高血壓的藥物治療

曹桂敏

（鐵路醫(yī)院藥劑科，遼寧 本溪 117000）

高血壓的藥物治療

曹桂敏

（鐵路醫(yī)院藥劑科，遼寧 本溪 117000）

目的指導(dǎo)高血壓治療的臨床用藥。方法對(duì)臨床常用的6類高血壓藥物的作用機(jī)制、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)闡述，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在臨床工作中對(duì)高血壓患者進(jìn)行針對(duì)性給藥。結(jié)果應(yīng)根據(jù)患者的不同情況選用6類高血壓藥物，提倡個(gè)體化給藥，聯(lián)合用藥。結(jié)論按此方案給藥，可提高療效，降低不良反應(yīng)。

高血壓；不良反應(yīng)；血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑

高血壓是中老年人常見(jiàn)高發(fā)病，治療周期比較長(zhǎng)，大多數(shù)的患者需要終生服藥。收縮壓≥140 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mm Hg，均被稱為高血壓。近年來(lái)高血壓病的發(fā)病率逐年上升，歐美一些國(guó)家約為20%，我國(guó)1991年的調(diào)查結(jié)果顯示為11.8%。心血管病、腦血管病和惡性腫瘤是目前對(duì)人類威脅最大、病死率最高的三大疾病，而高血壓是我國(guó)最常見(jiàn)的心腦血管疾病。然而，我國(guó)的降壓達(dá)標(biāo)情況卻不容樂(lè)觀。2000年全國(guó)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前我國(guó)高血壓患病率已達(dá)18.8%，全國(guó)有高血壓患者1.6億，其中降壓不達(dá)標(biāo)的患者占到約94%。高血壓患者治療的目標(biāo)是指將血壓恢復(fù)至正?；蚶硐氲乃剑瑴p少心血管事件及其并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的生命。目前推薦用于抗高血壓治療的一線藥物共分6大類，現(xiàn)介紹常用6大類抗高血壓藥的合理選用。

1 利尿劑

利尿劑作為降壓藥已有近半個(gè)世紀(jì)的歷史，利尿劑絕對(duì)是有效的降血壓藥物，降壓作用溫和持久，通過(guò)排鈉利尿，使細(xì)胞外液和血容量減少而致血壓下降，能夠?qū)⒀獕夯謴?fù)至正?；蚶硐氲乃?。大量的臨床實(shí)踐、臨床實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了它的有效性、安全性，因而利尿劑在降壓藥物中占有重要的位置，根據(jù)利尿劑作用于腎小管的部位不同分為三類。

1.1 噻嗪類利尿劑（氯噻嗪、氯噻酮、雙氫、吲達(dá)帕胺等），適用于輕、中度高血壓，老年人單純收縮性高血壓、高血壓合并心功能不全者。但在糖尿病、脂代謝紊亂、痛風(fēng)、妊娠患者，不宜使用。

1.2 袢利尿劑（速尿），適用于并有心力衰竭、水腫或腎臟損害的高血壓患者。

1.3 保鉀利尿劑（阿米洛利、氨苯喋啶），適用于已存在低血鉀或合并用藥。

總之，利尿劑適用于輕、中度高血壓患者，老年人單純收縮性高血壓以及合并心力衰竭的患者，不適用于患有糖尿病、高脂血癥及痛風(fēng)的患者。

2 β受體阻滯劑

其降壓作用原理是阻斷心臟β受體，使心排血量減少；抑制腎臟β受體，減少腎素分泌；阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血管張力降低，血容量減少；阻斷交感神經(jīng)末梢突觸前膜β受體，抑制其正反饋?zhàn)饔?，減少釋放；阻斷中樞β受體，抑中樞興奮性神經(jīng)元，減弱外周交感神經(jīng)功能。

總之，β受體阻滯劑不僅可有效的降低血壓，還可以保護(hù)靶器官，減少高血壓伴發(fā)的心腦血管事件，達(dá)到降低病死率和改善預(yù)后的目的。而且也適用于合并其他情況或已發(fā)生合并癥的患者。如高血壓合并心肌梗死、高血壓伴隨心絞痛、房速、房顫、甲亢、偏頭痛、術(shù)前高血壓等。另外，要注意在停藥時(shí)，應(yīng)逐漸減量，以免有“反跳現(xiàn)象”發(fā)生。

3 鈣拮抗劑

鈣拮抗劑為一大類降壓藥，它通過(guò)對(duì)血管平滑肌和心肌細(xì)胞上L型鈣通道水平選擇性阻滯鈣離子的內(nèi)流而產(chǎn)生其藥理作用。它舒張血管平滑肌使外周阻力下降，降低血壓；對(duì)心臟有負(fù)性肌力、負(fù)性頻率、負(fù)性傳導(dǎo)作用，對(duì)缺血心肌有保護(hù)及抗心肌肥厚作用；另外還可選擇性的擴(kuò)張冠脈、腦血管、腎臟的入球小動(dòng)脈；對(duì)代謝無(wú)明顯的影響。

總之，鈣拮抗劑適用于多類型的高血壓患者，對(duì)高血壓合并冠心病穩(wěn)定型心絞痛、周圍血管病者尤為首選。對(duì)于老年高血壓、妊娠高血壓、高血壓合并糖耐量異常、高血壓合并腎臟損害，老年高血壓病，妊娠期高血壓。服用此類藥物后出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、頭痛、面紅、踝部水腫等應(yīng)更換其他藥物。

4 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑能有效降低血壓，且降低心力衰竭發(fā)生率及病死率，延緩胰島素依賴型糖尿病腎損害的進(jìn)展，尤其有蛋白尿時(shí)特別有效。通過(guò)抑制ACEI轉(zhuǎn)換為ACE2而起作用。抑制ACE2的生成，使血管擴(kuò)張，外周阻力降低，血壓下降；抑制醛固酮分泌，減少水鈉潴留使血壓下降；間接的腎上腺能抑制，使緩激肽和前列腺素增加使血管擴(kuò)張。適應(yīng)證包括有：高血壓伴有心功能不全；高血壓伴有糖尿病腎病；高血壓伴有左室肥厚；高血壓心肌梗死后；高血壓伴有外周血管病變。ACEI主要不良反應(yīng)為干咳，有咳嗽時(shí)不能誤認(rèn)為呼吸道感染所致。

5 血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑是近年發(fā)展起來(lái)的新藥，自1994年第一個(gè)ARB上市，其優(yōu)勢(shì)已漸漸顯露出。ARB阻斷ACE2的作用：使交感活性降低，鈉水潴留減少，醛固酮合成減少，血壓下降。目前常用的有氯沙坦和纈沙坦。它們都是參加了對(duì)血管緊張素Ⅱ的干預(yù)，直接阻斷ACE2受體，更具特異性。其適應(yīng)證為輕、中度高血壓，尤其是ACEI不良反應(yīng)不能耐受者；高血壓合并左室肥厚、冠心病、心力衰竭；高血壓合并腎臟病變的；高血壓合并糖尿病或糖耐量減低及有胰島素抵抗者；高血壓合并動(dòng)脈粥樣硬化，血脂異常的。與ACEI類藥物一樣，有逆轉(zhuǎn)左室肥厚及改善患者生命質(zhì)量的作用。

6 α1受體阻滯劑

α1受體阻滯劑對(duì)血管平滑肌突觸后膜α1受體有高度的選擇性阻滯作用，舒張小動(dòng)脈及靜脈，心排血量不變或略有增加；腎血流不變或略有增加，腎小球?yàn)V過(guò)率無(wú)顯著影響；長(zhǎng)期應(yīng)用可改善脂質(zhì)代謝；對(duì)糖代謝無(wú)不良影響，且可改善組織對(duì)胰島素的敏感性；能迅速緩解前列腺增生肥大，減輕前列腺增生患者的排尿困難。適應(yīng)證為：?jiǎn)为?dú)用于輕中度高血壓增生；高血壓伴有高脂血癥；高血壓伴有前列腺肥大者；妊娠、腎功能不全或合并糖尿病、呼吸系統(tǒng)疾病的高血壓患者。

7 新藥研究進(jìn)展

理想的抗高血壓藥應(yīng)具有以下特點(diǎn)：能有效降壓而不產(chǎn)生耐受；不良反應(yīng)少；不增加甚至能改善心血管病的危險(xiǎn)因素；能逆轉(zhuǎn)靶器官的損害；可改善患者的生活質(zhì)量；服用方便；價(jià)格便宜。隨著對(duì)高血壓發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，基因技術(shù)的不斷發(fā)展，將會(huì)有更多更好的新型抗高血壓藥物問(wèn)世。目前正在研究和處于開(kāi)發(fā)之中的新一代藥物有：腎素抑制劑、T型鈣通道阻滯劑、內(nèi)皮素受體拮抗藥、鉀通道開(kāi)放劑、神經(jīng)肽Y抑制劑、咪唑啉受體激動(dòng)劑等。

8 高血壓病的治療原則

①小劑量開(kāi)始使用，以減少不良反應(yīng)。②聯(lián)合用藥，以達(dá)到最大的降壓效果。③盡可能使用長(zhǎng)效降壓藥，以提高治療依從性和減輕血壓波動(dòng)。④高血壓藥物治療是長(zhǎng)期使用，血壓控制理想、穩(wěn)定后，藥量可以減到最低維持量。

總之，減少心血管疾病發(fā)生的關(guān)鍵之一在于降壓達(dá)標(biāo)。目前國(guó)際降壓標(biāo)準(zhǔn)也越來(lái)越嚴(yán)格，以前，對(duì)于普通高血壓患者，降壓的標(biāo)準(zhǔn)為140/90 mm Hg，2007年歐洲高血壓指南明確指出，所有高血壓患者的血壓應(yīng)至少應(yīng)降至140/90 mm Hg以下，如果患者可以耐受，還應(yīng)降至更低，對(duì)于糖尿病、慢性腎臟疾病以及曾經(jīng)發(fā)生腦卒中和心肌梗死的高危或極高?；颊?，目標(biāo)血壓應(yīng)降至130/80 mm Hg以下。降壓治療開(kāi)始以后，在3～6個(gè)月內(nèi)患者要定期隨診，根據(jù)血壓情況適時(shí)調(diào)整治療方案。

控制血壓切忌“三天打魚，兩天曬網(wǎng)”或經(jīng)治療后血壓下降就停止治療，或治治停停?；颊邔?duì)治療的依從性十分重要，應(yīng)與醫(yī)師之間保持經(jīng)常性的良好溝通，包括家屬在內(nèi)，應(yīng)盡可能了解治療計(jì)劃，并學(xué)會(huì)自測(cè)血壓。研究表明，血壓每升高20/10 mm Hg，心血管疾病發(fā)病的危險(xiǎn)性即增高一倍，對(duì)高血壓患者而言，治療的主要目標(biāo)為最大程度地降低長(zhǎng)期心血管發(fā)病和死亡的總危險(xiǎn)。因此不能將高血壓的治療簡(jiǎn)單的看成是降壓?jiǎn)栴}，還要同時(shí)對(duì)這些心血管危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。

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1671-8194（2014）11-0395-02