鹽酸右美托咪定復(fù)合丙泊酚在老年患者無痛胃鏡中的應(yīng)用

張 沛 趙 蕾 吳利娟

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉疼痛科，河南 洛陽 471003)

近年來隨著無痛技術(shù)的普及，無痛胃鏡逐步被人們所接受，但在這一淺麻醉狀態(tài)下，呼吸抑制是其最常見的副作用，發(fā)生率約30%～50%。老年患者作為一個(gè)特殊的群體，常伴有與衰老有關(guān)的慢性疾病，其中心血管疾病的患病率高達(dá)50%～60%，對(duì)胃鏡檢查所引起的不良反應(yīng)耐受程度低，出現(xiàn)并發(fā)癥可能性更大，并易誘發(fā)心腦血管意外〔1〕。因此，如何能在檢查的同時(shí)保障患者呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，一直是制約無痛鏡檢開展及推廣的難點(diǎn)〔2〕。本研究旨在觀察鹽酸右美托咪定應(yīng)用于老年患者無痛胃鏡檢查時(shí)的麻醉效果、血流動(dòng)力學(xué)變化及安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2012年7月至2013年1月自愿行無痛胃鏡檢查，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)的老年患者60例，年齡65～80歲，體重指數(shù)(BMI)18～23 kg/m2；男女不限。隨機(jī)分為丙泊酚組(P組)和鹽酸右美托咪定組(D組)。患者最近6個(gè)月無心腦血管意外，無嚴(yán)重的肝腎功能不全和出凝血功能障礙，無藥物過敏、濫用史，無慢性支氣管炎支氣管哮喘發(fā)作。排除對(duì)研究藥物過敏者、不能敘述治療反應(yīng)者。兩組患者年齡、性別、ASA分級(jí)、身高、體重、胃鏡檢查時(shí)間等一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2麻醉方法 患者術(shù)前禁食12 h，禁水4 h，均無術(shù)前用藥，入室后取左側(cè)臥位，建立靜脈通道后，給予鼻導(dǎo)管吸氧，常規(guī)監(jiān)測心率(HR)、血壓(BP)、心電圖(ECG)、呼吸(RR)和血氧飽和度(SpO2)。D組和P組分別靜脈緩慢泵入鹽酸右美托咪定0.5 μg/kg和等容量的生理鹽水，10 min后分別緩慢靜推丙泊酚1.0 mg/kg和1.5 mg/kg，推注時(shí)間≥30 s，直至患者入睡、睫毛反射消失后開始入胃鏡。如果患者出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)則繼續(xù)追加丙泊酚0.5 mg/kg；如患者出現(xiàn)氧飽和度下降，則先托起患者下頜和增大氧氣流量，如無效，則退出胃鏡給予面罩加壓給氧，嚴(yán)重者可給予氣管插管，并進(jìn)行機(jī)械通氣；如平均動(dòng)脈壓(MAP)下降超過基礎(chǔ)值的30%或HR低于55次/min，則給予多巴胺5 mg或阿托品0.3 mg。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室觀察至患者意識(shí)清醒、無頭暈、惡心、生命體征平穩(wěn)后，由家人陪同離開。

1.3監(jiān)測指標(biāo) 記錄患者給藥前(T0)、給藥完畢(T1)、插入胃鏡時(shí)(T2)、檢查完畢(T3)、檢查完畢后5 min(T4)的SpO2、MAP、HR、RR及丙泊酚用藥量；觀察并記錄不良反應(yīng)發(fā)生率(如低血壓、高血壓、心動(dòng)過速、心動(dòng)過緩、呼吸抑制、嗆咳、不自主四肢運(yùn)動(dòng)、呃逆、注射痛等)、胃鏡檢查時(shí)間及患者完全清醒(定向力恢復(fù)，能說出自己的名字)的時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1各時(shí)間點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2比較 與P組相比，D組在T1時(shí)間點(diǎn)MAP明顯升高，在T2時(shí)間點(diǎn)明顯降低(均P<0.05)；在T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR明顯下降(均P<0.05)；在T1、T2、T3時(shí)間點(diǎn)SpO2明顯升高(均P<0.05)；兩組RR變化無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 各時(shí)間點(diǎn)兩組患者M(jìn)AP、HR、RR、SpO2比較

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率及蘇醒時(shí)間比較 與P組相比，D組出現(xiàn)不自主四肢運(yùn)動(dòng)、呃逆、注射痛及低SpO2次數(shù)明顯降低(5 vs 1次，3 vs 0次，10 vs 2次，9 vs 0次)(均P<0.05)；而蘇醒時(shí)間P組(2.8±1.2)min與D組(3.0±1.1)min差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

胃鏡是有創(chuàng)性操作，對(duì)咽喉、食管、胃的刺激導(dǎo)致交感神經(jīng)過度興奮出現(xiàn)惡心嘔吐、躁動(dòng)不適、心動(dòng)過速、血壓升高、咽喉部痙攣等強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。這些不良反應(yīng)在老年患者中顯得尤為重要。老年患者因心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)儲(chǔ)備能力差，耐受能力低，增加了心腦血管意外的發(fā)生率，能造成精神創(chuàng)傷，并增加患老年認(rèn)知功能障礙的概率，同時(shí)也給胃鏡操作帶來不便〔3〕。近年來隨著臨床麻醉學(xué)技術(shù)的發(fā)展，無痛性胃鏡檢查因其安全、舒適、蘇醒快等特點(diǎn)易被老年患者所接受〔4〕。老年患者無痛胃腸鏡檢查時(shí)的理想麻醉方案要求既能提供一定的麻醉深度，又能夠快速蘇醒、恢復(fù)行動(dòng)能力。針對(duì)這一特殊性，應(yīng)選用對(duì)循環(huán)呼吸抑制輕、半衰期短的短效麻醉藥，聯(lián)合用藥，以小劑量藥物優(yōu)化組合發(fā)揮協(xié)同作用，從而減小各自藥物的用量、避免不良反應(yīng)，盡量減少對(duì)生理的干擾〔5〕。

鹽酸右美托咪定是一種新型的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，主要作用于腦和脊髓的α2A受體，藍(lán)斑是其主要鎮(zhèn)靜位點(diǎn)，脊髓是其主要鎮(zhèn)痛位點(diǎn)，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)的三重作用〔6〕。其鎮(zhèn)痛作用機(jī)制為激動(dòng)中樞突觸前α2受體，抑制去甲腎上腺素的釋放，終止疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)；單獨(dú)使用時(shí)即有明顯鎮(zhèn)痛作用〔7〕；其鎮(zhèn)靜作用與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物不同，時(shí)間短且程度易于調(diào)節(jié)，能引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠，即“清醒鎮(zhèn)靜”〔8〕；鹽酸右美托咪定還有減少麻醉藥用量的優(yōu)點(diǎn)，有研究〔9〕對(duì)比心血管手術(shù)患者麻醉藥的用量，鹽酸右美托咪定組的丙泊酚和芬太尼用量均比對(duì)照組減少。持續(xù)輸注鹽酸右美托咪定還可作用于心血管調(diào)節(jié)中樞，降低交感神經(jīng)緊張度，增強(qiáng)迷走神經(jīng)沖動(dòng)，從而使心率下降；有研究〔10〕表明，鹽酸右美托咪定的輸注可減少心肌血流量和心肌需氧量降低，但不會(huì)引起心肌缺血的產(chǎn)生，這一特點(diǎn)尤其適用于老年患者。本研究中D組T2、T3、T4時(shí)間點(diǎn)HR較P組明顯下降，從而維持血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)更為平穩(wěn)。有研究〔11〕證實(shí)，該藥呼吸抑制作用主要表現(xiàn)在可輕微降低靜息每分通氣量，其程度要遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于阿片類、異丙酚及咪達(dá)唑侖的呼吸抑制，且對(duì)阿片類的呼吸抑制無協(xié)同作用。本研究結(jié)果說明D組在減少丙泊酚用量的情況下仍能達(dá)到并優(yōu)于P組的鎮(zhèn)靜效果。國外研究〔12〕報(bào)道鹽酸右美托咪定最常見的不良反應(yīng)為低血壓、心動(dòng)過緩及竇性停搏，其原因與低血容量、注射負(fù)荷劑量(1 μg/kg)和迷走神經(jīng)張力過高有關(guān)。本研究中D組未出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過緩，可能與術(shù)中維持正常血容量、降低負(fù)荷劑量有關(guān)，所選藥物劑量臨床應(yīng)用有一定安全性。

綜上，0.5 μg/kg右美托咪啶復(fù)合丙泊酚用于老年患者無痛胃鏡，對(duì)呼吸循環(huán)影響小，能更好地維持血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并可減少丙泊酚用量及不良反應(yīng)，且不影響蘇醒時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)。

4 參考文獻(xiàn)

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