胎盤植入保守治療的臨床分析

屠京慧，李 瑩

胎盤植入是產(chǎn)科嚴(yán)重的危重癥，可引起產(chǎn)后大出血、休克、感染，甚至危及產(chǎn)婦生命。國內(nèi)文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為0.23%～0.30%[1]。近年來，由于人工流產(chǎn)次數(shù)增加、剖宮產(chǎn)率增高和生育年齡增大等因素，使胎盤植入發(fā)生率上升了10倍[2-3]。過去，胎盤植入治療方法通常為子宮切除，伴隨著人們生存質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)提高及醫(yī)學(xué)的發(fā)展，臨床醫(yī)生更加注重保留患者生育功能。本研究對本院26例進(jìn)行保守治療的胎盤植入患者進(jìn)行回顧性分析，探討胎盤植入保守治療的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008—2013年本院收治的31例胎盤植入患者，均根據(jù)組織病理學(xué)檢查結(jié)果及臨床檢查結(jié)果確診[4]。年齡為24～36歲。初產(chǎn)婦21例，經(jīng)產(chǎn)婦10例。人工流產(chǎn)史23例，前次剖宮產(chǎn)8例(其中5例有人工流產(chǎn)史)，宮腔手術(shù)史3例，否認(rèn)孕產(chǎn)史及宮腔手術(shù)史2例。分娩方式：剖宮產(chǎn)24例(足月18例，早產(chǎn)6例)，足月陰道分娩6例，中期引產(chǎn)1例。5例合并兇險型前置胎盤，經(jīng)術(shù)前評估并與患者及家屬溝通后決定行全子宮切除術(shù)；余26例均行保守治療。

1.2 方法 本研究主要對26例保守治療患者的治療方法進(jìn)行回顧性分析。保守治療方法包括：手術(shù)保守治療及藥物保守治療。手術(shù)保守治療又分為：切除植入胎盤治療及保留植入胎盤治療。保留植入胎盤的患者均行藥物保守治療，方法為：甲氨蝶呤(MTX)50 mg隔日肌肉注射1次，共3次；1周后口服米非司酮25 mg/次，2次/d，連服3 d后，根據(jù)隨訪情況決定用藥時間。定期監(jiān)測生命體征，特別是體溫、陰道流血量以及是否有組織物排出，每周監(jiān)測血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)、血常規(guī)及肝腎功能，定期B超監(jiān)測殘留胎盤血流及胎盤附著部位子宮肌層厚度。

1.3 保守治療的適應(yīng)證 (1)生命體征平穩(wěn)，凝血功能及肝腎功能正常；無感染表現(xiàn)；(2)產(chǎn)婦迫切希望保留生育功能；(3)非穿透性胎盤及完全植入性胎盤；(4)產(chǎn)后能夠定期隨訪及治療。

2 結(jié)果

26例患者中，19例行剖宮產(chǎn)術(shù)〔7例合并前置胎盤，12例(6例瘢痕子宮，3例初產(chǎn)臀位，2例產(chǎn)程停滯，1例胎兒宮內(nèi)窘迫)胎盤位置正?！?，包括切除植入胎盤11例，保留植入胎盤8例；7例行陰道分娩，均保留植入胎盤。

2.1 產(chǎn)后出血量 19例剖宮產(chǎn)患者中，除2例合并前置胎盤患者術(shù)前診斷胎盤植入外，17例均為剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤植入。7例合并前置胎盤的剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血量為1 200～1 900 ml，平均(1 514.3±177.3)ml；其中3例切除植入胎盤，4例保留植入胎盤。12例胎盤位置正常的剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血量為450～1 400 ml，平均(904.2±326.4)ml，其中5例(41.7%)出血量超過1 000 ml；其中8例切除植入胎盤，4例保留植入胎盤。合并前置胎盤的剖宮產(chǎn)患者產(chǎn)后出血量與胎盤位置正常的剖宮產(chǎn)患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=4.534，P<0.05)。

7例陰道分娩患者均未在分娩前發(fā)現(xiàn)胎盤植入，而是產(chǎn)時胎盤未能自然娩出，徒手剝離胎盤時發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮壁粘連緊密，難以剝離，行彩色多普勒超聲檢查后明確診斷?；颊弋a(chǎn)后出血量為700～1 400 ml，平均為1 142.9 ml。出血量超過1 000 ml者6例，其中4例因產(chǎn)后胎盤未能剝離，出血多，由基層醫(yī)院轉(zhuǎn)入。

2.2 保守治療效果及母嬰結(jié)局 26例胎盤植入行保守治療患者均進(jìn)行產(chǎn)后隨診，保留植入胎盤患者(1例手術(shù)保守治療失敗)均給予藥物治療。足月分娩及早產(chǎn)胎兒無一例發(fā)生新生兒窒息及死亡，無孕產(chǎn)婦死亡。1例手術(shù)保守(保留部分胎盤)治療失敗，二次開腹行全子宮切除術(shù)；1例陰道分娩患者發(fā)生產(chǎn)后感染，給予抗感染治療后好轉(zhuǎn)。胎盤組織排出時間：12例患者產(chǎn)后3個月內(nèi)排出，3例患者產(chǎn)后3個月后排出。

3 討論

3.1 胎盤植入發(fā)生原因及危險因素 胎盤植入是指胎盤絨毛因子宮底蛻膜原發(fā)性發(fā)育不良或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷導(dǎo)致的一種異常胎盤附著[3]。目前認(rèn)為胎盤植入的高危因素有：前次剖宮產(chǎn)、前置胎盤、高齡、多產(chǎn)、多次刮宮、子宮內(nèi)膜炎以及其他子宮手術(shù)[5]。本文31例胎盤植入患者中29例有孕產(chǎn)史及宮腔手術(shù)史，占93.5%。因此，加強(qiáng)對育齡婦女健康知識的普及，減少人工流產(chǎn)及不必要的宮腔手術(shù)，同時產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格掌握首次剖宮產(chǎn)指征，以降低剖宮產(chǎn)率，從而減少胎盤植入的發(fā)生。

3.2 胎盤植入的診斷 胎盤植入產(chǎn)前常無典型的臨床表現(xiàn)，產(chǎn)前診斷較為困難，目前主要依賴于超聲和MRI。超聲診斷有一定的局限性，第一，不能明確胎盤組織入侵子宮肌層的程度；第二，受胎盤附著部位影響較大，如附著部位在子宮后壁或底部，常容易漏診；而MRI用于產(chǎn)前診斷胎盤植入的敏感度僅為38%[4]，因此胎盤植入的產(chǎn)前診斷率不高，大部分是在產(chǎn)時或產(chǎn)后通過臨床及病理檢查明確診斷。病理學(xué)檢查是診斷胎盤植入的金標(biāo)準(zhǔn)，但這只能用于產(chǎn)后診斷。目前胎盤植入的診斷主要依靠產(chǎn)時及產(chǎn)后臨床表現(xiàn)：胎盤娩出不完整、胎盤母體面粗糙；胎兒娩出后超過30 min，胎盤無剝離征象，需行徒手剝離，部分徒手剝離困難或發(fā)現(xiàn)胎盤與子宮肌層粘連緊密無間隙；胎兒娩出后陰道流血增多或胎盤剝離部位出血或剖宮產(chǎn)術(shù)中所見胎盤植入[6]。本院31例胎盤植入患者中，僅7例合并前置胎盤患者在產(chǎn)前診斷，診斷率僅為22.6%。

3.3 胎盤植入的治療 胎盤植入的治療方法包括子宮切除及保守治療。子宮切除手術(shù)技術(shù)成熟，出血少，但對于年輕患者及有生育要求的患者和家屬難以接受，患者更愿意選擇保守治療，因此保守治療越來越被大家所重視。保守治療分為手術(shù)保守治療及藥物保守治療。

3.3.1 正常位置胎盤植入手術(shù)保守治療 手術(shù)保守治療的選擇根據(jù)植入面積大小、深淺及出血情況而定。對于植入表淺、面積相對較小(<5 cm2)，非穿透性胎盤植入，出血不多，可行局部挖除植入組織；當(dāng)胎盤植入較深、面積較大，強(qiáng)行剝除植入胎盤會導(dǎo)致出血增多，可保留部分植入胎盤于宮腔，宮腔填紗壓迫止血。胎盤植入的危險在于可引起患者急性大量出血，故盡量減少患者出血是手術(shù)保守治療的關(guān)鍵。減少術(shù)中出血的措施包括：(1)加強(qiáng)子宮收縮，如給予強(qiáng)效促宮縮藥物如卡前列素氨丁三醇注射液(欣母沛)及卡貝縮宮素注射液(巧特欣)；(2)有效止血，如“8”字縫扎創(chuàng)面，必要時宮腔填塞紗條止血；(3)出血多時，給予輸血、補(bǔ)液治療，同時可行B-Lynch縫合術(shù)、雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)，條件允許也可行介入治療。保留胎盤患者，術(shù)后給予藥物保守治療并定期隨診。本組12例胎盤位置正常的胎盤植入患者手術(shù)保守治療均取得成功。

3.3.2 合并前置胎盤的胎盤植入手術(shù)保守治療 前置胎盤合并胎盤植入是產(chǎn)科少見且嚴(yán)重的妊娠期并發(fā)癥，可導(dǎo)致妊娠晚期、產(chǎn)時、產(chǎn)后大量出血，甚至危及母兒生命[7]。妊娠晚期前置胎盤易出現(xiàn)自發(fā)性出血[8]，而合并胎盤植入時反而不易出血，原因可能為子宮與胎盤結(jié)合緊密不易發(fā)生錯位有關(guān)，因此對于不發(fā)生產(chǎn)前出血的中央型前置胎盤應(yīng)高度警惕合并胎盤植入，產(chǎn)前增加超聲檢查次數(shù)，必要時行MRI檢查，以盡早做出診斷。

前置胎盤患者分娩方式為剖宮產(chǎn)，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)評估患者情況，聯(lián)合多科室(麻醉科、輸血科、介入科)共同制定搶救預(yù)案，決定手術(shù)方式，同時需充分與患者及家屬進(jìn)行溝通，一旦出血量多，危及生命，應(yīng)立刻行全子宮切除術(shù)。應(yīng)選擇手術(shù)經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行操作，在準(zhǔn)備充分(血源充足及子宮動脈栓塞準(zhǔn)備[9])的前提下行剖宮產(chǎn)，手術(shù)盡可能避開胎盤組織，胎兒娩出后可用止血帶扎住子宮下段后再行胎盤剝離，處理方法同正常位置胎盤植入，切忌粗暴操作。但對于植入位置過低至宮頸口，常止血困難，特別是宮頸膨大者，手術(shù)保守治療效果欠佳，主要原因可能由于此處肌層缺失，收縮差，位置低而無法有效地壓迫及縫扎止血。本組有1例此類型患者，術(shù)后12 h再次陰道出血增多，伴休克癥狀，二次開腹取出宮腔填紗，見宮頸口胎盤植入處出血洶涌，患者產(chǎn)后出血量近4 000 ml，伴凝血功能障礙，立刻行全子宮切除術(shù)。以往有文獻(xiàn)報道，胎盤植入患者術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮頸部位膨大者更易保守治療失敗[10]?？梢姡爸锰ケP合并胎盤植入患者發(fā)生產(chǎn)后出血更兇險，子宮切除率高。

3.3.3 陰道分娩時胎盤植入的處理 胎盤植入不是剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，如產(chǎn)前可疑胎盤植入但無產(chǎn)科指征，分娩方式仍以陰道分娩為主[11]。陰道分娩時胎盤植入易與胎盤滯留相混淆，兩者治療原則不同，因此早期正確判斷尤為重要，?？筛淖兓颊呓Y(jié)局。胎盤不能自行娩出，手取胎盤困難首先考慮胎盤植入可能，立刻復(fù)查B超，提示宮腔內(nèi)殘留胎盤組織，且與肌層分界不清，有侵入性影像學(xué)改變時可明確診斷，如診斷模糊，必要時行盆腔MRI檢查。陰道分娩患者保守治療適應(yīng)證：除發(fā)生大量出血或嚴(yán)重感染危及患者生命情況，均可行保守治療。出血不多的患者可留置胎盤于宮腔，切忌強(qiáng)行剝離，產(chǎn)后預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮的同時給予藥物治療；出血洶涌的患者應(yīng)立刻壓迫止血后行子宮動脈栓塞術(shù)以減少出血。病情穩(wěn)定48 h后可在B超監(jiān)測下行產(chǎn)后清宮術(shù)。

3.3.4 藥物保守治療 胎盤保留于宮腔患者均需藥物治療，缺點為全身不良反應(yīng)大、療程長。常用藥物包括：(1)MTX，可抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胎盤組織壞死、脫落、吸收[12]。通常為靜脈或肌肉注射用藥，也可胎盤局部MTX多點注射。(2)米非司酮，可抑制絨毛增殖，使其變性、壞死，同時還可促進(jìn)子宮收縮，有利于殘留胎盤排出[13]。(3)其他：5-氟尿嘧啶、依沙吖啶(利凡諾)、中藥等。本組保守治療患者藥物治療方案為MTX聯(lián)合米非司酮，胎盤排出時間最長為產(chǎn)后4個月。因此，保留植入胎盤于宮腔的適應(yīng)證還需要患者能定期隨診，因胎盤保留于宮腔藥物治療還需預(yù)防感染、促進(jìn)子宮收縮。

總之，加強(qiáng)計劃生育宣傳，減少人工流產(chǎn)及無指征剖宮產(chǎn)手術(shù)，有利于降低胎盤植入的發(fā)生；系統(tǒng)化管理胎盤植入高危人群，提高產(chǎn)前、產(chǎn)時診斷準(zhǔn)確率，制定不同類型的胎盤植入個體化治療方案，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，及時正確的產(chǎn)時處理，嚴(yán)格的產(chǎn)后隨診等一系列措施的建立，有助于保守治療成功，改善妊娠結(jié)局。

1 張曉群.超聲對9例植入性胎盤的診斷及分析[J].中華現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2010，4(1)：12.

2 楊延冬，楊慧霞.胎盤植入保守治療2例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2011，27(6)：479-480.

3 陳惠儀.前置胎盤、胎盤粘連、胎盤植入與人工流產(chǎn)之間的關(guān)系[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2012，10(9)：124-125.

4 Lam G，Kuller J，McMahon M.Use of magnetic resonance imaging and ultrasound in the antenatal diagnosis of placenta accrete[J].J Soc Gynecol Investig，2002，9(1)：37-40.

5 Eshkoli T，Weintraub AY，Sergienko R，et al.Placenta accreta：risk factors，perinatal outcomes，and consequences for subsequent births[J].Am J Obstet Gynecol，2013，208(3)：219.e1-219.e7.

6 付曉敏，漆洪波.胎盤植入研究進(jìn)展[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志，2014，30(1)：27-30.

7 Sumigama S，Itakura A，Ota T，et al.Placenta previa increta/percreta in Japan：a retrospective，study of ultrasound findings bmanagement and clinical course[J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2007，33(5)：606-611.

8 Al-Harbi NA，Al-Abra ES，Alabbad NS.Utero-vaginal packing.Seven years review in the management of post partum hemorrhage due to placenta previa/accreta at a maternity hospital in Central Saudi Arabia[J].Saudi Med J，2009，30(2)：243.

9 楊琳，王星星，李琴芬.子宮動脈栓塞術(shù)介入治療在中期妊娠胎盤前置狀態(tài)引產(chǎn)中的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(8)：2874-2875.

10 劉凌芝，鄭九生.中央性前置胎盤并發(fā)胎盤植入44例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志，2012，28(24)：4138-4140.

11 王慧英，于莎莎.胎盤植入10例治療體會[J].疑難病雜志，2010，9(3)：224.

12 李暉，郭會平，劉新，等.甲氨蝶呤單次大劑量治療穿透性胎盤植入18例療效觀察[J].疑難病雜志，2012，11(6)：471.

13 張國杰，宋英慧，金英子.胎盤植入的治療現(xiàn)狀[J].中國婦幼保健，2012，27(9)：1430-1431.