蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)羅哌卡因的半數(shù)有效劑量

徐 濤，王 佳，楊慶國(guó)，王 庚

（北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035）

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)羅哌卡因的半數(shù)有效劑量

徐 濤，王 佳，楊慶國(guó)，王 庚

（北京積水潭醫(yī)院麻醉科，北京 100035）

目的探索蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)羅哌卡因的半數(shù)有效劑量（ED50）。方法蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)患者25例，以序慣法研究羅哌卡因的ED50，有效標(biāo)準(zhǔn)為：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后20min，感覺(jué)阻滯平面至少達(dá)到T12水平；運(yùn)動(dòng)阻滯達(dá)到Bromage Scale評(píng)分大于或等于2分；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后至少1h硬膜外不追加局部麻醉藥物。首次劑量為10mg，根據(jù)上一個(gè)患者有效與無(wú)效結(jié)果減少或增加1mg劑量。結(jié)果蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)羅哌卡因的ED50為12.24mg（95%CI：12.09～12.39）。結(jié)論蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下膝關(guān)節(jié)鏡半月板切除術(shù)羅哌卡因的應(yīng)用劑量最好大于12.24mg，但麻醉效果可能還與局部麻醉藥物的比重和患者因素（身高、體質(zhì)量、年齡）有關(guān)。

羅哌卡因；蛛網(wǎng)膜下腔；麻醉藥，局部；最小有效劑量

羅哌卡因是一種新型酰胺類局部麻醉藥，特點(diǎn)為起效快，作用穩(wěn)定，神經(jīng)毒性較低，廣泛應(yīng)用于神經(jīng)阻滯麻醉，近年來(lái)在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中也有應(yīng)用［1］。膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除手術(shù)是一類時(shí)間較短的手術(shù)，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯下羅哌卡因的半數(shù)有效劑量（ED50）少見(jiàn)報(bào)道，本研究通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)應(yīng)用序慣法計(jì)算羅哌卡因的ED50，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取北京積水潭醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)的患者25例，男19例，女6例；年齡18～50歲，平均（29.00±7.00）歲。ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)5例。平均體質(zhì)量（68.00±15.00）kg，平均身高（170.00±8.00）cm?；颊哂兄袠谢蛲庵苌窠?jīng)疾患、嚴(yán)重心肺功能疾患、凝血功能異常、不能配合或拒絕椎管內(nèi)麻醉者排除。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者入手術(shù)室后，先開(kāi)放靜脈通路，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)，脈搏血氧飽和度及無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)護(hù)，麻醉前先給予乳酸鈉林格氏液500mL，然后患者取側(cè)臥位，患肢在上，選取L3與L4間隙做腰－硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯（一次性腰－硬聯(lián)合穿刺包，蘇州BD醫(yī)療器械有限公司）。操作方法：先用1%利多卡因2mL做穿刺點(diǎn)皮膚及皮下組織的局部浸潤(rùn)麻醉，然后用17G硬膜外穿刺針以正中入路法穿刺，用阻力消失法驗(yàn)證到達(dá)硬膜外間隙后，用25G筆尖式腰麻針做蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)到有腦脊液流出后，針口方向向頭端注入實(shí)驗(yàn)用局麻藥物，局部麻醉藥物濃度為0.5%等比重羅哌卡因（1%羅哌卡因10mg／mL，AstraZeneca AB.Sweden.批號(hào)：LK 1772），注藥速度以每5秒1mL勻速注射，最后置入硬膜外導(dǎo)管以備用，患者立即取仰臥位。

1.2.2 臨床麻醉有效判斷標(biāo)準(zhǔn) 參照 Fanelli等［2］的標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)定適合膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)的有效標(biāo)準(zhǔn)：（1）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后20min感覺(jué)阻滯平面至少達(dá)到T12水平。（2）運(yùn)動(dòng)阻滯以蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后20min雙下肢阻滯達(dá)到Bromage Scale評(píng)分（0分為髖、膝、踝關(guān)節(jié)均可正常運(yùn)動(dòng)；1分為不能抬腿，但可以活動(dòng)膝、踝關(guān)節(jié)；2分為不能活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，但可以活動(dòng)踝關(guān)節(jié)；3分為髖、膝、踝關(guān)節(jié)均不能運(yùn)動(dòng)）大于或等于2分。（3）蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后至少1h硬膜外不追加局部麻醉藥物完成手術(shù)。符合以上3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)判斷為有效，否則判斷為無(wú)效。參照臨床經(jīng)驗(yàn)與序慣法的要求，本研究選取首次劑量為10mg，如效果不佳未達(dá)到麻醉所需平面（T12水平），則立即追加硬膜外0.5%羅哌卡因直至達(dá)到麻醉所需平面完成手術(shù)，然后依次根據(jù)上一個(gè)患者有效與無(wú)效結(jié)果減少或增加1mg劑量，直至實(shí)驗(yàn)完成。依照序慣法的要求及參照相關(guān)文獻(xiàn)［3］共需患者25例，根據(jù)公式計(jì)算ED50及95%CI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

25例患者均完成了麻醉與手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為（45.00±10.00）min，膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除手術(shù)0.5%羅哌卡因的ED50為12.24mg（95%CI12.09～12.39），患者實(shí)驗(yàn)次序與有效、無(wú)效反應(yīng)，見(jiàn)圖1。

圖1 患者次序與有效、無(wú)效反應(yīng)

3 討 論

羅哌卡因是一種近年來(lái)在臨床中應(yīng)用的新型局部麻醉藥物，與布比卡因相比，其臨床效能穩(wěn)定，神經(jīng)毒性較低，非常適合于外周神經(jīng)阻滯［4］，而且通過(guò)大量臨床實(shí)驗(yàn)已經(jīng)取得了較為肯定的結(jié)果，但羅哌卡因在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中的應(yīng)用研究較少，結(jié)果也不一致，通過(guò)臨床觀察目前較肯定的結(jié)論是羅哌卡因效能低于布比卡因，因此較適合于短?。s1h）的下肢手術(shù)，特別是膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)［5］。此類手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后要求下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)快，羅哌卡因的藥理學(xué)特點(diǎn)完全符合手術(shù)要求。但蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中羅哌卡因的ED50少見(jiàn)報(bào)道，因?yàn)镋D50已經(jīng)作為局部麻醉藥物的效能來(lái)指導(dǎo)臨床更加合理用藥而受到重視，而且其計(jì)算中的序慣法可以使實(shí)驗(yàn)病例圍繞理論上的ED50進(jìn)行，應(yīng)用較少的例數(shù)得到較準(zhǔn)確的結(jié)果［6－10］。因此，本研究通過(guò)實(shí)驗(yàn)觀察并計(jì)算羅哌卡因的ED50，意為臨床提供參考依據(jù)。

膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)是一類常見(jiàn)膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間大約在1h內(nèi)結(jié)束，所以選擇合適的羅哌卡因劑量對(duì)于麻醉醫(yī)師及手術(shù)醫(yī)師來(lái)說(shuō)都至關(guān)重要。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯中羅哌卡因的濃度與劑量選擇相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道差別較大，僅在下肢手術(shù)中就有10～25mg的劑量差異［11］，當(dāng)然這與患者的人種，手術(shù)類型與要求，麻醉師的操作技術(shù)方法等原因有關(guān)，但理想的選擇標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該既能達(dá)到手術(shù)要求，又要能盡量減少劑量避免術(shù)畢長(zhǎng)時(shí)間阻滯所可能引起的下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。因此，本研究參照Fanelli等［2］的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)阻滯標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，結(jié)果證明此標(biāo)準(zhǔn)符合膝關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)要求，即感覺(jué)阻滯達(dá)T12平面可以保證手術(shù)操作和耐受下肢止血帶，膝關(guān)節(jié)不能運(yùn)動(dòng)（Bromage Scale評(píng)分大于或等于2分）達(dá)到一定的肌肉松弛要求便于關(guān)節(jié)鏡的操作。羅哌卡因的濃度一般為0.5%，此濃度已經(jīng)在實(shí)驗(yàn)前經(jīng)過(guò)大量臨床驗(yàn)證臨床效果良好，本研究也得到了此濃度的ED50為12.24mg（95%CI12.09～12.39）。本研究結(jié)果提示，在進(jìn)行膝關(guān)節(jié)鏡下半月板切除手術(shù)時(shí)，單次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時(shí)應(yīng)該選擇大于此劑量的羅哌卡因，這樣蛛網(wǎng)膜下腔阻滯成功率可能較高，以確保手術(shù)的順利完成。但還應(yīng)該認(rèn)識(shí)到蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果與多種因素有關(guān)，特別與不同的患者類群（身高、體質(zhì)量、年齡等因素）、麻醉藥物的比重以及麻醉醫(yī)師操作技術(shù)（注藥速度、針口方向）有關(guān)，所以本結(jié)果僅能為臨床提供參考，而并非絕對(duì)的標(biāo)準(zhǔn)。

［1］葉鐵虎，王俊科，王祥瑞，等.下肢手術(shù)患者羅哌卡因與布比卡因蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果的比較［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（11）：965-968.

［2］Fanelli G，Danelli G，Zasa M，et al.Intrathecal ropivacaine 5 mg／mL for outpatient knee arthroscopy：a comparison with lidocaine 10mg／mL［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2009，53（5）：109-115.

［3］Lee YY，Warwick D，Ngan KWD，et al.The median effective dose of bupivacaine，levobupivacaine，and ropivacaine after intrathecal injection in lower limb surgery［J］.Anesth Analg，2009，109（4）：1331-1134.

［4］Lee YY，Ngan W，Kee WD，et al.Spinal ropivacaine for lower limb surgery：a dose-response study［J］.Anesth Analg，2007，105（8）：520-523.

［5］Cappelleri G，Aldegheri G，Danelli G，et al.Spinal anesthesia with hyperbaric levobupivacaine and ropivacaine for outpatient knee arthroscopy：aprospective，randomized，double-blind study［J］.Anesth Analg，2005，101（6）：77-82.

［6］Koltka K，Uludag E，Senturk M，et al.Comparison of equipotent doses of ropivacaine-fentanyl and bupivacaine-fentanyl in spinal anaesthesia for lower abdominal surgery［J］.Anaesth Intensive Care，2009，37（6）：923-928.

［7］Adall S，Erkalp K，Erden V，et al.Spinal anesthesia and combined sciatic nerve／lumbar plexus block techniques in lower extremity orthopedic surgery［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2011，45（4）：225-232.

［8］Lyons G，Columb M.Up-down sequential allocation and regional anaesthesia［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2011，55（3）：337-339.

［9］Erturk E，Tutuncu C，Eroglu A，et al.Clinical comparison of 12mg ropivacaine and 8mg bupivacaine，both with 20microg fentanyl，inspinal anaesthesia for major orthopaedic surgery in geriatric patients［J］.Med Princ Pract，2010，19（2）：142-147.

［10］Pala Y，Ozcan M，Dikmeer G，Selective spinal anesthesia for inguinal herniorrhaphy［J］.Saudi Med J，2009，30（11）：1444-1449.

［11］Sell A，Olkkola KT，Aantaa R，et al.Minimum effective local anesthetic dose of isobaric levobupivacaine and ropivacaine administered via a spinal catheter for hip replacement surgery［J］.Br J Anaesth，2005，94（2）：239-242.

Minimum effective local anesthetic dose of intrathecal ropivacaine for arthroscopic meniscectomy

XuTao，WangJia，YangQingguo，WangGeng
（DepartmentofAnesthesiology，BeijingJishuitanHospital，Beijing100035，China）

ObjectiveTo determine the minimum effective local anesthetic dose（ED50）of spinal ropivacaine for arthroscopic meniscectomy.MethodsTwenty-five patients undergoing arthroscopic meniscectomy under combined spinal-epidural anesthesia

intrathecal ropivacaine.ED50of ropivacaine was determined by the sequence method.The effective criteria were as follows：the level of sensory block reaching at least T12within 20min after injection of the local anesthetic；the motion block reaching the Bromage Scale score≥2within 20 min after injection of the local anesthetic；no supplemental epidural anesthetic at least 1hafter injection of the local anesthetic.The initial dose was 15mg and according to the effective or ineffective results in previous patient，a dose of ropivacaine 1mg was decreased or increased.ResultsED50of ropivacaine for the arthroscopic meniscectomy was 12.24mg（95%CI12.09－12.39）.ConclusionThe dose of ropivacaine more than 12.24mg for arthroscopic meniscectomy is the best.But the anesthetic effect may be related with the specific gravity of the local anesthetic and the patients′factors（height，weight，age）.

ropivacaine；subarachnoid space；anesthetics，local；ED50

10.3969／j.issn.1671-8348.2014.10.013

A

1671-8348（2014）10-1192-02

徐濤（1971－），副主任醫(yī)師，博士研究生，主要從事羅哌卡因神經(jīng)阻滯的臨床應(yīng)用研究。

2013-09-18

2013-12-22）

論著·臨床研究