經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)的臨床應(yīng)用分析

賴文君

（梅州市人民醫(yī)院，廣東 梅州 514031）

子宮瘢痕憩室又稱為子宮瘢痕缺陷（previous cesarean scar defect.PCSD），是一種剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥。PCSD的患者在臨床中很少見，目前在臨床上常遇到的均是醫(yī)源性的子宮瘢痕憩室患者，據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[1]，剖宮產(chǎn)術(shù)后，借助超聲來確診的子宮瘢痕憩室發(fā)生率有19%～70%。PCSD患者的主要臨床特征是經(jīng)期延長(zhǎng)，出現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成一定影響。本文通過對(duì)我院近4年經(jīng)陰道行子宮瘢痕憩室切除術(shù)的38例患者進(jìn)行觀察，評(píng)價(jià)經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院近4年收治的38例經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)的女性患者作為研究資料，年齡在21～39歲，平均年齡（32.5±2.5）歲，其中18例為急診行剖宮產(chǎn)，另外20例為擇期剖宮產(chǎn)；全部患者中有27例一次剖宮產(chǎn)史，11例有2次剖宮產(chǎn)史；有以下情況不納入研究對(duì)象：月經(jīng)周期不規(guī)律，期間正使用宮內(nèi)節(jié)育器，未排除其他引起的陰道出血的疾病者。

1.2 臨床癥狀

38例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)前月經(jīng)均正常，剖宮產(chǎn)術(shù)后月經(jīng)周期正常，但無明顯誘因出現(xiàn)經(jīng)期延長(zhǎng)和陰道不規(guī)則流血的臨床癥狀，腹痛不明顯，偶爾出現(xiàn)月經(jīng)前后下腹部脹痛等不適。在行經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)前平均經(jīng)期為（15±2.5）d，患者均有藥物治療史，服用藥物以止血和中成藥為主，療效欠佳。

1.3 輔助檢查

所有患者在入院后行陰道超聲檢查，均提示剖宮產(chǎn)切口瘢痕出有一不規(guī)則的液性陰影區(qū)。入院后有3例患者行MRI檢查示宮體宮頸交界處的子宮前壁結(jié)構(gòu)欠清晰，局部有異常信號(hào)。行宮腔鏡檢查：38例患者鏡下可見子宮峽部前壁切口瘢痕處凹陷并形成憩室，凹陷內(nèi)可以見到暗褐色血，子宮內(nèi)膜表面局部可看到較多毛細(xì)血管縱行。通過患者臨床癥狀、超聲診斷、MRI以及宮腔鏡下檢查結(jié)果，38例患者均診斷為PCSD。

1.4 手術(shù)方法

患者麻醉后，取膀胱截石位，膀胱尿液用金屬導(dǎo)尿管排空。將陰道拉鉤置入陰道內(nèi)，充分暴露宮頸，利用宮頸鉗夾住并向下輕輕牽拉宮頸上唇直至暴露出陰道前穹隆，在宮頸陰道間隙處局部浸潤注射腎上腺素（0.3 mg與NS500 mL混合稀釋），用水壓分離開膀胱宮頸間隙[2]。陰道前穹隆做橫行切口，進(jìn)入膀胱宮頸間隙，向上方和兩側(cè)鈍性推開膀胱，推至膀胱腹膜反折，鈍性分離前腹膜，到達(dá)腹腔。將陰道拉鉤置入，在子宮峽部水平可見到剖宮產(chǎn)留下的瘢痕組織，局部有稍微隆起，用探針可探查到一薄弱凹陷出，確定為PCSD，在此處切開到宮腔，可以看到少量暗紅色血以及血凝塊，用皮鉗夾住邊緣，切除瘢痕組織，從切口出進(jìn)入彎鉗，清除暗紅色血及血凝塊，在探針指引下間斷縫合切口[3]。陰道內(nèi)放入碘油紗布條2～3條，不要忘記在1 d后取出，留置導(dǎo)尿管導(dǎo)尿。

1.5 術(shù)后處理

術(shù)后注意觀察患者的生命體征、陰道流血和尿液等情況。術(shù)后24 h取出陰道內(nèi)放置的碘油紗布條，拔出導(dǎo)尿管，取出紗布條后注意觀察患者陰道內(nèi)出血、出血量多少、顏色、分泌物等情況，是否有自主排尿困難、出現(xiàn)血尿以及尿痛等情況，如有以上情況及時(shí)處理。

1.6 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

治愈：術(shù)后經(jīng)期縮短到7 d以內(nèi)，并且經(jīng)超聲復(fù)查提示子宮瘢痕處液性陰影區(qū)消失；好轉(zhuǎn)：術(shù)后經(jīng)期相比術(shù)前縮短2 d以上，但是經(jīng)期依舊長(zhǎng)于7 d，復(fù)查超聲示子宮下段瘢痕處液性陰影區(qū)消失或者變??；無效：經(jīng)期和術(shù)前比較無明顯改變，復(fù)查超聲瘢痕處液性陰影區(qū)無變??；復(fù)發(fā)：術(shù)后3個(gè)月臨床癥狀好轉(zhuǎn)但半年后癥狀又復(fù)發(fā)，超聲示子宮瘢痕處陰影區(qū)沒消失。治療有效=治愈+好轉(zhuǎn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

38例患者順利完成經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)，無術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)中病理送檢證實(shí)為PCSD，符合診斷。全部患者未發(fā)現(xiàn)1例患者術(shù)后發(fā)生陰道穹隆切口愈合不良、感染、膀胱損傷以及膀胱陰道瘺等手術(shù)并發(fā)癥，住院時(shí)間為5～13 d，平均（6±4）d。其中25例患者治愈，治愈率達(dá)到65.8%，8例患者好轉(zhuǎn)，好轉(zhuǎn)率達(dá)到21%，3例患者無效，2例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.3%；共有33例患者好轉(zhuǎn)或治愈，總的手術(shù)有效率為86.8%?；颊咝g(shù)后經(jīng)期延長(zhǎng)癥狀顯著改善，術(shù)后經(jīng)期縮短為（8.0±2.8）d，平均縮短有（7.0±3.8）d，術(shù)后經(jīng)期時(shí)間與術(shù)前比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

所謂憩室指的是腔隙臟器的黏膜因向壁層外突出而引起的局限性擴(kuò)張或者囊樣突出，多發(fā)生在消化道，雖然子宮肌層相比消化道肌層厚，不會(huì)發(fā)生內(nèi)膜向肌壁外突出，但是當(dāng)剖宮產(chǎn)致使肌層損傷愈合不完全時(shí)，會(huì)出現(xiàn)腔隙，產(chǎn)生憩室。憩室本身一般不引起癥狀，常因并發(fā)癥從而被發(fā)現(xiàn)，或者經(jīng)影像學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)。PCSD是剖宮產(chǎn)后子宮切口愈合不好而在原來子宮切口的位置產(chǎn)生與宮腔相連的凹陷，也稱之為“子宮切口假腔”、“剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合缺損”。近一段時(shí)間來，隨著剖宮產(chǎn)率的不斷升高，子宮瘢痕憩室疾病的發(fā)生率也隨之增加，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，PCSD的發(fā)生率約為6.9%，此疾病的發(fā)生和剖宮產(chǎn)次數(shù)、剖宮產(chǎn)時(shí)切口的位置以及刀口縫合等有關(guān)。PCSD的臨床癥狀主要以陰道不規(guī)則流血、經(jīng)期延長(zhǎng)、不孕為主，并且這些臨床癥狀不和像功能失調(diào)性子宮出血、子宮內(nèi)膜病等其他疾病相符。子宮瘢痕憩室局部子宮肌層較薄，子宮內(nèi)膜周期脫落后，子宮肌層局部收縮乏力導(dǎo)致出血，從而發(fā)現(xiàn)陰道不規(guī)則流血，子宮內(nèi)膜周期性脫落后，切口處瘢痕血運(yùn)很差，內(nèi)膜修復(fù)較正常部位慢，會(huì)導(dǎo)致經(jīng)期較長(zhǎng)。凹陷處會(huì)積血、血凝塊，會(huì)合并感染等，也會(huì)導(dǎo)致經(jīng)期的延長(zhǎng)。有相關(guān)資料報(bào)道，子宮切口處假腔越大，臨床癥狀也就越嚴(yán)重，經(jīng)期時(shí)間也越長(zhǎng)[6]。B超是一種簡(jiǎn)單且最敏感的診斷PCSD的方法，常應(yīng)用于子宮內(nèi)膜瘢痕憩室的診斷，此外，子宮輸卵管造影以及MBI檢查也可輔助診斷，明確診斷必須應(yīng)用宮腔鏡，鏡下所見子宮峽部切口瘢痕處凹陷形成憩室，有暗褐色血液和血凝塊才能明確診斷PCSD。且鏡下可見局部子宮內(nèi)膜表面許多毛細(xì)血管分布，由于凹陷較深，所有多數(shù)凹陷在內(nèi)鏡視野可有盲區(qū)，凹陷內(nèi)部偶爾可見明顯的內(nèi)膜組織生長(zhǎng)。關(guān)于PCSD的治療，目前缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)患者常常先以藥物治療為主，有報(bào)道建議[7]，PCSD確診的患者，服用內(nèi)異癥的藥物可能有效，但是異位內(nèi)膜生長(zhǎng)只是導(dǎo)致經(jīng)期延長(zhǎng)的原因之一，所有僅僅服用短效避孕藥只能對(duì)部分患者起作用，并且停藥后復(fù)發(fā)率比較高。除此之外，經(jīng)常服用藥物治療，藥物的不良反應(yīng)也大，患者對(duì)藥物的依從性差，很難堅(jiān)持。因此藥物治療效果不明顯并且有限。經(jīng)宮腔鏡切除或者電燒灼局部凹陷的憩室內(nèi)膜的手術(shù)，能夠破壞有內(nèi)分泌功能的內(nèi)膜腺體，與此同時(shí)也切除并修整了凹陷下緣的組織用來去除管道，使暗褐色血液無法聚集，進(jìn)而起到縮短經(jīng)期的目的。因?yàn)镻CSD局部最薄僅有2～5 mm，所有宮腔鏡手術(shù)中容易穿破子宮肌層甚至損傷到膀胱，此手術(shù)還能夠?qū)е麓蟪鲅?，所有宮腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大、并發(fā)癥也多，需要對(duì)宮腔鏡技術(shù)很專業(yè)的人員操作，不易在下面基礎(chǔ)的醫(yī)院進(jìn)行。本院采用的經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，一旦患者經(jīng)問診有剖宮產(chǎn)史，有月經(jīng)不盡或者經(jīng)期延長(zhǎng)癥狀，且超聲檢查提示有PCSD，就可以實(shí)施經(jīng)陰道子宮瘢痕憩室切除術(shù)。此手術(shù)方式具有以下優(yōu)點(diǎn)[8]：能一次性清除病灶、保留患者生育能力、縮短住院時(shí)間以及術(shù)后恢復(fù)快等。相比于宮腔鏡手術(shù)方式，經(jīng)子宮瘢痕憩室切除術(shù)具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)單、費(fèi)用低、風(fēng)險(xiǎn)小、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。本研究是38例患者均順利完成手術(shù)，且無1例術(shù)后并發(fā)癥，手術(shù)的總有效率在86.8%。

總之，經(jīng)陰道行子宮瘢痕憩室切除術(shù)是一種安全、簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]唐小玲,田艾軍,諶立軍,等.經(jīng)陰道超聲診斷子宮切口假腔的臨床價(jià)值[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2007,17(6):750-751.

[2]潘秀明.剖宮產(chǎn)切口愈合不良的相關(guān)因素探討與預(yù)防[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2009,4(13):45.

[3]楊春,李燕.剖宮產(chǎn)手術(shù)切口愈合不良相關(guān)問題探討[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2010,7(3):164-165.

[4]鄧婭莉,丁依玲,范雪梅.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良56例臨床分析[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2006,13(2):388-389.

[5]Wang CB,Chiu WW,Lee CY,et a1.Cesarean scar defect:correlation between cesarean section number defect size clinical symptoms and uterine position[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2009,34(1):85-89.

[6]陳玉清,常亞杰,姚書忠.陰式手術(shù)在子宮切口瘢痕憩室治療中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2012,47(8):626-628.

[7]蔣英,王淑珍.再次剖宮產(chǎn)時(shí)對(duì)原子宮切口愈合不良情況相關(guān)因素分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2006,22(7):432.

[8]宗珍,孫燕,蔣偉紅,等.經(jīng)陰道超聲觀察前剖宮產(chǎn)瘢痕缺陷的回顧與展望[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,22(11):1319.