高血壓從脾胃論治機理探討*

金 華，金 釗，張蕾蕾，顏春魯，徐厚謙

(1.甘肅中醫(yī)學(xué)院，蘭州 730020;2.蘭州石化總醫(yī)院，蘭州 730060;3.蘭州市疾病預(yù)防控制中心，蘭州 730030)

高血壓(hypertension)是一種以體循環(huán)動脈壓升高為主要特點、由多基因遺傳、環(huán)境及多種危險因素相互作用所致的全身性疾病，其中原發(fā)性高血壓(essential hypertension)占高血壓的95%以上。從轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的角度，揭開高血壓作為多種心腦血管疾病基礎(chǔ)的關(guān)鍵，探索多重干預(yù)的共同靶點，更深入地發(fā)現(xiàn)和證明高血壓的病因與機制，進而優(yōu)化臨床治療決策，是目前研究的主要目標之一。

1 高血壓研究中的關(guān)鍵問題

2005年美國高血壓學(xué)會(ASH)提出，高血壓是一個由許多病因引起的處于不斷進展狀態(tài)的心血管綜合征，可導(dǎo)致心臟和血管的功能和結(jié)構(gòu)改變。新定義把高血壓從單純的血壓讀數(shù)擴大到包括總的心血管危險因素，并將血壓讀數(shù)與危險因素、疾病早期標記物和靶器官損傷結(jié)合在一起來表述高血壓所引起的心血管系統(tǒng)和其他器官的病理損害。目前，高血壓發(fā)病機制主要集中在交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進、血管內(nèi)皮功能異常、腎性水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活、細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常、胰島素抵抗等環(huán)節(jié)，而基因、環(huán)境因素起著重要作用。然而，基因與環(huán)境因素通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒有一個完整統(tǒng)一的認識，臨床血壓控制的難度仍然很大。不同高血壓個體之間病因和發(fā)病機制不盡相同，不同藥物在改善群體及個體血壓方面亦有很大的不同[1];高血壓的不同階段有始動、維持和加速等不同機制參與，血壓的波動性和高血壓定義的人為性以及發(fā)病時間的模糊性也使始動機制很難確定[2]。

高血壓雖病因不明，但的確與機體諸多系統(tǒng)及因素有關(guān)，對任一因素加以干預(yù)，都可能對于血壓產(chǎn)生影響。但是，一種藥物僅作用在一個生理控制位點上，可能會被自然代償機制減弱[3]。歐洲高血壓學(xué)會和歐洲心臟病學(xué)會(ESH/ESC)高血壓指南強調(diào)對患者多重危險因素的評估和綜合管理，以期給患者帶來更大的心腦血管益處。無論從個體遺傳差異、干預(yù)多種機制分析，還是從添加或補充藥理作用、改善依從性、降低藥物劑量、減少藥物副作用等因素考慮，降壓藥物的聯(lián)合應(yīng)用都是提高血壓達標率的重要手段。事實上，需要關(guān)注的應(yīng)是整個動脈系統(tǒng)的血壓，而不單是肱動脈血壓，從空間角度考慮血壓的變化及其復(fù)雜性非常必要。研究顯示，不同的降壓藥物對肱動脈血壓的作用相似，但對中心動脈收縮壓的作用則可能有很大的差別;除中心動脈外，微小動脈等阻力血管內(nèi)的血壓也可能是造成降壓藥物預(yù)防并發(fā)癥作用有所不同的原因之一[1]。

因此，高血壓的治療應(yīng)重視患病個體的整體特征和治療方案的個體化，抗高血壓治療的內(nèi)涵需要在實踐中不斷豐富。

2 高血壓與消化系統(tǒng)聯(lián)系的基礎(chǔ)分析

既往研究提示，胃腸激素與胃酸調(diào)節(jié)和胃腸運動密切相關(guān)。新近的研究證明，激素作用除經(jīng)典途徑外，還具有通過神經(jīng)途徑(主要是迷走神經(jīng))起作用，可直接作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，參與調(diào)節(jié)機體能量平衡的新特點。由血液所攜帶的胃腸激素是胃腸道向腦內(nèi)傳遞的重要化學(xué)信號，可通過腦干的最后區(qū)直接入腦[4]。遺傳與環(huán)境因素或許通過胃腸激素途徑影響血壓，胃腸激素變化可能為高血壓發(fā)病機制之一[5]。

消化道器官與心臟之間存在交叉的神經(jīng)反射[6];心臟、消化系統(tǒng)同由自主神經(jīng)支配，痛覺主要經(jīng)交感神經(jīng)傳導(dǎo)，兩者的痛覺纖維和胸部軀體組織的痛覺纖維在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)有時彼此會發(fā)生重疊交叉，并會聚于相同脊髓節(jié)段的同一神經(jīng)源而分享共同的傳導(dǎo)通路[7]。另外，位于腦干正中縫兩側(cè)的細胞群——中縫核具有特殊的功能，研究發(fā)現(xiàn)，中縫核對消化道的調(diào)節(jié)主要是對咀嚼和吞咽動作以及胃運動調(diào)節(jié)，對心血管活動的調(diào)節(jié)作用主要是影響基礎(chǔ)血壓和應(yīng)激性反應(yīng)[8]。這說明，血壓與胃腸運動具有相關(guān)性，且有一定的解剖基礎(chǔ)。

心房鈉尿肽(ANP)主要由心房肌細胞分泌，研究發(fā)現(xiàn)消化道不同部位存在不同亞型不同量的心房鈉尿肽及其受體，心房分泌絕大部分的心房鈉尿肽，胃腸道也存在多個分泌點。外周和中心循環(huán)血中的心房鈉尿肽調(diào)節(jié)其他胃腸激素的分泌，而且影響胃動力的變化[9]。那么這種胃腸激素和胃動力變化就可能成為影響血壓的某種形式。

近年連續(xù)的研究發(fā)現(xiàn)，血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑有降低門靜脈壓力、抗肝纖維化，對門靜脈高壓性胃病有明顯的治療作用[10，11]。這無疑提示高血壓與消化系統(tǒng)的聯(lián)系有必要進一步探索，高血壓的發(fā)病機制可能比我們已有的認識要復(fù)雜。

3 高血壓多重危險因素與“脾胃”相關(guān)

持續(xù)的生活方式干預(yù)是高血壓治療決策的永恒主題。細究其危險因素如肥胖、嗜鹽、飲酒、吸煙等都與“脾胃”密切相關(guān)。

由于人們膳食結(jié)構(gòu)的變化、體力活動的減少、生活節(jié)奏的加快、精神緊張的加劇以及吸煙、飲酒等，造成脾胃“超載”運化不及;肝失疏泄，木不疏土助運，膏脂沉積;食咸過多，血滯為瘀，所謂“多食咸，則脈凝泣而變色”(《素問·五臟生成》);煙性辛溫燥烈，熏灼肺胃;酒漿濕熱灌入胃、聚于肝，氣血為之逆亂，血壓升高，此即“生病起于過用”(《素問·經(jīng)脈別論》)。脾胃納運失職，水谷精微不從正化，為濕、為痰、為瘀，為濁、為脂、為熱，成為高血壓及其并發(fā)癥發(fā)生的重要因素。危險因素帶來的后果主要是直接或間接損傷臟腑。還應(yīng)看到脾主運化，既運化營養(yǎng)物，也運化藥物，這對藥物直達病所也有重要意義。所謂“凡欲治病，必先借胃氣以為行藥之主”。

4 高血壓發(fā)生機制與“脾胃”相關(guān)

如前述，高血壓發(fā)病機制復(fù)雜，努力探索其機制中的共性就顯得尤為必要。從中醫(yī)角度而言，氣機升降異常是最需關(guān)注的環(huán)節(jié)之一。

4.1 氣機升降異常是高血壓的病機關(guān)鍵

《內(nèi)經(jīng)》基于天人相應(yīng)提出氣機升降理論。研究表明，季節(jié)、氣溫、氣壓等氣象要素與高血壓發(fā)病有密切關(guān)系[12]，可以說自然界氣象因素的升降變化是造成人體氣機升降異常進而血壓升高的重要誘因?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“升已而降，降者為天;降已而升，升者為地。天氣下降，氣流于地;地氣上升，氣騰于天。故高下相召，升降相應(yīng)，而作變矣。”《素問·刺禁論》也說:“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市?！薄秲?nèi)經(jīng)》強調(diào)了氣機升降的方式及其在病理生理中的重要性，臟腑通過氣機升降而調(diào)理氣血運行，升降有序，氣血和暢，是正常生命活動的保證?！端貑枴し绞⑺フ摗吩啤皻馍喜幌?，頭痛巔疾。”吳達《醫(yī)學(xué)求是》更是明確指出:“明乎臟腑陰陽升降之理，凡病則得其要領(lǐng)?！备哐獕号R床常見的眩暈、頭痛癥狀，其實都是氣機當升不升、當降不降所致。周學(xué)海《讀醫(yī)隨筆》中特別指出:“內(nèi)傷之病，多病于升降?！备哐獕翰C基礎(chǔ)是臟腑功能失調(diào)，其關(guān)鍵是氣機升降異常。

已有多項大規(guī)模的高血壓病證候流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，高血壓的常見證型為肝陽上亢、陰虛陽亢、肝腎陰虛、肝風(fēng)上擾、痰濁中阻、瘀血阻絡(luò)等，并認識到高血壓的易患性病理體質(zhì)主要是陰虛(陽亢)質(zhì)和痰濕質(zhì);對本病證型演變一般性規(guī)律的認識也逐漸趨于一致，即陽亢-陰虛陽亢-陰陽兩虛-陽虛，痰濕、瘀血可見于疾病的不同發(fā)展階段[13]。細究各常見證型，無不與氣機升降異常有關(guān)。實際上，氣機升降失常也是高血壓并發(fā)癥出現(xiàn)的根本原因。

4.2 脾胃是調(diào)節(jié)高血壓氣機升降異常的契入點

脾胃為氣機升降之樞，這使其在高血壓控制中凸顯獨特地位?！蹲x醫(yī)隨筆》說:“脾具坤靜之德，而有乾健之運，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，為上下升降的樞紐?！逼⒅魃?，方有肝之升發(fā)，肺之宣發(fā)，腎水之上滋;胃主降，方有心火之降，肺之肅降，腎之納氣。于是斡旋上下，心、肝、肺、腎功能得以正常發(fā)揮與協(xié)調(diào);臟腑升無太過，降無逆行，水火既濟，高下相召，氣血和調(diào)，故《醫(yī)圣心源》言:“脾升則肝腎亦升，故乙木不郁;胃降則心肺亦降，故金火不滯……以中氣之善運也。”如升發(fā)太過，或下行受遏，或滯而不行，均可致氣血上逆而血壓驟升。

《素問·通評虛實論》云:“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”，論述了氣機升降異?？梢栽斐深^痛等疾患，但其病位卻強調(diào)了“腸胃”值得深思。葉天士《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》提出:“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動……更有風(fēng)木過動，中土受戕，不能御其所勝。”此將內(nèi)風(fēng)與“中土受戕”聯(lián)系，實為臨床卓識。

老年高血壓往往有脈壓大、血壓波動性大、易發(fā)生體位性低血壓、晨峰高血壓現(xiàn)象顯著、并發(fā)癥多等特點[14]，而老年人又有多臟受損、臟虛腑滯、多痰、多瘀、多風(fēng)等特征，其治療更需良好的脾胃功能?！夺t(yī)學(xué)求是》曰:“脾以陰土而升于陽，胃以陽土而降于陰，土于中而火上水下，左木右金，左主乎升，右主乎降，五行之升降，以氣又以質(zhì)也，而升降之權(quán)，又在中氣，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃氣之右轉(zhuǎn)也，故中氣旺則脾升而胃降，四象程以輪旋，中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣?！币虼耍⑽甘潜ＷC氣機升降有序的基礎(chǔ)，是調(diào)節(jié)高血壓氣機升降異常的契入點。

約50%原發(fā)性高血壓患者存在不同程度的胰島素抵抗，但胰島素抵抗如何導(dǎo)致血壓升高尚未獲得肯定解釋。研究認為，中醫(yī)所論及的“脾”作為解剖學(xué)單位包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“脾”和“胰”(《難經(jīng)·四十二難》稱“胰”為“散膏”)。胰腺的功能與中醫(yī)“脾主運化”、“游溢精氣”等生理功能吻合?；颊哂捎谝葝u素難以發(fā)揮促進血糖進入細胞內(nèi)的作用，血糖不能有效被利用。中醫(yī)認為其機理是“脾不散精”，水谷不能轉(zhuǎn)化為精微而為濕，濕遏中焦，是胰島素抵抗的重要原因之一?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)還認為，肌細胞對胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取及利用降低是產(chǎn)生胰島素抵抗的原因之一。肌細胞這種功能與“脾主肌肉”亦相聯(lián)系，也就是說脾胃納運失常、肌肉失濡是造成胰島素抵抗的原因之一，脾胃健運是提高肌細胞攝取及利用葡萄糖的重要途徑。胰島素的抵抗，使得依靠胰島素代謝的一系列物質(zhì)，如血糖、甘油三酯等堆積在血液和組織中，無法正常消耗而成為釀濕生痰之源[15]。朱丹溪云:“脾氣者，人身健運之陽氣，如天之有日也，陰凝四塞者，日失其所，理脾則如烈日當空，痰濁陰凝自散?！?/p>

5 高血壓靶器官損害與“脾胃”相關(guān)

高血壓對靶器官的損害主要集中在心、腦、腎。李東垣云:“百病皆由脾胃衰而生。”故從根本上說，高血壓各類并發(fā)癥的出現(xiàn)與“脾胃”相關(guān)。

高血壓導(dǎo)致心臟重構(gòu)可造成左室肥厚，也是心力衰竭的主要病因，常合并冠狀動脈粥樣硬化和微血管病變。從五行生克來看，脾土與心火是母子關(guān)系，臨床可見母病及子、子盜母氣;從經(jīng)絡(luò)來看，胃經(jīng)與心經(jīng)相通，胃之大絡(luò)曰虛里，而虛里“出于左乳下，其動應(yīng)衣，脈宗氣也”(《素問·平人氣象論》);脈以胃氣為本，胃為水谷之海，有胃氣則生，無胃氣則死，故脾胃直接影響心脈。脾運失健，聚濕生痰;生氣無源，血行無力，于是痰瘀交阻、心脈凝滯，而見胸悶、心痛之癥。痰瘀是動脈粥樣硬化性疾病的病理基礎(chǔ)，久延不除，正氣受戕，二者互生互化，貫穿疾病始終。久病陽衰，水氣凌心犯肺，可見咳喘、水腫、倚息難以平臥之心力衰竭。

高血壓是中風(fēng)最直接的獨立危險因素。中風(fēng)病理因素虛(陰虛、血虛)、火(肝火、心火)、風(fēng)(肝風(fēng)、外風(fēng))、痰(風(fēng)痰、濕痰)、氣(氣逆、氣滯)、血(血瘀)六端無不是氣機升降失宜所致。吳昆在《醫(yī)方考·中風(fēng)門》強調(diào):“濁邪風(fēng)涌而上，則清陽失位而倒置矣，故令人暴仆?！闭J為陰陽異位、升降失常是導(dǎo)致中風(fēng)的原因。升降失常仍與“脾胃”相關(guān)，肝體陰而用陽，主動、主升，賴腎水以涵之，肺金清肅之令以平之，中宮之土氣以培之，則剛勁之質(zhì)，得為柔和之體，遂其條達暢茂之性。若是中虛陰血不生，滋養(yǎng)失職，則陽亢風(fēng)生;或者土弱水虧，水不涵木，相制失約;又或肝陽素旺，橫逆犯脾，內(nèi)生痰濁，肝風(fēng)夾痰，上蒙清竅，中風(fēng)危象已示。

慢性腎功能衰竭是長期高血壓的嚴重后果之一。高血壓引起的腎臟并發(fā)癥發(fā)生率約40%，且發(fā)生于高血壓后5～10年。脾為后天之本，腎為先天之本，脾陽根于腎陽。脾胃損傷，健運失職，清陽不升，胃不降濁，腎精日耗，開闔失司;樞機不利，濁陰不降，獨聚于下，濕毒彌漫?！鹅`樞·百病始生》云:“濁濕傷下”，脾受濕困，不能制水輸布，水濕獨歸于腎，腎陽衰敗，腎失泄?jié)岫魸幔瑵岫緝?nèi)閉，而致腎衰。有研究表明，濕濁內(nèi)蘊是慢性腎功能衰竭患者的共同特征，各種原發(fā)病均可出現(xiàn)濕濁內(nèi)蘊證的臨床表現(xiàn)，但從濕濁內(nèi)蘊證在不同原發(fā)病中癥狀分布、出現(xiàn)幾率和癥狀積分看，高血壓腎損害組最為常見[16]?！皾駶帷钡漠a(chǎn)生與治療離不開“脾胃”。因此，高血壓常見并發(fā)癥發(fā)生的機制與“脾胃”密切相關(guān)。

6 方藥與名醫(yī)經(jīng)驗探究

《脾胃論》曾指出:“治肝心肺腎有余不足，或補或瀉，惟益脾胃之藥為切?！痹诟哐獕褐委熤校R床研究頗多的是鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯，此方是張錫純注重氣機升降、調(diào)理脾胃的代表性方藥。張錫純兼采李東垣、葉天士脾胃思想，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》還引《易經(jīng)》中的“至哉坤元，資生萬物”，來強調(diào)人之脾胃為一身之坤，能資生一身;他引黃坤載之言“欲治肝者，原當升降脾胃，培養(yǎng)中宮，俾中宮氣化敦厚，以聽肝木之自理，即有時少用理肝之藥，亦不過為調(diào)理劑中輔佐之品”，闡明肝膽氣機疏調(diào)有賴于脾胃升降正常。

張錫純詮釋鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯時指出:“方中重用牛膝以引血下行，此為治標之主藥。而復(fù)深究病之本源，用龍骨、牡蠣、龜板、芍藥以鎮(zhèn)肝息風(fēng)。赭石以降胃、降沖。玄參、天冬以清肺氣，肺中清肅之氣下行，自能鎮(zhèn)制肝木?！弊屑毞治銎淝疤崾恰案文臼Ш停L(fēng)自肝起。又加以肺氣不降，腎氣不攝，沖氣、胃氣又復(fù)上逆”。事實上，張錫純善用“代赭石”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中含代赭石的方劑共20余首，他說:“赭石……其質(zhì)重墜，善鎮(zhèn)逆氣，降痰涎，止嘔吐，通燥結(jié)，用之得當，能建奇效。”“人之廉于飲食者，宜補以健脾之藥，而純用健補脾臟之品，恒多礙于胃氣之降，致生脹滿，是以補脾者宜以降胃之藥佐之，而降胃之品又恒與氣分虛弱者不宜。惟赭石性善降胃，而分毫不傷氣分，且補藥性多溫，易生浮熱，赭石性原不涼，而能引熱下行(所以諸家本草多言其性涼)”。“然龍骨、牡蠣，雖能斂火息風(fēng)，而其性皆澀，欠下達之力，惟佐以赭石則下達之力速，上逆之氣血即可隨之而下”。

鄧鐵濤先生亦認為肝為風(fēng)木之臟，從高血壓病的證候表現(xiàn)來看，其受病之臟在肝;但憂思勞倦傷脾或勞心過度傷心，心脾受損，一方面可因痰濁上擾，土壅木郁，肝失條達而成高血壓;一方面脾陰不足，血失濡養(yǎng)，肺失肅降，肝氣橫逆而致高血壓[17]。

綜上所述，雖古今醫(yī)家有關(guān)高血壓之論多詳于肝腎而略于脾胃，但從氣機升降及高血壓危險因素、發(fā)生機制、靶器官損害等方面分析，從脾胃論治無疑是值得關(guān)注的思路，而其相關(guān)物質(zhì)基礎(chǔ)及作用方式的探索應(yīng)是今后研究的重要課題之一。

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