腎虛血瘀相關(guān)證候辨析

鄭在根，鄭洪新

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽 110032)

腎為先天之本，藏精，生髓化血。腎精在機體生命活動中具有很重要的作用?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗吩唬骸芭悠邭q，腎氣盛，齒更發(fā)長……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。丈夫八歲，腎氣實，發(fā)長齒更……七八……腎臟衰，形體皆極。八八，則齒發(fā)去。”描述了腎精盛衰對人體生長發(fā)育的影響。腎精充足則形體氣血旺盛，腎精虧虛則形體氣血衰弱。

血為全身的生理活動提供營養(yǎng)物質(zhì)，是人體生命活動的根本保證?！吨T病源候論·小兒雜病諸候》曰：“血之在身，隨氣而行，常無停積?！泵枋隽苏Ｉ頎顟B(tài)下的血液是運行不息的。血瘀證為瘀血阻滯于臟腑、經(jīng)脈所引起的證候，各種致病因素對血液循環(huán)如有不良作用就會發(fā)生血瘀證。血瘀證與臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血津液失調(diào)具有重要的相關(guān)性。

腎虛一般分為腎陽虛證、腎氣虛證、腎陰虛證及腎精不足證等?！蹲x素問鈔·論治》曰：“恐傷腎，腎主血，心腎有傷，血脈凝澀，故經(jīng)絡(luò)不通，病生不仁?！蹦I虛可以直接造成血瘀，腎虛產(chǎn)生的血瘀又可導(dǎo)致脈絡(luò)瘀阻不暢，阻礙腎氣的生化、腎陽的推動、腎陰的滋潤，加重腎虛。故腎虛血瘀證是因虛致瘀、因瘀致虛導(dǎo)致惡性循環(huán)，故有病情纏綿難愈的特點。腎虛血瘀證最多見于老年病人中，現(xiàn)代實驗研究證明，老年患者其紅細胞變形能力下降，全血及血漿黏度明顯增高，導(dǎo)致血流緩慢、血液瘀滯。從臨床看，許多老年病其血液循環(huán)無不存在濃、黏、凝、聚的瘀血狀態(tài)，說明腎虛血瘀是老年病的病理基礎(chǔ)[1]。腎虛血瘀作為主要證候又可分為10個相關(guān)證候，現(xiàn)辨析如下。

1 腎精不足兼血瘀證

形成原因：先天稟賦不足，后天調(diào)養(yǎng)失宜，年老腎虧，勞傷久病，房事過度。

診斷依據(jù)：精少經(jīng)閉，不育不孕，滑精，陽痿，兩足痿弱，腰脊刺痛，智力減退，精神呆鈍，脫發(fā)齒搖，耳鳴耳聾，舌紫暗或有瘀斑、瘀點、脈沉澀。

辨證要點：本證以腎虛精虧為本、血瘀為標(biāo)，屬虛實夾雜、本虛標(biāo)實之證。腎精不足，可見精少經(jīng)閉、不育不孕、滑精、陽痿、兩足痿弱、精神呆鈍、脫發(fā)齒搖、耳鳴耳聾等癥；精虧血少，脈絡(luò)不榮，或久病成瘀，可見腰脊刺痛、舌紫暗或有瘀斑瘀點、脈沉澀等。

治法方藥：治法以補腎益精、祛瘀化血為主，代表方劑為左歸丸加活血逐瘀藥。

現(xiàn)代運用：用益精活血法治療男性不育癥、癡呆等屬腎精不足兼血瘀證,獲得良好的臨床療效[2，3]。

2 腎氣虛兼血瘀證

形成原因：年老虛弱、稟賦不足、后天食養(yǎng)不足、久病體勞、房勞過度等。

診斷依據(jù)：神疲乏力，氣短懶言，腰膝酸軟而痛，疼痛常為刺痛，耳鳴耳聾，少尿或多尿，小便清長、浮腫、面色白而虛浮、舌淡胖而灰黯，或見瘀斑、瘀點，脈沉無力而澀。

辨證要點：腎氣虛衰,元氣不足，五臟六腑之氣化乏源，必致氣虛無力行血而致血瘀造成上述病狀。本證以腎氣虛為本、血瘀為標(biāo)，屬虛實夾雜、本虛標(biāo)實證。

治法方藥：治法以溫補腎氣、活血化瘀為主，代表方劑為金匱腎氣丸加部分活血化瘀藥物。

現(xiàn)代運用：實驗研究提出補腎活血中藥復(fù)方能降低血液黏度，具有抗血栓、降脂作用[4,5]。臨床資料中，應(yīng)用補腎益氣活血化瘀法治療腦卒中有明顯療效[6,7]。

3 腎陽虛兼血瘀證

形成原因：先天稟賦不足，素為陽虛體質(zhì)，年高腎虧，房勞過度，久病及腎等。

診斷依據(jù)：腰膝酸軟冷痛，或疼痛如針刺刀割或夜間加重，畏寒肢冷，頭目眩暈，精神不振，陽痿滑精，痛經(jīng)，不孕，白帶清稀而多，尿頻，完谷不化，泄瀉，浮腫，面白或黧黑，舌質(zhì)黯，或見瘀斑瘀點，脈多沉遲而澀。

辨證要點：本證以腎陽虛為本、血瘀為標(biāo)，屬虛實夾雜、本虛標(biāo)實證。腎陽不足，虛寒內(nèi)生，不能溫煦、推動氣血，氣血痹阻，形成血瘀所致上證。

治法方藥：治法以溫陽補腎、活血化瘀為主，代表方劑為金匱腎氣丸加部分活血化瘀藥物。

現(xiàn)代運用：溫腎祛瘀法常用于婦科、男科、心腦血管及骨性疾病屬腎陽虛兼血瘀證患者，有良好的臨床效果[8～11]。

4 腎陰虛兼血瘀證

形成原因：先天稟賦不足，久病陰液虧損，或他臟病變而累及腎陰，久病體勞、勞心太過、房事過度等。

診斷依據(jù)：腰膝酸軟而痛，疼痛常為刺痛，頭暈?zāi)垦?，耳鳴耳聾，失眠多夢，男子陽強易舉，遺精早泄痛經(jīng)多見瘀塊、經(jīng)閉或崩漏；肌膚甲錯，皮下紫黯斑點，潮熱盜汗，五心煩熱，咽干，舌紫黯津少，或見瘀斑瘀點、脈多細而澀。

辨證要點：腎陰虛，則血液失于充養(yǎng)，脈道也失于滋養(yǎng)，血液黏稠，血行不利，致血滯脈絡(luò)，而成血瘀故造成上述病狀。本證以腎陰虛為本、血瘀為標(biāo)，屬虛實夾雜、本虛標(biāo)實證。

治法方藥：治法以滋補腎陰、活血化瘀為主，基本方藥為六味地黃丸加部分活血化瘀藥物。

現(xiàn)代運用：研究表明，滋陰活血法對老年性腦病、糖尿病、慢性腎病、骨關(guān)節(jié)型疾病、婦科疾病、男性疾病及斑禿、黃褐斑等皮膚科疾病屬腎陰虛兼血瘀證患者，有較好的臨床療效[12～20]。

5 腎不納氣兼血瘀證

形成原因：年老虛弱，稟賦不足，久咳久喘，房事過度。

診斷依據(jù)：咳喘，呼多吸少，氣不得續(xù)，動則喘息加重，腰膝酸軟，跗腫，少尿或多尿，自汗神疲，聲音低怯，面白或黧黑，舌淡胖而灰黯，或見瘀斑瘀點，脈沉無力而澀。

辨證要點：肺為氣之主，腎為氣之根，肺主呼吸，有賴于腎之?dāng)z納。久病咳喘，肺損及腎，或因衰老傷及腎氣而累及肺氣亦虛，腎虛攝納無權(quán)，氣不歸元；血之運行依賴于氣之推動，肺腎氣虛日久，血行無力而致血瘀造成上述病狀。

治法方藥：治法以補腎納氣、活血化瘀為主，代表方劑為金匱腎氣丸合參合散加活血化瘀藥。

6 腎氣不固兼血瘀證

形成原因：稟賦不足，年老體虛，房事過多，久病腎傷。

診斷依據(jù)：腰膝酸軟，面白神疲，眼眶暗，形寒肢冷，小便頻數(shù)，遺尿或尿后余淋不盡，夜尿頻數(shù)，滑精早泄，月經(jīng)淋漓不盡或甚至崩漏，帶下清稀而多，胎動易滑，舌淡暗，或見瘀斑瘀點，脈沉弱而澀。

辨證要點：腎氣不固是腎氣虧虛而致固攝功能失職的證型。腎氣不足，封藏失職，不振陽氣，虛寒內(nèi)生，氣血推動無力，氣血痹阻，形成血瘀所致上證。

治法方藥：治法以補腎固精、活血祛瘀，或止血為主，代表方劑為金匱腎氣丸加活血化瘀或活瘀止血藥。

7 腎虛水泛兼血瘀證

形成原因：久病腎傷，稟賦不足，年老體虛，房勞過度。

診斷依據(jù)：腰膝酸軟，耳鳴，身體浮腫，腰以下尤甚，按之沒指，小便短少，畏冷肢涼，腹部脹滿，或見心悸，氣短，咳喘痰鳴，面色晦暗，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉遲無力。

辨證要點：腎陽或腎陰虧虛，氣化失權(quán)，水濕泛濫，濕濁進入脈道，血液凝澀而運行不暢，形成血瘀導(dǎo)致上述癥狀。

治法方藥：治法以補腎行水、活血化瘀，代表方劑為濟生圣氣丸或五苓散加桃紅四物湯等活血化瘀藥。

現(xiàn)代運用：實驗研究結(jié)果顯示，心衰以氣虛血瘀、心腎陽虛、陽虛水泛型都存在血液黏度增高的狀態(tài)[21]。

8 腎虛火旺兼血瘀證

形成原因：稟賦不足，年老體虛，飲食偏嗜，久病及腎陰虧損、勞心太過、房事過度等。

診斷依據(jù)：潮熱盜汗，五心煩熱，虛煩少寐，頭暈?zāi)垦＃E紅唇赤，腰膝酸軟而痛，疼痛常為刺痛，口干咽燥，耳鳴，陽興即遺，尿赤便秘，舌紫暗津少，或見瘀斑瘀點，舌苔少，脈來細數(shù)而澀。

辨證要點：腎陰不足，虛火偏亢，陰津耗損，血液失于充養(yǎng)，血液黏稠，血行不利，致血滯脈絡(luò)而成血瘀所致上證。

治法方藥：治法以滋腎降火、活血化瘀為主，基本方藥為六味地黃丸合交泰丸加活血化瘀藥物。

9 腎虛水毒兼血瘀證

形成原因：稟賦不足，年老體虛，多由水腫、淋證、尿血等病遷延經(jīng)久不愈發(fā)展而成。

診斷依據(jù)：神萎倦怠，嗜睡，面色萎黃或晦濁而暗，形寒肢冷，腰膝冷痛或腰脊刺痛，全身浮腫，按之沒指，皮膚瘀斑，口苦乏味，不思飲食，口中尿臭，時時嘔惡，胸悶煩躁，小便短少而黃，或伴血尿、無尿，大便溏瀉，舌體胖嫩，舌質(zhì)紫暗或見瘀斑瘀點，苔薄白而滑或黃厚膩，脈沉細無力而澀。

辨證要點：先天稟賦薄弱又久病而腎傷，腎氣虧虛，膀胱開合不利，水泛肌膚；腎虛水道不利，水濕久留，而痰濁產(chǎn)生；腎虛水濕泛濫，經(jīng)絡(luò)疏通阻滯，氣血運行不利，血液運行緩慢而產(chǎn)生血瘀，最后水濕、痰濁與瘀血互結(jié)而轉(zhuǎn)化為毒，故造成上述危急癥狀。

治法方藥：治法以補腎化氣行水、活血化瘀，代表方劑為濟生腎氣丸合吳茱萸湯加活血化瘀藥物。

10 腎經(jīng)寒濕兼血瘀證

形成原因：先天稟賦不足，年老體虛，風(fēng)寒濕邪襲經(jīng)。

診斷依據(jù)：腰脊刺痛，夜間加重，或腰部冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，漸漸加重，雖靜臥亦不減或反加重，遇陰雨天疼痛加劇，口不渴，小便自利，舌淡暗或見瘀斑瘀點，苔白膩，脈沉遲而澀。

辨證要點：腰為腎之府，腎虛而風(fēng)寒濕易于腰部所侵。《諸病源候論·腰背病諸候》曰：“腎經(jīng)虛，風(fēng)冷乘之”，“勞損于腎，動傷經(jīng)絡(luò)，又為風(fēng)冷所侵，血氣擊搏，故腰痛也”。認為腎經(jīng)寒濕證的基本條件為腎虛。寒濕為收引凝滯之性質(zhì)，寒濕留在經(jīng)絡(luò)，經(jīng)絡(luò)疏通阻滯，氣血運行不利，血液痹阻形成血瘀所致上證。

治法方藥：治法以補腎祛寒濕、活血化瘀為主，代表方劑為右歸丸和甘姜苓術(shù)湯加活血化瘀藥物。

古醫(yī)書文獻上未見“腎虛血瘀”一詞，但現(xiàn)代多有以“腎虛血瘀”論及證治者。腎虛血瘀證為虛實錯雜之證，常見于腎精不足兼血瘀證、腎氣虛兼血瘀證、腎陽虛兼血瘀證、腎陰虛兼血瘀證四證；腎不納氣兼血瘀證、腎氣不固兼血瘀證、腎虛火旺兼血瘀證、腎虛水泛兼血瘀證、腎虛水毒兼血瘀證、腎經(jīng)寒濕兼血瘀證亦有見之。臨證自當(dāng)詳審病因病機，根據(jù)辨證要點正確診斷，方能取得預(yù)期療效。

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