論臨床藥物合理應(yīng)用的實(shí)際問題

張麗霞,高健生

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院眼科醫(yī)院，北京 100040)

藥品是用于預(yù)防、治療、診斷人的疾病、有目的地調(diào)節(jié)人的生理功能并規(guī)定有適應(yīng)癥、用法、用量的物質(zhì)。藥品的作用與功能是預(yù)防和治療疾病，維護(hù)人體健康。但多數(shù)藥品在不同程度上具有毒副作用，因而對(duì)人體具有一定的侵襲性，加之人體的體質(zhì)和機(jī)能的復(fù)雜性和差異性，同一種藥品作用于不同人體，其治療效果和毒副作用都可能出現(xiàn)差異，因此合理用藥顯得尤為必要。

1 合理用藥的原則性

藥物性損害已經(jīng)對(duì)人類健康構(gòu)成威脅，成為引起全球關(guān)注的一個(gè)嚴(yán)峻問題。世界衛(wèi)生組織(WHO)調(diào)查顯示，全球的患者有1/3死于不合理用藥，而不是疾病本身[1]。臨床藥學(xué)是研究臨床合理用藥并使藥物發(fā)揮最大療效的綜合性學(xué)科。合理用藥是與合理治療相輔相成的，主要是針對(duì)不同的疾病、不同的個(gè)體，依據(jù)現(xiàn)有疾病和藥物理論知識(shí)為依據(jù)，采取適當(dāng)、安全、合理的藥物進(jìn)行治療，取得最大的治療效果。其原則性就是要求臨床必須遵守安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)的原則進(jìn)行治療。

2 合理用藥的必要性

合理用藥的必要性是指針對(duì)疾病的一定病程或階段用藥途徑、劑量、用法等做到合理、規(guī)范。盡管合理用藥工作開展多年，但遠(yuǎn)未引起足夠重視。如我國(guó)抗生素濫用現(xiàn)象普遍存在，抗生素的濫用不僅使國(guó)家或個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用逐年攀升，更重要的是導(dǎo)致臨床耐藥菌群增多和嚴(yán)重感染死亡病例的增加，因此規(guī)范和遵循合理使用藥物非常必要。

3 合理用藥的局限性

合理規(guī)范用藥是在大量動(dòng)物試驗(yàn)和臨床應(yīng)用的基礎(chǔ)上科學(xué)地總結(jié)出來的，是一般必須遵守的準(zhǔn)則。但是由于不同年齡、不同性別、不同體質(zhì)、疾病不同的階段、疾病病程的差異等，導(dǎo)致臨床用藥的差異性。如果一味過度強(qiáng)調(diào)合理用藥，必然會(huì)帶來臨床用藥的局限性。醫(yī)學(xué)是一門基于臨床實(shí)踐、不斷探索、不斷發(fā)展的學(xué)科。為達(dá)到治病救人的目的，很多醫(yī)生在臨床中勇于實(shí)踐，敢于創(chuàng)新，挽救了很多患者的生命。

4 臨床用藥的探索性

隨著社會(huì)時(shí)代的進(jìn)步、醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展、科學(xué)技術(shù)水平的提高、觀察手段的增加及醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，在臨床用藥過程中，不斷發(fā)現(xiàn)新的問題，如新的適應(yīng)癥和疾病的發(fā)現(xiàn)、用藥量不足或過大、新的不良反應(yīng)或副作用及在疾病病程進(jìn)展和不同階段的差異等，要求我們醫(yī)務(wù)工作者在一定時(shí)期內(nèi)進(jìn)行研討、修正或淘汰，以適應(yīng)臨床應(yīng)用的需求。

5 典型的大劑量用藥范例

5.1 劇毒阿托品的大劑量用藥。

作為劇毒藥物的阿托品是阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，其藥品說明書規(guī)定阿托品注射液成人常用量為每次0.3～0.5 mg，每日0.5～3 mg(1支～6支)，極量為1次2 mg(4支)。不同劑量的阿托品所致不良反應(yīng)大致為0.5 mg，可見輕微心率減慢、略有口干及少汗； 1 mg可有口干、心率加速、瞳孔輕度擴(kuò)大；2 mg可見心悸、顯著口干、瞳孔擴(kuò)大，有時(shí)出現(xiàn)視物模糊。上世紀(jì)60年代初，當(dāng)時(shí)使用阿托品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒較普遍。由于當(dāng)時(shí)給予醫(yī)務(wù)人員警示的阿托品毒副作用眾所周知，加之缺乏經(jīng)驗(yàn)、使用不當(dāng)，常因劑量過小導(dǎo)致?lián)尵仁』蛑卸粳F(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。此后，在總結(jié)失敗經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，有的醫(yī)務(wù)人員謹(jǐn)慎且大劑量用藥，取得了意外的搶救效果，這也鼓勵(lì)了一部分醫(yī)務(wù)人員對(duì)危重病例逐漸加量，挽救了不少生命。經(jīng)過數(shù)年間不斷總結(jié)，達(dá)成早期、足量、反復(fù)應(yīng)用至阿托品化，結(jié)果使搶救有機(jī)磷農(nóng)藥嚴(yán)重中毒患者的病死率大大下降。據(jù)許祖黃[2]報(bào)道，在其收治有機(jī)磷農(nóng)藥中毒病例中，阿托品最小用量132.5 mg,最大用量3485 mg,平均用量1071.2 mg。但如果片面追求大劑量使用阿托品搶救有機(jī)磷中毒患者而忽略臨床觀察，也會(huì)出現(xiàn)阿托品中毒導(dǎo)致死亡?？梢姡⑼衅返膽?yīng)用是一把雙刃劍，關(guān)鍵是注重觀察，把握劑量。

5.2 劇毒砒霜的應(yīng)用

醫(yī)學(xué)總是在不斷探索中發(fā)展，1971年民間就相傳一個(gè)由中藥砒霜、輕粉和蟾蜍等極毒中藥配制而成的秘方用于治療淋巴結(jié)核。東北民間老中醫(yī)根據(jù)傳統(tǒng)以毒攻毒的理論，膽大心細(xì)，堅(jiān)持嘗試用砒霜治療腫瘤，并保留了大量的一手病例，正是這種探索與堅(jiān)持，為白血病患者找到了一種有效的治療措施。張亭棟獨(dú)具慧眼，憑借對(duì)中醫(yī)藥熱愛的一腔熱情和執(zhí)著探索信念，帶領(lǐng)哈爾濱醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院中醫(yī)科的同事們開始了長(zhǎng)期艱苦的研究，直至1979年，張亭棟及其合作者們共同發(fā)表的論文清晰地奠定了人類今天的認(rèn)識(shí)：砒霜的化學(xué)成分三氧化二砷可以治療急性早幼粒白血病。1996年，原衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺在美國(guó)血液病年會(huì)上第一次向外界介紹張亭棟，并請(qǐng)“大家記住，在砷劑治療白血病的道路上，請(qǐng)不要忘記這位同樣來自中國(guó)的中醫(yī)專家，正是他的發(fā)現(xiàn)，才有了今天的成就”。

5.3 大劑量黃連素與黃連的應(yīng)用

黃連素為黃連內(nèi)的主要成分，約占7～9%，又名鹽酸小檗堿，早先是從黃連、黃柏等植物中提取的生物堿，現(xiàn)已合成為抗菌藥，臨床廣泛應(yīng)用于痢疾桿菌所致的腸道感染。藥品說明書的用量為成人1次0.1～0.3 g，每日3次。黃連素的用量一般為1.5～3 g。自上世紀(jì)70年代至今，廣大的醫(yī)學(xué)科研人員開始對(duì)黃連素治療糖尿病進(jìn)行了大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究。朱紅[3]等用黃連素0.5 g-1·0 g/次，每天3次，治療2型糖尿病總有效率達(dá)90%。鄭春玉[4]、李玉賢[5]等對(duì)黃連素降糖的臨床應(yīng)用及黃連素防治糖尿病并發(fā)癥等方面文獻(xiàn)報(bào)道進(jìn)行了綜述，為進(jìn)一步研究和推廣黃連素的應(yīng)用提供參考,認(rèn)為黃連素具有被開發(fā)成新型降糖藥品的價(jià)值。

黃連治療糖尿病自古有之?！督Х健酚涊d：“治消能飲水，小便甜，有如脂麩片，日夜六七十起，冬瓜一枚，黃連十兩……火中煨之，候黃連熟，布絞取汁。一服一大盞，日再服，但服兩三枚瓜，已差為度。”仝小林善用經(jīng)方，合理配伍，運(yùn)用大劑量黃連治療糖尿病，臨床取得滿意療效。據(jù)報(bào)道[6，7]，仝小林在臨床應(yīng)用黃連時(shí)，尊崇《傷寒論》本源劑量，一般在15～60 g，最大劑量可達(dá)120 g，為佐制苦寒?dāng)∥?，常配伍使用干姜，可較好地緩解癥狀，降低血糖。

6 臨床用藥創(chuàng)新性

救死扶傷、治病救人是醫(yī)學(xué)宗旨，醫(yī)學(xué)的發(fā)展總是伴隨著臨床實(shí)踐與技術(shù)創(chuàng)新。然而，藥品說明書往往更新較慢或不夠完整，其中藥品的適應(yīng)癥和用法往往滯后于臨床治療進(jìn)展[8]。這就要求藥品生產(chǎn)企業(yè)主動(dòng)更新藥品說明書，而藥品生產(chǎn)企業(yè)由于需要投入大量人力物力來更新說明書，常常不會(huì)主動(dòng)開展這項(xiàng)工作。另外，《處方管理辦法》規(guī)定，藥品用量應(yīng)當(dāng)按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用量使用。由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患糾紛層出不窮，教科書、臨床指南的法律效力遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于藥品說明書，不具有法律效力，只能作為參考，一旦遇到醫(yī)療糾紛，法院會(huì)以藥品說明書為依據(jù)[9]。這在一定程度上限制了醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)學(xué)上的探索、研究和創(chuàng)新。但為保障患者的生命健康權(quán)，又要求醫(yī)生在臨床實(shí)踐中勇于創(chuàng)新，在用藥創(chuàng)新中遵循以下原則。

6.1 堅(jiān)持嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的用藥原則

《處方管理辦法》規(guī)定，特殊情況需要超劑量使用時(shí)，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)注明原因并在處方劑量處再次簽名，以示對(duì)此劑量負(fù)責(zé)?！吨腥A人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》也指出，常規(guī)用量一般是指18～60歲成年人的用藥劑量，超過這個(gè)量可能引起不良反應(yīng)，在這個(gè)常規(guī)用量范圍內(nèi)，對(duì)重癥患者可以適當(dāng)提高劑量以提升療效。醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐科學(xué)，植根于臨床實(shí)踐，作為臨床醫(yī)師要樹立嚴(yán)謹(jǐn)科學(xué)的治學(xué)態(tài)度，以病人為中心，以治病救人為準(zhǔn)則，正確診斷，對(duì)癥用藥。

6.2 大劑量超常規(guī)用藥原則

對(duì)于大劑量超常規(guī)用藥，要針對(duì)臨床上出現(xiàn)的特殊情況而考慮使用，主要從疾病、病人和醫(yī)生3個(gè)方面條件是否具備來綜合考慮。從疾病方面，如果疾病的治療方法有限且療效欠佳，需要醫(yī)生打破常規(guī)去探索；從病人方面，病人具有迫切的改善病情愿望，具備較強(qiáng)的溝通與理解能力，愿意配合醫(yī)生的探索性治療；從醫(yī)生方面，醫(yī)生在超說明書用藥時(shí)，要以臨床實(shí)踐為基礎(chǔ)，要有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，具備對(duì)藥物的充分認(rèn)知，要從根本上把握藥物的不良反應(yīng)。首先，在臨床中要細(xì)心觀察，不斷總結(jié)。其次，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn)中要勇于創(chuàng)新。第三，醫(yī)生要膽大心細(xì)、權(quán)衡利弊、循序漸進(jìn)，認(rèn)真觀察超劑量用藥時(shí)的用藥反應(yīng)，注意監(jiān)測(cè)藥物不良反應(yīng)。第四，在超藥物劑量用藥時(shí)，應(yīng)該遵循臨床實(shí)際情況，根據(jù)臨床實(shí)踐不斷調(diào)整改進(jìn)。第五，要注意觀察安全性指標(biāo)，審慎用藥。第六，要和患者及家屬反復(fù)溝通，簽署知情同意書。

6.3 建立合理用藥的聯(lián)動(dòng)機(jī)制

建立患者、醫(yī)師、臨床藥師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品生產(chǎn)企業(yè)、藥品管理部門的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。管理部門應(yīng)該建立相關(guān)法律法規(guī)，既要保障臨床合理用藥，又要鼓勵(lì)臨床研究創(chuàng)新，建立符合臨床實(shí)際的合理用藥監(jiān)測(cè)機(jī)制，從而切實(shí)保障患者的生命健康權(quán)利。

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[2] 許祖黃.阿托品靜脈多次給藥治療OIP合理用藥的探討[J].臨床薈萃，1993,8(6)：282-284．

[3] 朱紅，代偉.黃連素治療糖尿病臨床研究[J].濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1999,22(3)：67 ．

[4] 鄭春玉，陳識(shí)洋，王天.黃連素治療2型糖尿病及并發(fā)癥的研究進(jìn)展[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009,11(10)：186-188．

[5] 李玉賢，張文娟，尚遂存.黃連素作為抗糖尿病藥物的臨床應(yīng)用及優(yōu)勢(shì)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010,5(12)：255-257．

[6] 周源，夏樂.仝小林教授運(yùn)用黃連治療糖尿病經(jīng)驗(yàn)介紹[J].新中醫(yī)，2011,42(11)：129-130．

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[8] 吳蓬，楊世民.藥事管理學(xué)[M].4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:341-342．

[9] 李玉珍，任曉蕾.超說明書用藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)需謹(jǐn)慎對(duì)待[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2011,27(16)：23