微創(chuàng)細(xì)針多孔髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療早期股骨頭缺血性壞死

梁紅鎖 黃克 李林 張波 韋程壽

微創(chuàng)細(xì)針多孔髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療早期股骨頭缺血性壞死

梁紅鎖 黃克 李林 張波 韋程壽

目的探討微創(chuàng)細(xì)針多孔髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療早期股骨頭缺血性壞死(ANFH)的臨床療效。方法對(duì)31例(34髖)ARCOⅠ、Ⅱ期的ANFH患者采用微創(chuàng)細(xì)針多孔髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植, 結(jié)合髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分和影像學(xué)檢查評(píng)定臨床療效。結(jié)果經(jīng)過(guò)平均12個(gè)月的隨訪, 本組優(yōu)15例, 良12例, 可3例, 差1例, 優(yōu)良率達(dá)87.10%。結(jié)論微創(chuàng)細(xì)針多孔髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植治療早期股骨頭缺血性壞死創(chuàng)傷小, 近期臨床療效可靠。

股骨頭壞死；髓芯減壓；自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞

股骨頭缺血性壞死(avascular necrosis of femoral head, ANFH)是一種常見(jiàn)的骨科疾病, 在其發(fā)病早期若不予以進(jìn)行積極、有效的治療, 任其病程自然進(jìn)展, 多出現(xiàn)股骨頭塌陷、變扁,導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛、功能障礙等癥狀, 部分患者不得不接受人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。然而ANFH好發(fā)于青壯年, 該類人群髖關(guān)節(jié)活動(dòng)量大, 容易出現(xiàn)人工假體松動(dòng)與不穩(wěn), 故其可能接受一次或多次關(guān)節(jié)翻修術(shù)。探索一種微創(chuàng)、有效的治療手段是目前ANFH研究中的方向之一。2008年2月～2011年9月, 本科采用微創(chuàng)細(xì)針多孔髓芯減壓聯(lián)合自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞(bone marrow mesenchymal stem cells, BMSCs)移植治療早期ANFH, 療效滿意, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者男18例, 女13例, 共31例, 其中3例為雙側(cè)股骨頭壞死, 其余均為單側(cè)發(fā)病, 年齡25～56歲,平均年齡36.2歲。長(zhǎng)期應(yīng)用激素引起ANFH者15例, 長(zhǎng)期大量嗜酒引起ANFH者9例, 髖關(guān)節(jié)外傷引起ANFH者5例,無(wú)明確發(fā)病誘因者2例。根據(jù)ANFH的ARCO分期, I期15髖,Ⅱ期19髖。術(shù)前均經(jīng)X線片、CT或MRI確診。

1.2BMSCs的制備 于髂前上棘處局部麻醉滿意后進(jìn)行骨髓穿刺, 多點(diǎn)抽取骨髓血約150 ml, 肝素抗凝。采用密度梯度離心法, 進(jìn)行BMSCs的分離和擴(kuò)增, 將其調(diào)整成10 ml、濃度為1×108/L的BMSCs懸液備用。本步驟在南寧市生殖醫(yī)療中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行。

1.3手術(shù)方法 采用硬腰聯(lián)合麻醉, 患者取平臥位, 患側(cè)髖部墊高。消毒、鋪巾后, 于患側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子下方作一長(zhǎng)約2 cm的皮膚切口, 逐層分離至股骨近端皮質(zhì)。在C型臂X線輔助下, 以不同方向取3～4枚直徑1.5 mm克氏針于此切口內(nèi)經(jīng)股骨近端外側(cè)骨皮質(zhì)鉆入股骨頭內(nèi)骨壞死區(qū), 在導(dǎo)針上套入直徑3.0 mm空心鉆進(jìn)行鉆孔減壓。適當(dāng)傾斜手術(shù)床使患髖進(jìn)一步抬高, 取BMSCs懸液以注射器經(jīng)導(dǎo)管注入上述股骨頭減壓通道內(nèi), 以明膠海綿和骨蠟封閉股骨近端外側(cè)皮質(zhì)通道口, 避免BMSCs滲出?？p合、關(guān)閉切口, 外以無(wú)菌輔料包扎。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后予以注射用丹參、馬來(lái)酸桂哌齊特等改善微循環(huán)藥物對(duì)癥治療, 1個(gè)月內(nèi)禁止患肢負(fù)重。1個(gè)月后扶拐患肢部分負(fù)重, 根據(jù)隨訪復(fù)查情況確定其完全負(fù)重時(shí)間。術(shù)后1年內(nèi)每3個(gè)月門診復(fù)查1次, 1年后每6個(gè)月復(fù)查1次。復(fù)查了解髖關(guān)節(jié)的Harris評(píng)分和股骨頭壞死區(qū)的影像學(xué)修復(fù)情況, 以末次隨訪作為治療效果的評(píng)定依據(jù)。

2 結(jié)果

根據(jù)髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)定, 90～100分為優(yōu), 80～89分為良, 70～79分為可, ＜70分為差。本組全部患者得到隨訪, 隨訪時(shí)間9～18個(gè)月, 平均隨訪12個(gè)月。其中優(yōu)15例(16髖), 影像學(xué)結(jié)果顯示原股骨頭囊變、壞死區(qū)消失, 有連續(xù)性骨小梁通過(guò)；良12例(14髖), 影像學(xué)結(jié)果顯示股骨頭壞死區(qū)面積減??；可3例(3髖), 影像學(xué)結(jié)果顯示壞死范圍較前增加, 但無(wú)股骨頭塌陷；差1例(1髖), 影像學(xué)結(jié)果顯示股骨頭變扁、塌陷, 骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)生, 最終接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。

3 討論

目前認(rèn)為ANFH主要由長(zhǎng)期應(yīng)用激素、飲酒及創(chuàng)傷等引起, 股骨頭骨髓腔內(nèi)壓力增高導(dǎo)致微循環(huán)障礙, 骨組織血供中斷進(jìn)一步引起骨壞死。股骨頭髓芯減壓術(shù)可以通過(guò)建立骨內(nèi)通道而減輕股骨頭內(nèi)壓力, 改善骨組織內(nèi)微循環(huán)淤滯狀態(tài),促進(jìn)新骨形成和骨壞死修復(fù), 在早期ANFH治療中應(yīng)用廣泛。然而傳統(tǒng)的髓芯減壓術(shù)多采用直徑1.0 mm環(huán)鉆進(jìn)行粗通道減壓, 使股骨頭內(nèi)壞死區(qū)原本減弱的支撐力遭到進(jìn)一步破壞,更易使股骨頭塌陷發(fā)生, 故本術(shù)式多聯(lián)合自體、同種異體骨組織或其他生物材料移植來(lái)治療早期ANFH。然而在進(jìn)行自體骨組織移植時(shí), 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大, 同種異體骨組織移植存在排異反應(yīng)及治療費(fèi)用增加等缺點(diǎn)。微創(chuàng)細(xì)針多孔髓芯減壓通過(guò)對(duì)壞死區(qū)不同方向進(jìn)行減壓, 因?yàn)槠溽樋纵^小, 對(duì)股骨頭的支撐力影響不大, 術(shù)后無(wú)需進(jìn)行骨或其他生物材料移植、填充, 故具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn), 近年來(lái)其在臨床應(yīng)用中取得了良好的療效［1,2］, 在2012版《成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí)》中, 國(guó)內(nèi)專家亦建議股骨頭髓芯減壓采用細(xì)針多處鉆孔［3］。

BMSCs具有多向分化能力, 通過(guò)誘導(dǎo)可分化為成骨細(xì)胞、軟骨細(xì)胞、脂肪細(xì)胞和肌細(xì)胞等。有研究表明, 激素、酒精可誘導(dǎo)BMSCs向成脂細(xì)胞分化, 降低BMSCs的增殖分化能力而使其向成骨分化減少, 最終導(dǎo)致成骨細(xì)胞數(shù)量減少,不能有效參與局部骨壞死的修復(fù), 最終發(fā)生股骨頭壞死［4,5］。目前補(bǔ)充具有成骨分化潛能的BMSCs成為治療ANFH的方法之一。史躍等［6］采用自體BMSCs動(dòng)脈灌注聯(lián)合局部注射治療ANFH, 與單純應(yīng)用動(dòng)脈溶栓介入治療組相比, 治療組32例中29例骨壞死區(qū)減小, 原閉塞血管再通, 臨床疼痛緩解有效率及治愈率均高于對(duì)照組。Gangji等［7］將19例(24髖)早期ANFH隨機(jī)分為髓芯減壓組和BMSCs移植組, 經(jīng)過(guò)長(zhǎng)達(dá)5年(60個(gè)月)的隨訪后發(fā)現(xiàn), 在11髖髓芯減壓組中有8髖發(fā)生股骨頭塌陷, 而B(niǎo)MSCs移植組13髖中只有3髖發(fā)生股骨頭塌陷。在本組病例中, 采用細(xì)針多孔髓芯減壓聯(lián)合BMSCs移植治療31例(34髖)早期ANFH, 16髖原囊變壞死區(qū)消失, 14髖股骨頭壞死面積減小, 3髖雖壞死范圍增加,但未發(fā)生股骨頭塌陷, 1例發(fā)生塌陷, 表明其近期臨床療效良好。然而在應(yīng)用BMSCs治療ANFH中, BMSCs的體外擴(kuò)增與培養(yǎng)需要具備條件良好的實(shí)驗(yàn)室, 且操作方法較復(fù)雜,在基層醫(yī)院較難開(kāi)展是本方法的不足之處。

綜上所述, 微創(chuàng)細(xì)針多孔髓芯減壓聯(lián)合BMSCs移植治療早期股骨頭缺血性壞死, 具有創(chuàng)傷小、手術(shù)并發(fā)癥少、療效顯著等優(yōu)點(diǎn), 可作為一種治療方法在ANFH早期臨床推廣應(yīng)用。

［1］ 王義生, 徐宏輝, 李軍偉, 等.細(xì)針鉆孔減壓術(shù)治療早期股骨頭壞死166例療效觀察.鄭州大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版), 2009, 44(2): 257-258.

［2］ 孔凡國(guó), 李國(guó)文, 韓松輝.經(jīng)皮細(xì)針多孔髓芯減壓聯(lián)合持續(xù)動(dòng)脈內(nèi)藥物灌注治療早期股骨頭缺血性壞死.中醫(yī)正骨, 2011, 23(7): 39-41.

［3］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)顯微修復(fù)學(xué)組, 中國(guó)修復(fù)重建外科專業(yè)委員會(huì)骨缺損及骨壞死學(xué)組.成人股骨頭壞死診療標(biāo)準(zhǔn)專家共識(shí).中國(guó)骨與關(guān)節(jié)外科, 2012, 5(2):185-188.

［4］ 康鵬德, 裴福興, 楊靜, 等.骨髓脂肪細(xì)胞向骨細(xì)胞的轉(zhuǎn)分化.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(1):17-22.

［5］ 孫偉, 王佰亮, 李子榮, 等.酒精性股骨頭壞死股骨干骺端骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞周期性的變化.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2008, 12(3):469-472.

［6］ 史躍, 尹文洲, 陳啟忠, 等.自體骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞動(dòng)脈灌注聯(lián)合局部注射治療股骨頭壞死.中國(guó)組織工程研究與臨床康復(fù), 2011, 15(6):1065-1069.

［7］ Gangji V, De-Maertelaer V, Hauzeur JP.Autologous bone marrow cell implantation in the treatment of non-traumatic osteonecrosis of the femoral head: five-year follow-up of a prospective controlled study.Bone, 2011, 49(5):1005-1009.

Minimally invasive needle core decompression combined with autologous bone marrow mesenchymal stem cell transplantation in the treatment of early stage avascular necrosis of femoral head

LIANG

Hong-suo, HUANG Ke, LI Lin, et al.
Fist Department of Orthopaedics, Third Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning 530031, China

ObjectiveTo investigate the effects of minimally invasive needle core decompression combined with bone marrow mesenchymal stem cell transplantation in the treatment of early stage avascular necrosis of femoral head (ANFH).MethodsMinimally invasive needle core decompression combined with bone marrow mesenchymal stem cell transplantation were applied for 31 ANFH cases (34 hips)with ACRO I and II period.Curative effects were evaluated by Harris hip score and progression in radiographic stages.ResultsThe average period of follow-up were 12 months.There were 15 excellent cases, 12 good cases, 5 fair cases, and 1 bad case.The total good rate was 87.10%.ConclusionMinimally invasive needle core decompression combined with bone marrow mesenchymal stem cell transplantation in the treatment of ANFH has the advantages of minimal damage and good short-term efficacy.

Femoral head necrosis; Core decompression; Autologous bone marrow mesenchymal stem cell

2014-06-30］

530031 廣西醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨一科

黃克