；而此3項(xiàng)指標(biāo)及UA、ESR升高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的異常，往往與PH患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，需定期隨訪。

高血壓，肺性；血?dú)夥治觯焕c肽，腦；血紅蛋白類，異常；紅細(xì)胞沉降率；C反應(yīng)蛋白

肺動(dòng)脈高壓（pulmonary hypertension，PH）是一種預(yù)后極差的進(jìn)展性疾病，由于病因多而復(fù)雜，癥狀體征不典型，常規(guī)檢查敏感性低，往往不能對(duì)PH患者的病情進(jìn)行正確的評(píng)估。隨著對(duì)PH患者生活質(zhì)量和預(yù)后的關(guān)注，如何正確評(píng)價(jià)患者病情的嚴(yán)重程度，成為臨床醫(yī)生管理患者的關(guān)鍵。目前國(guó)內(nèi)關(guān)于使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等無(wú)創(chuàng)手段研究其特征是否與PH患者不同功能狀態(tài)和壓力分級(jí)相關(guān)的報(bào)道較少。為此，本文總結(jié)了本院2006年1月至2011年12月門(mén)、急診及住院部符合PH診斷的患者實(shí)驗(yàn)室資料，總結(jié)其臨床特征，并結(jié)合患者病情的嚴(yán)重程度進(jìn)行相關(guān)性分析，為指導(dǎo)臨床醫(yī)生對(duì)PH患者的認(rèn)識(shí)，進(jìn)一步提高該類疾病的診療水平，加強(qiáng)患者的臨床管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2006年1月至2011年12月本院門(mén)、急診及住院部診斷符合PH的2 752例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性研究，其中男1 305例，女1 447例，年齡3個(gè)月至90歲，平均（55.50±24.63）歲。

1.2 方法

1.2.1 詢問(wèn)病史及體格檢查 （1）詳細(xì)追問(wèn)患者病史及進(jìn)行體格檢查，入院當(dāng)時(shí)檢查動(dòng)脈血?dú)夥治?；入院后?天清晨抽取空腹血行血液相關(guān)檢查，包括血常規(guī)，肝、腎功能及血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP），炎癥指標(biāo)檢測(cè)包括紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）和高敏C－反應(yīng)蛋白 （high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）。 （2）根 據(jù)WHO PH功能及肺動(dòng)脈壓力分級(jí)對(duì)患者病情程度作臨床評(píng)估，觀察不同病情程度的患者血液學(xué)指標(biāo)情況，并作相關(guān)分析。

表1 不同PH肺高壓功能狀態(tài)患者血液檢查異常指標(biāo)比較［n（%）］

表2 不同肺動(dòng)脈壓力狀態(tài)血液檢查異常指標(biāo)比較［n（%）］

1.2.2 PH的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）右心導(dǎo)管診斷標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下，右心導(dǎo)管測(cè)得的肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）≥25mm Hg［1］；（2）超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《現(xiàn)代超聲心動(dòng)圖學(xué)》2009年版［2］：靜 息 狀 態(tài) 下 肺 動(dòng) 脈 收 縮 壓 （pulmonary artery systolic pressure，PASP）＞30mm Hg。

1.2.3 肺動(dòng)脈壓力測(cè)定方法 （1）超聲檢查估測(cè)肺動(dòng)脈壓力：利用三尖瓣反流壓差法（tricuspid valve regurgitation pressure gradient，TRPG）或心內(nèi)分流法估測(cè)PASP，記錄相關(guān)超聲參數(shù)，估測(cè)肺動(dòng)脈壓力。采用美國(guó)GE公司Vivid 7B超高頻彩色多普勒超聲診斷儀，血管探頭頻率2.0～3.5MHz。（2）右心導(dǎo)管術(shù)測(cè)定肺血管壓力：征得患者及家屬同意（簽署介入手術(shù)知情同意書(shū)）后行右心導(dǎo)管術(shù)?；颊咴谛膶?dǎo)管室手術(shù)室借助X線透視和壓力指引經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置入Swan-Ganz脈動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管至肺動(dòng)脈分支。同時(shí)穿刺橈動(dòng)脈作為進(jìn)行體循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)通路。應(yīng)用邁瑞多導(dǎo)有創(chuàng)心電監(jiān)護(hù)儀（PM 9000型）持續(xù)監(jiān)測(cè)心率、右心房平均壓（mean right atrial pressure，mRAP）、mPAP、肺毛細(xì)血管楔 壓（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP）、右心室壓（right ventricular pressure，RVP）；同期采用Vigilance連續(xù)心排量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（美國(guó)愛(ài)德華公司），應(yīng)用熱稀釋法連續(xù)測(cè)定心輸出量（cardiac output，CO）。由右心導(dǎo)管直接抽取肺動(dòng)脈混合靜脈血，并同步抽取股（橈）動(dòng)脈血行體動(dòng)脈血?dú)夥治觯@得血氧飽和度（oxyhemoglobin saturation，SaO2）等數(shù)值。按照獲得的數(shù)據(jù)計(jì)算出肺循環(huán)阻力（pulmonary vascular resistance，PVR）、體 循 環(huán) 阻 力 （system vascular resistance，SVR）。

1.2.4 WHO PH功能分級(jí)［1］按照1998年 WHO紐約心臟協(xié)會(huì)功能分級(jí)修正后的PH功能分級(jí)，Ⅰ級(jí)：患者有PH但沒(méi)有活動(dòng)受限，日?；顒?dòng)不導(dǎo)致過(guò)度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥。Ⅱ級(jí)：患者有PH且有輕度活動(dòng)受限，靜息時(shí)無(wú)異常，日?；顒?dòng)導(dǎo)致過(guò)度呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥。Ⅲ級(jí)：患者有PH且有顯著活動(dòng)受限，靜息時(shí)無(wú)異常，少于日常活動(dòng)量即可出現(xiàn)呼吸困難或疲勞、胸痛，或近似暈厥。Ⅳ級(jí)：患者有PH且任何活動(dòng)都可引起癥狀，患者有右心衰竭的表現(xiàn)，靜息時(shí)即有呼吸困難和（或）疲勞，且任何活動(dòng)后均加劇。

1.2.5 肺動(dòng)脈壓力分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［2］將所有患者根據(jù)超聲心動(dòng)圖的TRPG或心內(nèi)分流法進(jìn)行PASP估測(cè)，其分級(jí)情況如下：輕度PH為PASP 30～50mm Hg；中度PH為PASP＞50～70 mm Hg；重度PH為PASP＞70mm Hg。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，構(gòu)成比比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 血液學(xué)檢查 2 752例PH患者進(jìn)行了血常規(guī)及肝、腎功能檢查，其中有2 091例（75.98%）出現(xiàn)肝臟功能異常，1 605例出現(xiàn)血紅蛋白（hemoglobin，Hb）異常，1 128例（40.99%）出現(xiàn)血尿酸（uric acid，UA）升高，715例（25.98%）出現(xiàn)血肌酐（SCr）升高。1 728例PH患者進(jìn)行了血清BNP檢查，其中有1 540例出現(xiàn)血清BNP升高。最常出現(xiàn)的血液學(xué)異常指標(biāo)血清BNP升高、肝臟功能異常、Hb異常及UA升高在不同PH功能狀態(tài)及肺動(dòng)脈壓力分級(jí)患者人群中的構(gòu)成比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1、2。

2.2 炎癥指標(biāo)檢測(cè) 2 290例PH患者進(jìn)行了血清ESR檢測(cè)，其中有1 798例（78.52%）出現(xiàn)升高。2 488例PH患者進(jìn)行了hs-CRP指標(biāo)檢測(cè)，其中有1 831例（73.59%）出現(xiàn)升高。ESR升高在不同PH功能狀態(tài)及肺動(dòng)脈壓力患者人群中的構(gòu)成比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3、4。

表3 不同PH功能狀態(tài)炎癥指標(biāo)比較［n（%）］

表4 不同肺動(dòng)脈壓力狀態(tài)炎癥指標(biāo)比較［n（%）］

2.3 動(dòng)脈血?dú)夥治?1 188例患者進(jìn)行了動(dòng)脈血?dú)夥治?，其中低氧血癥987例（83.08%），CO2潴留324例（27.27%），呼吸性堿中毒292例（24.58%），呼吸性酸中毒154例（12.96%），混合性酸堿失衡33例（11.28%），代謝性酸中毒134例（7.07%），代謝性堿中毒84例（2.78%）。

3 討 論

目前尚沒(méi)有一種特異的血液檢驗(yàn)?zāi)軌蛟\斷PH。國(guó)外研究表明，生物學(xué)標(biāo)志物如BNP、UA是評(píng)估PH預(yù)后的指標(biāo)［3－5］。Leuchte等［3］發(fā) 現(xiàn)，BNP 與 WHO 心 功 能 分 級(jí)、6min步行距離、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)相關(guān)，BNP水平能反映右心功能受損的嚴(yán)重程度，而持續(xù)高水平BNP的PH患者發(fā)生右心功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)增大。Njaman等［5］的研究顯示，血清UA是外周組織缺血損傷后的氧化代謝標(biāo)記，持續(xù)高UA血癥的PH患者較正常水平UA的PH患者生存率明顯降低（54.5%vs.84.7%，P＜0.01），而病死率顯著增加（93.4%vs.72.7%，P＜0.01）。國(guó)內(nèi)有學(xué)者在特發(fā)性PH和結(jié)締組織相關(guān)性PH患者的血清檢測(cè)中也發(fā)現(xiàn)BNP和血清UA的數(shù)值高于正常人，分別達(dá)（1 171.4±928.4）fmol／L 和（386.6±120.9）μmol／L［6］。也有報(bào)道BNP的動(dòng)態(tài)變化與PH患者病情相關(guān)［7］。日本的一項(xiàng)關(guān)于PH患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，高膽紅素血癥為PH患者死亡的高危因素，從而提出肝臟功能可以反映PH患者的疾病狀態(tài)［8］。Hb水平的改變常常可以出現(xiàn)在血液系統(tǒng)相關(guān)性、肺部疾病和（或）低氧血癥相關(guān)性及心臟疾病相關(guān)性PH患者中。Krasuski等［9］發(fā)現(xiàn)，Hb水平與PH患者的生存率相關(guān)，貧血可能會(huì)改變患者的病程而導(dǎo)致病情惡化。本研究中，血液檢查異常發(fā)生比例較高的有：BNP升高（89.12%）、肝臟功能異常（75.98%）、Hb異常（58.32%）和血清 UA 升高（40.99%），結(jié)果表明，PH功能狀態(tài)越差，肺動(dòng)脈壓力越高，發(fā)生以上4項(xiàng)血液學(xué)指標(biāo)異常的比例越高（P＜0.05）。結(jié)合國(guó)內(nèi)、外研究，提示這些血液指標(biāo)的異常雖然不能診斷PH，但與PH病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，對(duì)判斷患者的預(yù)后有一定意義，需要?jiǎng)討B(tài)監(jiān)測(cè)。

Tuder等［10］首次在PH患者的叢狀病損動(dòng)脈壁周圍檢測(cè)出T、B淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎癥細(xì)胞。進(jìn)一步的研究證實(shí)，缺氧、自身免疫性抗體、病原微生物等多種因素可以導(dǎo)致促炎癥因子表達(dá)升高，激活炎癥細(xì)胞和下游的信號(hào)傳導(dǎo)通路啟動(dòng)增殖過(guò)程和炎性病變，引起肺小血管炎及肺間質(zhì)纖維化，導(dǎo)致肺血管床閉塞和重建［11］。炎癥因子的釋放和炎癥介質(zhì)的趨化是PH血管重構(gòu)中的始動(dòng)因素并起持續(xù)作用［12］。有研究證實(shí)，在PH患者中可以監(jiān)測(cè)到多種炎癥因子的升高：如腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細(xì)胞介素（IL）-1、IL-2、IL-6及 CD5等［13］。國(guó)內(nèi)研究顯示，在46例慢性阻塞性肺疾病患者中，伴有PH組的患者血清CRP（中位數(shù)17.5mg／L）及 TNF－α（中位數(shù)7.4pg／mL）水平顯著高于無(wú)PH組患者的血清CRP（中位數(shù)11.8mg／L）及 TNF-α（中位數(shù)5.1pg／mL）水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）［14］。在本研究檢測(cè)的血清學(xué)非特異性炎癥指標(biāo)中，ESR與hs-CRP升高的發(fā)生率分別高達(dá)78.52%和73.59%，再次證實(shí)了炎癥反應(yīng)與PH密切相關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，不同功能狀態(tài)和肺動(dòng)脈壓力水平的患病人群中ESR升高所占的構(gòu)成比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示ESR升高往往發(fā)生于病情較重的患者中，而在ESR原本正常的患者中出現(xiàn)升高則可能預(yù)示病情惡化。hs-CRP升高的比例雖與病情嚴(yán)重程度無(wú)確切關(guān)聯(lián)，但其指標(biāo)異常的高發(fā)生率仍是提示PH發(fā)生的一個(gè)較靈敏的指標(biāo)，需動(dòng)態(tài)觀察。

本研究與國(guó)外多項(xiàng)關(guān)于PH的臨床研究報(bào)道相一致［15－16］，低氧血癥在PH患者中的動(dòng)脈血?dú)夥治鲋凶顬槌Ｒ?jiàn)（83.08%），CO2潴留的發(fā)生率相對(duì)較高（27.27%），其原因可能與大多數(shù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)獾牟±齺?lái)自肺部疾病和（或）低氧血癥相關(guān)性PH的患病人群有關(guān)。而在酸堿失衡中，以呼吸性堿中毒（24.58%）發(fā)生率最高，考慮與患者低氧導(dǎo)致過(guò)度通氣有關(guān)，而代謝性堿中毒相對(duì)少見(jiàn)（2.78%）。

PH患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)盡管可以表現(xiàn)出不同程度的異常，但仍缺乏特異性，不足以作為臨床上診斷PH的篩查工具。但許多生化標(biāo)志物可為PH患者提供預(yù)后信息，并在患者危險(xiǎn)因素的分層評(píng)估、定期隨訪及治療策略的正確制訂上具有重要價(jià)值。

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Analysis on laboratory index characteristics of pulmonary hypertension patients with different function states and pressure stages＊

GuoLu1，ZengJie2，LiuYuejian1，XieZhengliang1△，LiChunmei3，YangYang1，ZhouZhongwei1，LiuXiaoshu1，ZouJun1
（1.DepartmentofRespiration；2.DepartmentofCardiology；3.DepartmentofEchocardiography，Sichuan ProvincialAcademyofMedicalScience／SichuanProvincialPeople′sHospital，Chengdu，Sichuan610072，China）

ObjectiveTo analyze the laboratory index characteristics of pulmonary hypertention（PH）patients with different function states and pressure stages.Methods2 752patients diagnosed with PH in the outpatient department，emergency department and inpatient department of this hospital from January 2006to December 2011were retrospectively analyzed.The clinical assessment of the disease condition was done according to the function state and pressure stage of PH recommended by WHO.The characteristics of hematological indexes，inflammatory indicators and blood gas analysis were observed as well.ResultsThe most common hematological abnormal indexes were the serum brain natriuretic peptide（BNP）elevation（89.12%），abnormal liver function（58.32%）and abnormal hemoglobin（58.32%）.The proportion of the PH patients with the elevation of erythrocyte sedimentation rate（ESR）and high-sensitivity C-reactive protein（hs-CRP）were 78.52%and 73.59%respectively.The constituent ratio of the BNP increase，liver function abnormality，abnormal hemoglobin，elevation of UA and ESR had statistical differences among the PH patients with different function states and pressure stages（P＜0.05）.The most commonly blood gas analysis abnormality was hypoxemia（83.08%）.Respiratory alkalosis had the highest incidence rate in the acid-base imbalance（24.58%）.ConclusionThe most common hematological abnormal indexes among PH patients are the elevation of serum BNP，abnormal liver function and hemoglobin abnormality.The laboratory abnormal indexes of above 3items and the increase of UA and ESR are always related with the severity of disease，which should to be followed-up.

hypertension，pulmonary；blood gas analysis；natriuretic peptide，brain；hemoglobins，abnormal；erythrocyte sedimentation rate；C-reactive protein

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.10.007

A

1671-8348（2014）10-1175-03

四川省衛(wèi)生廳科研資助項(xiàng)目（090442）。

郭璐（1975－），副主任醫(yī)師，碩士研究生，主要從事肺血管性病變的研究。△

，Tel：18981838239；E-mail：704827217＠qq.com。

2013-09-25

2013-11-29）

論著·臨床研究